7骨折术后早期康复

骨折术后早期康复 现代社会交通工具的高度发达，已使骨折成为一种常见病，也是引起肢体残废的一个重要 原。就我国目前的情况而言，骨折的病人往往重视复位的成功与否，医生往往注意固定是 否稳定，而骨折治疗的第三个原则即功能训练则常常被忽视。当然复位和固定是肢体恢复 功能的前提，但骨折后的康复治疗则是肢体功能得以最大程度恢复的保证。 骨折固定一方面是骨折愈合的必要条件，没有足够的固定，骨折就不可能愈合；但在另一 方面，外固定可以造成肢体各种组织的失用性变化，如肿胀、肌肉萎缩、关节粘连挛缩、 瘢痕粘连、骨折疏松、骨痂形成缓慢、皮肤自主神经调节失衡等，从而导致肢体的残疾或 者功能障碍，这些病变就是所谓的“石膏病” 。可以看到这是一个矛盾的两个方面，解决方 案一方面在于改进固定的方式，缩短外固定的时间，以内固定取代外固定，尽可能减少外 固定的不良影响，这是临床医生所要面临的课题，也是骨折治疗发展的方向和前进的动力； 另一方面则在于设计和实施有计划的、针对性强的、高效率的康复方案，以帮助病人达到 尽快和尽可能地恢复肢体功能的目的，这就是康复医学所要解决的问题。 骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理骨折后的康复治疗 骨折固定一方面是骨折愈合的必要条件，没有足够的固定，骨折就不可能愈合；但在另一 方面，外固定可以造成肢体各种组织的失用性变化，如肿胀、肌肉萎缩、关节粘连挛缩、 瘢痕粘连、骨折疏松、骨痂形成缓慢、皮肤自主神经调节失衡等，从而导致肢体的残疾或 者功能障碍，这些病变就是所谓的“石膏病” 。可以看到这是一个矛盾的两个方面，解决方 案一方面在于改进固定的方式，缩短外固定的时间，以内固定取代外固定，尽可能减少外 固定的不良影响，这是临床医生所要面临的课题，也是骨折治疗发展的方向和前进的动力； 另一方面则在于设计和实施有计划的、针对性强的、高效率的康复方案，以帮助病人达到 尽快和尽可能地恢复肢体功能的目的，这就是康复医学所要解决的问题。 骨折康复治疗的目的 骨折康复治疗的目的是最大限度地发挥创伤后肢体的功能，实现骨折临床治疗提供的功能 恢复的可能性。针对骨折临床治疗所面临的一些问题，骨折康复大体上要达到以下这些目 的： 改善疼痛、水肿、挛缩等症状。 改善和维持局部以及全身的循环、代谢情况，促进受伤后局部血液、淋巴循环的恢复和再。 促进受伤关节、邻近关节，甚至健侧关节活动度的改善和维持。 肌肉功能（肌力、收缩速度、耐久力）的改善。 训练和提高活动的持续时间和耐久力。 预防并发症的发生，如下肢筋脉栓塞、全身体力下降等。 改善心理状态，建立对疾病恢复的信心。 指导活动辅助装置的使用，如各种支具、假肢等。 骨折康复治疗的原则 骨折的康复治疗必须围绕功能恢复这一主题，根据不同的临床处理情况，制定相应的康复 程序。当采用石膏等非手术的外固定措施时，在不影响骨折固定的前提下，应早期进行软 组织的舒缩活动，防止肌肉萎缩、肌腱挛缩和骨质疏松等骨折病的发生；未经固定的关节 应早 期活动，以维持其正常功能；为消除肿胀、控制疼痛、减少肌肉痉挛, 应注意局部处理； 在复位固定稳妥的前提下，尽早进行功能训练，以早日完满地恢复功能。当采用手术治疗 并获得稳妥的固定，不需再用石膏等外固定措施时，一般在术后治疗并获得稳妥的内固定， 不需要再用石膏等外固定措施时，一般在术后数天，手术疼痛有所缓解后，即应开始功能 训练，手术的好处在于提供了早期锻炼的机会，避免骨折病的发生，从而最大限度地促进 肢体功能的尽早恢复。