crrt的临床应用

CRRT 的应用 一、CRRT 治疗急性肾功能衰竭（ARF） 1.ARF 伴心功能不全 重症 ARF 伴心功能不全进行间歇血透时，由于小分子物质快速清除， 降低了血浆渗透压，则水分由细胞外进入细胞内或组织内，进一步 影响了由超滤引起 的血容量减少，使血管再充盈受限，进而加重肺 水肿。多数危重患者心血管系统不能承受 HD 造成的负担，而 CRRT 允许缓慢和等张排除液体，甚至在休克和严重 水超负荷状态 下，也有较好的血液动力学耐受性。此外 CRRT 可以在任何时间内 改变水和溶质的清除参数，很快改善患者血液动力学状态。 2.ARF 伴脑水肿 Ronco 等报道，HD 后脑水明显内流，而持续血滤时，脑水保持稳定。 脑水含量增加，是导致失衡综合征的主要原因，如事先存在继发于 缺血、代谢紊乱、外伤或手术导致的脑水肿时，HD 可以导致致命 性颅压增高，而 CRRT 使血浆渗透压下降缓慢，保持血液动力学稳 定性，因此可预防失衡综合征。 3.ARF 伴高分解代谢 高分解代谢患者需要补充足够的热量和蛋白质，需大量补液，HD 难以控制液体的入量，而 CRRT 可以安全和充分地控制液体利于营 养的补充。用 KT/V 表示 HD 充分性，对同样 KT/V 值，CRRT 比 HD 有较好的营养状态。 二、败血症和全身炎症反应综合征（SIRS） 严重细菌感染所致脓毒血症，感染性休克在 ICU 病房发病率 高，死亡率达 40-80%。近来发现，其原因与 TNF、IL-6、IL-8 等细 胞因子有关，它们可影响心肌收缩力，使组织摄氧能力下降，耗氧 障碍，促进了多脏器衰竭的发生。因此清除及拮抗炎症介质被认为 是治疗 SIRS 的重要方法。过去单一的介质抗体治疗，不能有效地终 止炎症反应过程。 Hoffomann 等对 16 例败血症患者和 5 例健康对照行连续性静 -静脉血液滤过（CVVHF）治疗，发现 CVVHF 能较好地清除血中 IL-1、IL-8、C3a、C5a 等成分，显示了较好的治疗作用。然而也 有学者对 HF 效果表示怀疑，TNF、 IL- 1 等物质半衰期短，其内 源性清除至少分别为 10-34ml/kg/h 和 14-45ml/kg/h，而持续性血滤的 清除率仅为 10ml/kg/h，似乎对此类物质清除帮助不大。 另外目前使用的滤过膜，截流量一般为 30KD，而 TNF 分子量为 17KD，且具有活性的 TNF 以三聚体形式存在，而单体多与分子量 为 27-33KD 的可溶性受体结合，因而 HF 一般不能清除 TNF，同时 炎症反应时体内产生的抗炎物质如 IL-1 受体拮抗剂、IL-10 等，分 子量均小于 30KD，易被清除，对治疗不利。 因此，有人认为血滤辅以血液灌流对减轻内毒素血症、清除炎 症介质、提高生存率可能有极大的帮助，并主张败血症患者早期采 取血液净化疗法，对清除有害物质，维持体内环境稳定，预防多脏 器功能衰竭综合征（MODS）的发生有利，可提高存活率。 三、充血性心力衰竭（CHF） CHF 是以组织血液灌注不足及肺淤血和（或）体循环淤血 为主要特征的综合征，血液动力学 的主要改变为心肌收缩力下降、 低血压、组织血液灌注不足等。这些变化激发神经内分泌因素的活 性，使交感神经兴奋、儿茶酚胺浓度升肾素-血管紧张素- 醛固酮系 统（RAS）激活、心钠素（ ANP）分泌增多，以及内皮素、前列腺 素、激肽类等多种神经体液因子的变化，虽在一定程度上可代偿血 液动力学改变给机体带来的不利影响，但更重要的是加重了血液动 力学的紊乱，从而造成恶性循环。 CRRT 缓慢、等张排除液体，有较好的血液动力学耐受性，可 通过血滤清除一些不利的神经体液因子，有可能打断恶性循环，取 得较好的疗效。Canand 等对 52 例充血性心力衰竭，心功能级， 肾功能正常患者，行静-静脉缓慢连续超滤（VVSCUF ）取得了良好 疗效。39 位存活者一个月后心功能 有不同程度的 改善，其中 26 位心功能恢复到级，13 位恢复到级，平均心胸比例从 0.68 0.15 下降到 0.62 0.10，胸片示肺动脉高压，肺淤血明显改善。可 见对常规治疗无效的 CHF 患者，CRRT 不失为一个良好的治疗方法。 四、肝肾综合征（HRS） 慢性肝功能衰竭，肝硬化患者一旦出现 HRS，病情恶化， 病死率高。HRS 的发生与肾素 -血管紧张素系统活性升高，血液动力 学紊乱、内毒素血症、血中毒性代谢产物浓度升高有关。