4、护理管理工作制度

暨南大学医学院附属黄埔中医院 广州市黄埔区中医医院 护理管理工作制度 一、护士管理工作制度 1）正确理解护士角色的法定身份。护士是指接受过护理专业 3 年全日制教育，经国家护士执业考试合格并经当地卫生行政部门登 记注册取得护士职业证书的卫生技术人员。 2）教育护士认识自身的权利、责任及义务。 a.护士执业是国家赋予护士的权利。 b.护士依法履行职责，受法律保护。 c.护士应当依照护士条例规定从事护理活动，履行保护生 命、减轻痛苦、增进健康的职责。 d.护士执业应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。 护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧 急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。 e.护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定 的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在 科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。 f.护士有义务参加公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾 害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件时，护士应 当服从县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗卫生机构的安 排，参加医疗救护。 52 3）为护士队伍建立以患者为中心，以持续改善护理质量和团队 精神为核心的护理文化。护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患 者的隐私。 4）医院应当建立护士岗位责任制并进行监督检查。护士因不履 行职责或者违反职业道德受到投诉的，其所在医疗卫生机构应当进 行调查。经查证属实的，医疗卫生机构应当对护士做出处理，并将 调查处理情况告知投诉人。 5）医院要根据护士条例精神，落实医疗机构的责任，将护 理队伍纳入医院核心医疗团队和核心岗位，加强护理队伍建设。 6）医院应当执行国家有关工资、福利待遇等规定，按照国家有 关规定为在本机构从事护理工作的护士足额缴纳社会保险费用，保 障护士获得与其提供的专业技术、服务相当的生活条件。 7）医院要注重护理人才的培养，制度、实施本机构护士在职培 训计划，并保证护士接受培训。要根据临床专科护理发展和专科护 理岗位元的需要，开展对护士的专科护理培训，以使护士及时获得 疾病诊疗、护理及与履行护理职责相关的信息。 8）医院要为所有的护士提高机会以获得与本人业务能力和学术 水平相应的专业技术职务、职称；并支持护士参加专业培训、从事 学术研究和交流、参加行业协会和专业学术团体。 二、临床护士分层级管理制度 根据护理人员不同的能级，设立专科护士、高级责任护士、责 53 任护士、助理护士等不同层级护理岗位。给与不同的工作权限和待 遇（岗位津贴等） ，履行不同的岗位职责和工作任务，满足不同患者、 不同疾病及病情的需要，确保护理质量。在层级管理体系中，护理 人员结构形成梯队，专业分布合理，不同职级的护士组成责任制护 理小组共同护理患者，通过优化组合、优势互补，充分发挥高职级 护士在应急急救、危重病护理、查房会诊、患者安全、质量管理、 健康教育、临床带教方面的经验。满足不同患者、不同疾病及病情 的需要，满足等级护理、基础护理和专科护理需要，确保临床护理 质量。 具体要求是： 1）设立高级责任护士、责任护士、助理护士等岗位，结构形成 梯队，专业分布合理。各班次均有护理组长。重症监护病房、产科、 急诊等科室设立带班组长。有条件的专科设有专科护士。 2）各岗位和职级护士的任职资格按照其年资经验能力择优上岗。 3）同一班内各护士的岗位职级、年资、职称、能力互为补充， 各护士的工作内容经过重组，各层级岗位职责、权限清晰明了。各 岗位职级的职责、任务、权限以全人护理的需要而不是任务分工来 界定，能满足基础护理、专科护理，以及等级护理和因病因人因需 施护的需要。 4）不同层级护士的待遇（岗位津贴）能考虑岗位的能力风险责 任工作量。 54 5）在固定的周期内，以人员相对固定的责任制小组来实施层级 护理和管理。 