也有一些骨折必须手术，但又不能获得足够稳固的内固定，术后仍 需辅以外固定时，也应视具体情况尽早锻炼。可见，骨折康复治疗总的原则是在确保内外 固定的同时，强调一个“早”字。 运动疗法 运动疗法是利用人体肌肉关节的运动来达到防治疾病, 促进身心功能和发展的治疗方法也 称为体育疗法 ( 疗体 ) 。在骨科领域运动疗法常被用作功能锻炼的同义词，从这个意义 上说，它是骨折康复的基本疗法，其他康复的基本疗法，其他康复措施则起辅助及补充的 作用。运动疗法是一种需要病人本身的积极参与才能进行的治疗方法，因而是一种身心并 重的疗法。在我国，古老的养生素早已将运动疗法发展到了比较完善的程度，有许多渊源 久远、行之有效的体操项目，如五禽戏、八段锦等，近代发展的更具医疗目的且影响甚广 的有练功十八法等，传统武术中的很多项目也有强身健体的作用，如太极拳等，在民间有 广泛的影响。我国现代的运动疗法一方面按照西方医学思路构建了总体的学术框架，另一 方面也吸收了传统养生和武术的精华，形成了我国现代运动疗法的特色。 设定运动处方后，非常重要的一点是要让病人明白处方的内容，了解医生的意图，从而充 分发挥病人的主观积极性，提高锻炼的效果常用物理治疗方案。 顾名思义，物理疗法就是指应用物理因素治疗疾病的方法，其内容包括应用天然或人工的 物理因子，如电、光、声、磁、冷、热和机械等。 常用的理疗方法有以下的这些种类。 温热疗法是最常用的物理治疗方法，能够起到局部镇痛、增加局部血液循环、伸长胶原纤 维、解除痉挛等效果。比较表浅的温热疗法有红外线和温水裕等，热力能够到达深层的则 有超短波、极超短波、超音波等。有可分为干热和湿热两类，湿热可以到达体部深层，干 热比较表浅，热力参透力较弱。 温热疗法的注意点：存在以下疾病的病人不适宜应用温热疗法： 循环障碍；感觉障碍；意识障碍；出血倾向；乳儿、幼儿；心功能不全失代 偿；全身乳肿等，这些病人使用温热疗法时容易产生烫伤、灼伤等情况。 冷疗法 温热水和冷水浸浴是以往物理疗法的代理措施，冷水浸浴的直接作用是减轻疼痛、 降低肌肉痉挛和血管收缩、抑制肢体肿胀。血管收缩后停止寒冷刺激可使表面血管扩张， 从而增加局部血供，冷水浸浴的效果通常比热水浴持续时间长。 常用的冷疗方法有冰袋冷敷法、冰块按摩法、全身或局部浸浴法、喷射法、循环冷却法和 灌注法等。其中，冰敷是最常用的冷疗方法，能够明显地减轻肢体的肿胀，常在肢体创伤 及手术后 72 小时之内应用。冰敷的作用强化胶原纤维；使局部血管收缩，减少再出血； 放松受创肢体的肌肉；局部麻醉、止痛；消炎、降低局部代谢率、改变组织的反应过程， 减轻局部炎症所引起的红、肿、热、痛。冰敷可将肢体肿胀疼痛减至最低程度。 有些病人在创伤后的急性期自行使用一些热性的中成药或膏药去“把伤吊出来，效果常常 会适得其反。一般建议在受伤 72 小时以内采用冷疗， 72 小时以后再使用热性药物。冰 块用纱布包裹后，于局部作同心圆式的轻轻按摩 10-30 分钟，必须注意观察正常皮肤的感 觉程度降低和末梢循环的状态。另外，还可直接在冰水中浸浴 10-30 分钟。当疼痛强烈时， 用二氧化碳喷雾剂作局部喷射，可获得即时止痛效果。 冷疗时必须注意，不同的个体对寒冷的耐受性不同，要防止冻伤。 水浴疗法是指病人在水中运动锻炼，利用水浴的物理特性如温水、冷水、浮力、水压等流 体力学来进行物理治疗，包括全身浸浴两种。 