258例肾穿刺活检术体会

超声引导下经皮肾穿刺活检术临床体会 曹建南 1 陈祖平 2 玄先法 1 黄海望 1 王玉新 1,3 本文回顾性分析我院近 5 年 258 例超声引导下经皮肾穿刺活检患者的术前 准备、定位方式、穿刺装置与方法及术后并发症情况，以总结经验，提高穿刺 的成功率，减少术后并发症，明确急、慢性肾脏病病理诊断。 摘要目的：通过回顾性分析 258 例超声引导下经皮肾穿刺活检术患者的临床 资料，总结经验，提高穿刺的成功率，减少术后并发症。方法：258 例患者分 别在 B 超和彩超引导下经皮肾穿刺活检术，做好充分的术前准备，根据具体情 况决定穿刺装置、穿刺针型号、穿刺部位和穿刺次数。结果：成功获取肾组织 258 例，光镜及电镜下均未见肾小球 6 例，仅电镜未见肾小球 4 例，余标本光 镜下肾小球 4-47 个，平均 22.7 个，电镜下肾小球 1-5 个，平均 2.4 个。252 例 获得相应的病理诊断。术后腰酸腰痛 243 例，镜下血尿/加重 227 例，一过性肉 眼血尿 19 例，持续性肉眼血尿伴低血压 1 例，肾周血肿 21 例。结论：定位方 式（B 超 vs 彩超） 、穿刺部位（右 vs 左肾下极） 、穿刺装置（半自动 tru-cut vs 穿刺枪）及穿刺次数对取材和并发症的影响没有统计学意义，可根据客观条件 选择。16G 针获取的肾小球数较 18G 多，但血尿加重 /发生率也明显较高。 关键词：超声引导 经皮肾穿刺活检术 1. 资料 1.1. 一般情况：258 例患者，男 149 例，女 109 例，年龄 1476 岁，平均 42.7 岁。 1.2. 临床诊断：单纯血尿 17 例，急性肾衰竭 18 例，肾炎综合征 105 例，肾病 综合征 128 例（其中肾病综合征+肾炎综合征 43 例） 。 1.3. 原发病/基础病：系统性红斑狼疮 47 例，过敏性紫癜 6 例，乙肝/乙肝病毒 携带 26 例，糖尿病 9 例，淀粉样变性 5 例，急性中毒/药物过敏 11 例， 原发性/病因不明 159 例。 2. 方法 2.1. 术前准备：严格掌握肾穿刺活检术的适应征与禁忌证，征得患者及家属同 1 厦门市第二医院肾内科，福建厦门，361000 2 厦门市第二医院医学影像超声诊断科 3 通讯作者， 意，完善血常规、血型、凝血四项、血生化、泌尿系统超声等检查；术前 一周始停用抗凝药物；嘱患者练习深呼吸及憋气，术前 2 天练习在床上排 尿；术前半小时静脉滴注白眉蛇毒血凝酶 1ku。 2.2. 超声定位与引导：B 超引导 69 例，彩超引导 199 例，均为实时引导下穿刺。 2.3. 穿刺装置及穿刺针型号：半自动 tru-cut 带针穿刺枪 156 例，BARD 穿刺枪 102 例，针型 16G 87 例，18G 179 例。 2.4. 穿刺部位：右肾下极 245 例，左肾下极 13 例。 2.5. 穿刺次数：一次 17 例，二次 226 例，三次 15 例。 2.6. 术后即刻探查肾周。 3. 结果 3.1. 肾组织与肾小球获取情况：成功获取肾组织 258 例，光镜及电镜下均未见 肾小球 6 例，仅电镜未见肾小球 4 例，余标本光镜下肾小球 4-47 个，平 均 22.7 个，电镜肾小球 1-5 个，平均 2.4 个。不同定位方式、穿刺装置、 穿刺针型号、穿刺部位和穿刺次数对取材的影响见表 1。 3.2. 穿刺并发症：腰酸腰痛 243 例，镜下血尿/ 加重 227 例，一过性肉眼血尿 19 例，持续性肉眼血尿伴低血压 1 例，肾周血肿 21 例。不同定位方式、穿 刺装置、穿刺针型号、穿刺部位和穿刺次数与并发症的关系见表 1。 