6）高级责任护士能分管病情更重、护理需求更复杂的患者。高 级责任护士主要承担评估、护嘱、专科护理、健康教育等。 7）通过护理工作核心制度确保临床护士分层级形成良性运行的 长效机制。 8）层级管理与查房 三、临床护士工作制度 1、按照护理程序开展护理工作 护士应当根据卫生部综合医院分级护理指导原则 （2009 年） 的要求，遵守临床护理技术规范和疾病护理常规。护士实施的护理 工作包括： 1）密切观察患者的生命体征和病情变化。 2）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应。 3）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助。 4）提供护理相关的健康指导。 2.建立整体护理责任制 根据整体护理责任制的要求，落实护士管床责任制、小组责任 制和护士床边工作制。具体要求是： 1）原则上每一个注册护士都是责任护士 55 2）所有的责任护士都应分管一定的床位或患者，即每个责任护 士都有“我的患者” 。 3）责任护士应该有独立完成工作的能力。管床责任护士当班期 间，对同一患者所有治疗、护理、记录等尽量由其一人独立或合作 完成。组长可以根据护士的能力协调人力。责任护士既要对自己的 执业行为负责，也要对分管的患者在住院期间与与护理工作有关的 全部事务负责。 4）原则上每个责任护士每班（日班）管理患者数不超过 15 人。 5）实行小组责任制，保证低年资护士在毕业后专科 5 年内，能 接受相对固定的临床导师制培训，即专业护士核心能力的规范化训 练。以班次划分的小组责任制：同一 A 或 P 或 N 班可以设一个或几 个责任组，每组分管若干患者。以患者（危重或特殊手术）划分的 小组责任制：APN 各班的 3-4 个责任护士形成一个专责小组，负责 该患者的全部护理，实行个案制护理，责任组长可以由组长或专科 护士担任，保证重患者、特殊护理患者的护理计划落实。 6）每责任组护士人力的配置要考虑到最优化组合效应，能力互 补，经验互补，关系融洽，配合默契。 7）每班都有各组护士，责任护士除负责自己分管的患者外，还 负责本责任组其它不在班护士的患者。 8）保证本组患者“医嘱”及全部护理需求能得到及时响应。 9）适时、真实、准确、动态的护理记录。 56 10）全面、完整、连续的交班。 3.建立临床护士床边工作制度 逐步实现护士在常态情况下在病房及患者身边的临床护士工作 模式。配套解决护士流动护理工作站（车）的配置。 4.建立临床护士床边记录制度 根据临床护理文书规范的要求，调整护理记录的内容、方 式、场所和时间，保证护理记录的实时和动态，保证护士能够及时 观察、发现患者病情变化，并有效处理和记录。有条件的医院根据 卫生部电子病历的有关规定，建立护士床边计算机工作站，在床边 输入记录。 5.建立高级护理实践工作模式 护士长、专科护士、组长等都可以对一定服务人群或/及在一定 的专科护理领域从事高级护理实践。高级护理实践的形式可以是直 接管床、管患者，也可以通过查房、会诊、专科护理门诊等方式进 行。 6.遵循质控前移的临床三级质控制度 临床三级质控组织是由责任护士、组长和护士长组成的质控网 络，要通过三级查房实现三级质控，保证护理工作安全和质量。 7.建立临床护士岗位培训制度 结合病例学习，培养护士临床思维和解决问题的能力。要在患 者管理和临床护理实践中组织专业学习，持续不断地培养护士的临 床思维，使护士在个案护理中巩固知识、创新技术、获取经验，能 57 够根据护理个案，正确评估患者问题和护理需要，实施有针对性的 护理措施，取得有成效的护理结局。 8.全面履行对住院患者的基础护理责任 要履行护士义务和护理职责。医院要负责安排好患者的基础护 理服务。有限保障对危重患者、大手术后和生活不能自理的患者提 供照顾。 四、临床护理文书管理制度 1）医院护理部根据卫生部病历书写基本规范 （2010 年版） 和卫生部 2010 年关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知要 求，建立医院护理文书书写和管理制度，修改并完善本医院的护理 文书质量标准。 临床护理文书规范 （2009）可以作为专业参考书。 2）护理文书质量管理实施分级管理制度见临床护理文书规 范 （2009）。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文 书书写过程的质量控制。护理文书的质量控制权限下方组长。高级 责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护 理记录。 