水浴疗法的优点 身体在水中受到浮力影响，减轻其本身重要促进早期活动；温水中浸浴，可有镇痛、 镇静、肌肉松弛的效果，并可增加关节活动度和肌肉的柔软性；流体力学使不同力量的 肌肉 均匀恢复；减少穿着对活动得影响；病人能够明确地看到关节的活动，增加训练的信 心。在水浴疗法中，全身浸入水中为全身浴，患肢浸入水中为部分浴。 另外还有涡流浴，而冷水浴泽属于寒冷疗法。还有一种温水和冷水交替使用的交替浴，温 水采用水温 38-40 ，冷水采用 13-18 ，先用温水 10 分钟，再用冷水 1 分钟，以后 采用温水 4 分钟、冷水 1 分 钟交替治疗，能够明显消肿。在水中还可以进行各种经过设计的运动，如辅助运动、支托 运动和抗阻运动等，在水中进行三角肌肌力训练的方法，也可以进行水中的步行训练、平 衡训练和协调训练。运动性和训练性水中治疗一般需由专业的治疗师指导和保护。 水浴疗法的注意点 温和水压病人的循环和呼吸功能有较大的影响；下肢的负荷会随水位的加深而减轻； 以浮力作抗阻运动时，浮力随水位加深而增大；体表面积越大，或运动速度越快，越 易于感觉流体力学的特性；全身浴时，能量和内分泌代谢与陆地运动时有差异；不同 的运动种类和方式对水温有不同的要求； 35-26 被称为无感觉温度，对生理影响最小； 全身浴需 38-40 ，部分浴应为 40-42 ，游泳需 24 以上。 支具的使用 支具在骨折病人中有多种用途，正确使用可起到良好的作用，错误使用则会加重损伤。例 如，使用腰围、护膝装置等，长期使用后腹肌、腰背肌、股四头肌等出现萎缩，稳定性反 而降低，因此以短时间使用为好。从材料学上来说，支具材料的结构并不是说越坚固越好， 而必须与其用途相适宜。 电疗法 高频电流 频率超过 100000 赫以上的电流被称为高频电流，与低、中频电流相比，高频电流对神经 经济肉组织没有刺激作用，但是有明显的热效应，而且这种热效应的成因与水、泥、蜡的 传导性热效应也有显著的不同，在热的深度、强度、稳定性、均匀性、选择性、可控性等 方面，则要显著优于传倒性热效应。另外，体内有金属内固定物、心脏起博器的患者采用 电疗时必须严格控制适应证。 超声疗法 超声波是一种机械弹性振动波，与光波有相似的物理性质。医疗应用的超声频率一般为 800-1000 千赫，声强多在 3 瓦 / 平方厘米以下，一般对组织不产生损害。超声振动具有 刺激组织细胞的功能、松解组织粘连，以及软化瘢痕，是比较常用的理疗方法。 光疗法是指应用日光或人工光源进行治疗的方法，根据光的波长不同，可分为可见光、红 外、紫外线和激光等多种治疗方法。与电疗相似的是，这些不同波长的光在临时应用上也 各有其不同的适应症和控制参数。以大家熟知的紫外线为例，它可分为 A 、B 、C 三个 波段。 A 段波长为 320-100 微米，能引起荧光反应，适于抗过敏、抗佝偻病； B 段波长为 280- 319 微米，能调节机体代谢，刺激组织再生和上皮的愈合； C 段波长为 180-279 微米， 具有强烈的杀菌作用，常用于消毒。 创伤后肢体肿胀的康复治疗肢体肿胀原因机体遭受创伤之后，全身或局部都会释放出许多 炎症因子，这是机体的保护性反应，但是，这些因子一方面刺激周围神经发布疼痛信号， 另一方面导致血管内外液体交换的平衡失调，造成过多的液体渗入组织间隙，最终导致肢 体肿胀。肿胀若不能及时消除，就会影响肢体的血液循环和营养物质的供给，最终影响创 伤修复和愈合。四肢的严重肿胀如果使组织内的压力接近动脉血压时，就会影响血供，使 肢体缺血，会造成肢体的严重残废。可见肿胀的及时正确处理是非常重要的。 肢体肿胀康复治疗“ RICE ”原则和主动训练是肢体肿胀康复治疗的主要内容。 “ RICE ”是 指预防和治疗肢体肿胀的 4 项原则，即 rest（休息） 、 ice （冰敷） 、 compression （加 压包扎） 、 elevation （抬高患肢） 。 “ RICE ”是由以上四个英文单词的第一个字母组成。 休息创伤后处理的第一件事就是 rest ，也就是休息，限制受创肢体的活动，以减少出血， 减缓肢体肿胀、疼痛，防止损伤加重。这一点对于创伤后骨折的病人不成问题，因为一动 就要痛。值得一提的倒是许多创伤后没有骨折的病人，大部分人以为没有骨折就没有事了， 殊不知，没有骨折，但又有韧带损伤时，同样需要正确的处理，对于下肢负重关节来说尤 其如此。明确有韧带损伤时，应该用石膏固定，严格止动 3 周，等待损伤组织的愈合修复， 否则会经常疼痛，并且经常容易再次扭伤，那就比较难于治疗了，这种情况最多见的就是 踝关节的扭伤。 冰敷 ice 的字面意思是冰，也就是冰敷，其作用已如前述，可以有效地降低肢体肿胀疼 痛的程度。使用时应尽量使冰袋温度维持在 0 ，以免冻伤或起不到冰敷作用。每次冰敷 15-30 分钟，可反复使用，至局部疼痛消失为止。 加压包扎 compression 就是对患肢进行加压包扎，一方面可使损伤组织内部压力增加， 促进小血管闭合，减少出血；另一方面可减少渗出，减轻肢体肿胀。将带弹性的织物（弹 力绷带、护膝、护踝等）裹在损伤部位或用纱布直接加压包扎患肢。包扎有一定的技巧性， 必须采用“面”加压技术，使整个患肢各处均匀受压，且松紧适度，过松达不到效果，过 紧则会影响肢体的血供。另外，切忌形成条索状了。有时伤口出血凝结在敷料上，也会造 成索带样压迫，必须及时更换。加压包扎后要注意观察远端肢体的血供情况，若有麻木感、 痉挛或疼痛加重，说明包扎过紧，应立即予以松解。 抬高患肢 elevation 即抬高患肢，是消肿的一项重要措施。静脉回流受重力的影响，当然 还与机体循环阻力有关。如果肢体位置低于心脏平面，则静脉回流就要克服循环阻力和重 力的双重阻力，不利于肿胀的消除。所以应将患肢置于心脏平面以上，使重力转化为动力 性因素，促进肿胀消除。 主动训练包括受创肢体的肌力训练和适当的关节活动。创伤后制动、抬高患肢等措施会使 四肢尤其是下肢的静脉和淋巴回流不畅，循环淤滞，这些负面因素不利于肿胀的吸收。主 动训练的肌肉收缩和肢体活动能够促进静脉和淋巴回流，从而促进消肿。当然，主动训练 的重要性和好处远不止于此。 消肿的其他措施还包括各种理疗方法。 理疗可以增加血管壁的致密度，降低细胞膜的渗透性，减少进一步渗出，促进肿胀消除。 理疗还可改善血液淋巴循环，增加对坏死组织、细菌、细胞残余物质的吸收，及时移除钾 离子、组织胺、 5- 羟色胺、各种水解酶和缓激肽等物质，起到消除肿胀的作用。 骨折康复治疗的分期与训练 骨折采用手术治疗和非手术治疗的结果很大的不同，原因就在于长期的外固定制动会产生 很多的问题，造成了两者之间在康复治疗中完全不同的病情需要。因此，在论及骨折康复 治疗的分期问题时，就有必要将两者分开来讨论。当然，实际上还存在第三种情况，即手 术治疗而不能达到足够稳定的内固定，手术后仍需要石膏或夹板外固定。非手术治疗的康 复分期及训练先来讨论在非手术外固定情况下治疗骨折时的康复治疗分期及其训练内容。 这种情况下康复治疗的分期与骨折愈合的过程密切相关，根据骨折愈合的不同时期，可将 骨折康复分为三个时期，也即三个阶段。 第一阶段 伤后 1-2 周。 