近来认为 早期 HRS 者肾功能衰竭尚属可逆时，透析治疗能取得满意疗效。季 大喜等用 CRRT 联合血浆置换和血液灌流治疗 3 例 HRS 患者获得成 功。但尚应看到，CRRT 短期用于肝衰，病人可改善某些症状，但 不能替代肝脏的合成和代谢功能，病情最终改善需要肝移植或人工 肝替代治疗。 五、药物或毒物中毒 当常规治疗不能缓解毒性作用或伴有严重肝肾损害威胁生命 时，应及时选用血液净化疗法。选用大孔径，高通透率的滤过膜， 一般分子量小于 30KD 的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤 过清除。除了滤过作用，高分子合成膜尚能吸附部分药物，降低其 血药浓度。目前已知阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、万古霉素、 唆苄西林、5-氟胞嘧啶、链霉素、金刚胺、阿糖胞苷、氨甲喋呤等 多种药物在 HF 中清除率高。 六、成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 研究表明，清除炎症介质可以改善 ARDS 预后，有人对 ARDS 患者用标准 HD 和 CRRT 随机治疗，提示血液滤过可以改善 存活率，而血气参数变化比对照组更好。排除大量血管外肺水是血 液滤过有益于 ARDS 的另一个机制。Laggber 等对比观察心源性肺 水肿和 ARDS 患者用单纯超滤和血液滤过对排除肺水的作用，表明 两组患者分流部分下降。CRRT 治疗引起的低体温可以应用于 ARDS 患者，可以减少二氧化碳的产生、减少辅助通气，以避免由 换气装置导致的肺损伤。此外，减少二氧化碳产生，结合置换液中 碳酸氢盐的碱化作用，可耐受碳酸血症。 七、急性坏死性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎的发生机制是胰蛋白酶的活化，消化自身 胰腺组织以及胰蛋白酶进入血管床，作用于各种不同的细胞，释放 出一些血管活性物质，如 5-羟色胺、组织胺、激肽酶，导致胰腺坏 死、炎症反应、血管弥漫损伤、血管张力改变，引起血管、肝、肾 脏功能不全。Purcaru 等认为，在胰腺炎毒素未进入血液循环之前应 采取清除疗法，包括胸腔引流和腹腔灌流，以及血液净化疗法，如 血液滤过或血液透析滤过。 七、肝性脑病 肝昏迷一般认为和血中氨、假性神经递质、血中芳香族氨基 酸比例失调有关。HF 可以清除氨、假性神经递质、游离脂肪酸、酚、 硫醇、芳香族氨基酸，并可以提高支链氨基酸与芳香族氨基酸的比 值，增加脑脊液中 cAMP 的含量，表明改善脑内能量代谢，使肝昏 迷患者清醒。但应看到，HF 不能逆转肝脏病理，仅是提高肝病患者 清除率，有足够的时间让肝组织得以再生。 八、 挤压综合征 横纹肌的缺血、感染、过度的能量消耗，直接机械损伤等都 能造成横纹肌溶解，肌红蛋白血症，临床以挤压综合征最常见。肌 红蛋白在酸性条件下沉淀于肾小管，及其直接的毒性作用是造成急 性肾功能衰竭的主要原因。肌红蛋白分子量是 17KD，容易透过滤 过膜，国外学者从动物实验及挤压综合征患者行 CAVH 治疗，认为 早期 CAVH 治疗可以有效清除肌红蛋白并对缩短肾功能恢复时间及 并发症有益。 CRRT 治疗最常用的血管通路是以静-静脉血管通路辅助泵循环为最 方便的模式，常规的血管通路均采用血管直接穿刺法，以颈内或锁 骨下静脉穿刺留置到上腔静脉的双腔静脉导管最为常用。当然，也 可以留置股静脉或动脉导管。动脉导管留置的合并症甚多，所以很 少应用。导管留置的主要问题是穿刺部位的出血、血栓或感染以致 败血症的发生。需加倍注意。 CRRT 治疗的另一个关键问题是抗凝，保证充分的抗凝而又无出血 倾向是抗凝的主要目的。一般而言，肝素是最常用的抗凝剂，首次 剂量给予 20 单位/公斤,维持剂量 5-15 单位/ 公斤/小时，大部分患者 可获得满意的疗效。低分子肝素以抗a 活性来计算，首剂要给 20 单位/公斤，以后追加 7.5-15 单位/公斤/小时。局部肝素化法,自动脉 端输入肝素，速度为 1000 单位/小时，静脉端输入鱼精蛋白 8 毫克/ 小时左右。治疗中需监测 PT 及 PTT 。亦有报道应用局部枸缘酸抗 凝和前列腺素抗凝者。对于高危患者，可以不应用抗凝剂，而以间 歇冲洗滤器和较大的血流量(200300 毫升/分)进行 CRRT 治疗。 CRRT 的治疗剂量因人、因病而异，CRRT 治疗时病人的体重、是 否和并