3）护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、手术护理记录单 （手术清点记录）等各类护理文书的适用范围、使用护士层级（权 限） 、书写内容和方法。 4）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视 自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷 58 窃、抢夺病历资料。 5）护理文书在解决争议过程中负有举证的责任。护理文书或记 录必须按照医疗机构病历管理规定的要求严格管理，健全相关 数据的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃 取病历。保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案数据一并保存。 a.住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的 数据，主观部分的数据在发生争议时，共同封存。 b.门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗 机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。 6）提供法律凭证的护理质量的复印：可复印体温单、护理记录 单、手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、 病区护理交班制等。 7）医嘱执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名” 的规定，各种执行单保管时间为 1 年，按照时间顺序放置，以利于 查询。 8）各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的 要求，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意 并备案后，方可在临床使用。 9）临床护理文书质量的分级管理。 a.临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士、护理组长 或护士长、护理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会 59 及专科护理小组（由专科护士负责）共同组成的三级组织架构。各 层级对护理文书承担不同责任。 .责任护士的职责是掌握患者病情，运用医学护理学知识和技 能，正确采取护理措施，对实际护理过程予以准确及时的记录。 .护士长、护士组长要对患者情况及护士的工作质量进行评估 判断，分析影响护理文书的质量因素是护士能力、支持系统、落实 培训或其它，特别要从临床护理的实际效果或临床护理质量的视角 来分析和评估护理记录。要不断根据护理文书出现的问题，审视护 士对调整本专科核心制度的理解，调整工作流程，对工作指引修改、 补充及完善。 .医院护理专科委员会要透过护理文书，了解护理核心制度落 实情况，批准修改、补充及完善核心制度的实施。宏观调控护理质 量的现状，做出包括对共性的护理文书管理相关制度的种类和内容 的调整。 b.各层级人员应对临床护理文书质量进行定期的分析、总结， 并提出改进的意见和跟进实施效果。 c.各层级人员的职责应在护理实践中得到良好的体现，并反映 在相应的护理文书上。 d.临床护理文书由责任护士实时记录，独立完成，直接反映患 者的病情转归和治疗护理过程。但护士记录的质量取决于护理文书 质量层级管理的组织运作及其水平和效率，取决于各级护士能清楚 掌握护理文书管理相关制度并能有效实施，并能得到上级护士的适 60 时指导，获得充分的培训和带教。 五、护理部工作制度 1.制订工作计划 根据广东省护理事业发展规划 、 护理工作管理规范 （广东 省卫生厅）及所在医院整体发展规范年度工作计划，结合临床医疗 护理发展实际水平和临床护理质量评价指针的本底数据，制订医院 护理工作中长期规划及年度工作计划，内容包括护士配制及增补、 专业发展、人才培养、护理质量建设、监察监测评价与持续改进等， 报请主管院长批准后，具体组织实施。 2.完善规章制度 依据相关法律法规，建立完善医院护理工作制度、护理质量评 价标准、护理技术规范、护理常规及各级护理人员工作职责，定期 评价运行效果，不断完善规章制度，提高科学管理水平，促进护理 质量持续改进。 