3.3. 病理诊断：轻微病变 22 例，微小病变 9 例，系膜增生性肾小球肾炎 13 例， IgA 肾病 55 例，膜性肾病 35 例，局灶性节段性肾小球硬化 13 例，膜增生 性肾小球肾炎 6 例，狼疮性肾炎 47 例（其中 II 型 5 例，III 型 8 例，IV 型 17 例，V 型 9 例，IV+V 型 6 例，IV+VI 型 2 例） ，紫癜性肾炎 6 例，乙肝相 关性肾炎 26 例（其中不典型膜性肾病 18 例，系膜增生性肾炎 6 例，IgA 肾病 2 例） ，糖尿病肾病 4 例（其中 1 例合并膜性肾病，1 例合并 IgA 肾病） ，淀粉样变性肾损害 5 例，急性肾小管坏死 8 例，急性间质性肾炎 3 例。 表 1： 肾小球数量 并发症 光镜下 电镜下 腰酸 腰痛 镜下血尿/ 加重 一过性肉 眼血尿 持续性肉 眼血尿 肾周 血肿 B 超（69） 18.53.5 2.41.1 61 59 5 0 6定位 方法 彩超（199） 19.53.8 2.51.2 192 188 14 1 15 Tru- cut（156） 18.83.2 2.50.9 148 135 12 0 13穿刺 装置 BARD（102 ） 19.63.6 2.41.2 95 92 7 1 8 16G（ 87） 24.63.2* 2.51.1 85* 87* 17* 1 18*穿刺 针 18G（ 179） 15.64.6* 2.60.5 158* 140* 2* 0 3* 右肾下极 （245 ） 18.33.4 2.51.1 233 219 16 1 19穿刺 部位 左肾下极 （13 ） 19.14.5 2.41.4 10 8 3 0 2 一次（17） 12.53.9* * 2.31.1 10* 2* 0 0 0 两次（226） 22.53.1* * 2.41.1 218* 211* 7* 0 1* 穿刺 次数 三次（15） 14.64.7* * 2.11.1 15* 14* 12* 1 20* 合计 22.73.1 2.41.1 243 227 19 1 21 *,* 差异显著性有统计学意义，P0.05 。 4. 讨论 4.1. 超导引导下肾穿刺活检术是明确肾脏疾病病理诊断的重要方法 1。 4.2. 在临床实践中，如何掌握肾穿刺活检适应征，近年来有不同的看法。笔者 基本认同，对于内科各种原发性、继发性及遗传性肾脏病，为明确诊断、 指导治疗和判断预后，在无肾穿刺禁忌证时均可行本检查 2，但是，对于 单纯性/孤立性血尿，是否需要行肾穿刺活检病理检查，目前有不同意见 3。 4.3. 肾穿刺活检的禁忌证，通常认为，对于不能配合、孤立肾、小肾（肾实质 厚度小于 1.5cm）应被列为绝对禁忌；有重度高血压、明显出血倾向应在 纠正后行此检查；其它特殊情况视操作的熟练程度、权衡利弊后进行 3。 4.4. 本文通过对 258 例肾活检回顾性分析，观察到，定位方式（B 超 vs 彩超） 、 穿刺部位（右 vs 左肾下极） 、穿刺装置（半自动 tru-cut vs 穿刺枪）及穿 刺次数对取材和并发症没有明显影响，可根据客观条件选择。16G 针获取 的肾小球数较 18G 多，但血尿加重/ 发生率也明显较高。此与国内多数同 行的经验基本一致 4。在临床实践中，需要权衡在获取足够多的肾小球标 本的同时尽可能降低出血等并发症。 参考文献 1 陈惠萍。肾小球疾病的病理学分类/黎磊石，刘志红。中国肾脏病学。北 京：人民军医出版社，2008，276-294。 2 左力。肾脏活体组织检查/汪丽惠，许广润，张树基，等。现代内科诊