3.加强护士人力资源管理 建立足量、均衡、能级对应、权益保障、减负增护的临床护士 人力资源管理策略，并根据以人为本、结构合理、动态调整的原则， 按照护理岗位的任务、所需业务技术水准、实际护理工作量等要素 科学配置护士，加强对护士人力资源的科学管理。 4.建立行政查房工作制度 护理管理者要直接服务于科室和临床，缩短管理半径，提高管 61 理效率，组织护士长查房。对护士长护理管理质量进行督导和定期 评价。要用机制和政策引导高年资、高职称、高学历护士进入临床 一线岗位。 5.建立前瞻性护理质量管理制度 建立前瞻性和患者安全为本的护理质量管理制度，把问责制和 非惩罚制度相结合，建立患者安全文化，有效降低不良事件的发生。 要确保护理质量管理重心前移，在临床科室建立临床护理质量三级 质控组织。要建立“质控”就是控制医疗护理工作中高危因素、高 风险因素的概念，把“质控”措施融入护理措施中。 6.建立非惩罚性不良事件报告制度 把问责制和非惩罚制度有机结合，建立患者安全文化。组织护 理质量管理委员会有效开展信息交流，及时通报质量信息，指导护 士避免不良事件发生，将患者的意外伤害降低到最低程度。 7.护理质量指针监测制度 要用失效模式分析（FMEA）和根本原因分析（RCA）等方法，分 析医院和临床科室“临床护理质量指针”的数据，及时发现不良事 件的可能性、频率、严重程度，建立高危监测目标和危急值，及时 采取前瞻性的防范措施，保证安全和质量。定期向主管院长及上级 行政管理部门报告。 8.建立持续的临床护士培训教育制度 要建立从态度到知识、技能的临床教育体系，高度重视护士的 职业素质和对护理专业的认同。要把护士的临床教育训练也分层级 62 管理、岗位职责、核心工作制度的落实结合起来，形成长效的临床 教育机制。督导落实教育委员会的职责，实施三基三严、专业护士 核心能力训练和专科护理训练计划，不断提高护士专业技术水准。 9.加强护理工作的技术管理，开展护理科研工作 10.创造良好的工作氛围 严格执行劳动合同法 、 妇女权益保障法 ，关心护士工作、 职业安全及生活。根据护理工作的特点和护士的需要，积极创造良 好的工作氛围和环境，充分调动广大护士的积极性。 11.配合医院整体行动，协调、指导、指挥全院护理人力资源应 急调配 12.重视医院护理文化建设 坚持护理工作“贴近患者、贴近临床、贴近社会” 。注重护士社 会形象，规范服务语言、服务态度、服务礼仪，以各种形式向社会 宣传护士和护理工作的科学化、规范化、专业化和精细化水平。 六、护理工作会议制度 1.护理部例会制度 由护理部主任主持，参加人员为护理部的全体人员。主要内容： 汇报及总结上周工作任务完成情况，布置本周工作任务；传达医院 会议或工作的要求。护理部主任提出工作的重点和任务要求。 2.护士长例会制度 63 全院护士长例会：由护理部主任主持，参加人员为各临床科室 护士长和部分护理骨干。主要内容：传达上级指示，总结护理工作， 布置工作计划；分析讲评护理质量，护理缺陷分析和疑难护理问题 讨论；介绍护理管理经验，交流护理管理信息。 3.护士大会 1）科护士大会：由科护士长主持，全科护士参加。总结工作， 表扬好人好事，分析存在问题，布置工作重点。 2）全院护士大会：由护理部主任主持，院领导和相关职能科室 领导出席，全院护士参加。主要内容：总结年度工作，部署工作计 划、任务及目标，表彰先进集体和个人等。 4.临床科室护理例会 由临床科室护士长主持，全体护士参加。主要内容：传达护理 部或科部的工作计划和要求；总结护理工作，分析讲评护理质量； 护理安全教育，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论等。 七、护理行政查房制度 1.行政查房人员 护理行政查房在护理行政管理人员之间开展。可由护理部主任、 科护士长组织。 2.行政查房目的 提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。 64 3.行政查房内容 1）对照卫生、护理管理政策的目标、任务和要求，组织落实。 2）根据卫生部及省、市卫生行政部门有关要求，重点考察护士 长、组长、专科护士职责，护士人力配置，持续跟进临床护士分层 级管理、连续性排班和整体护理责任制的实施。考察临床支持中心、 药学、信息等部门对临床的保障支持作用；临床护士工作模式；护 理质量评价指针的落实情况；患者对护理工作满意程度等。 3）考察护理文书记录质量、专科护理项目开展情况。 4）临床科室环境的管理。运用五常法督促护士