此期骨折已经进行了适当的手法或牵引复位，并已实施了石膏等外固定措施，受伤局部肿 胀正逐渐消退，骨折端血肿逐渐吸收。但是，肿胀和血肿吸收的过程也正是纤维瘢痕和粘 连形成的过程；同时，肢体的消肿也会影响外固定的可靠性，容易导致骨折的再移位，需 要及时更换外固定，必要时还需要进行再次复位。 这一期康复的主要目的，是在不影响骨折复位的前提下，通过康复治疗增加局部血液循环， 促进肿胀消退，预防肌肉萎缩，减少或防止粘连和纤维化的形成。具体方式主要有抬高患 肢、冰敷、骨折远端的向心性按摩和主动活动。主动活动是极其重要的康复治疗措施，一 般可采用被固定区域肌肉的等长收缩活动，即肌肉收缩不会引起肢体的运动，骨折部位的 上、下关节应固定不动。肌肉收缩应有节奏地缓慢进行，可从轻度收缩开始，无痛时逐渐 增加用力程度，直至最大力量收缩，每次收缩持续数秒钟，然后放松，再重复训练，每小 时可训练 5-10 分钟。有些病人在刚开始锻炼时，难以掌握练习动作，可以先在健侧肢体 进行试练，待熟练后在健侧的帮助下对患侧进行试练。主动活动的具体动作，根据骨折部 位而异，上肢骨折可做握拳、伸指和提肩举臂动作，但不能进行前臂的旋转活动，并且徐 同时保持腕和肘关节不动；当手部骨折被固定时，必须加强手掌和手指各关节的屈伸活动； 股骨骨折只进行骨四头肌的舒缩和踝关节的跖屈背伸活动，髋和膝关节保持不动；脊柱屈 曲型骨折，可进行头、双肘和两足五点支撑的过伸活动。中老年人关节挛缩倾向很大，更 应特别加强主动活动。 第二阶段 伤后 2 周至骨折临床愈合约至伤后 2-3 个月。此期局部肿胀已经消退，疼痛 消失，软组织的损伤已逐步趋于修复，骨折端日趋稳定，而外固定仍未拆除。这一期康复 目的首先是巩固第一阶段的成效，其次是减轻肌肉的进一步萎缩，并增加血液循环促进骨 折愈合。训练方式除继续进行患肢肌肉的等长收缩和未固定关节的伸屈活动外，还可在健 肢或治疗师的帮助下，逐步开始骨折局部上、下关节的石膏内活动，以及与骨折移位相反 方向的活动，并可编制体操开始体育疗法。上肢骨折如全身情况许可，原则上不应卧床下 肢骨折必须卧床休息时，应尽量缩短卧床时间。卧床期间应加强护理，并实施床上保健操， 以防止全身性并发症的发生。 另外，也可用红外线或各种透热疗法促进消肿；用断续直流电或中频电流刺激预防肌萎缩 等。 第三阶段 从骨折临床愈合到骨痂改造塑型完毕，一般从伤 2-3 个月到 1 年以上。此期 骨折端已稳定，能耐受一定的应力，外固定已拆除，患肢的肌肉和关节得以进行更大范围 的训练。训练目的是扩大关节各方向的活动范围，恢复肌力，增加肢体肢体运动功能，促 进生活和工作能力的最大程度恢复。训练方式以抗阻活动和加强关节活动范围为主，再加 上肌力恢复训练，其中运动疗法是最重要的方法，辅以适当的理疗，也可装配之具、扶拐、 手杖、轮椅等作为必要的功能替代。 上肢骨折辅以力所能及的轻微工作；下肢骨折训练弃拐步行；屈曲型脊柱骨折可下床直立， 双臂在腰部反抱，做挺胸伸腰活动。训练中所加阻力不宜过大，以免造成损伤，以患者健 肢供给阻力为佳，因易于掌握阻力大小，且简便易行。增大关节活动范围以主动活动为主， 必要时可辅以适当的被动活动或关节动器。 下面谈谈主要的练习内容： 关节活动度练习：恢复伤区关节的活动度通常是病人的首要要求。长骨干骨折经石膏固定 邻近关节后，所导致的关节活动度障碍一般程度较轻，经过主动、助力及被动运动练习， 可以逐步消除。关节内骨折经长期的石膏固定后会后遗较牢固的关节挛缩粘连，可做关节 功能牵引，特别是加热牵引。关节活动度练习前做适当的热辽也可增强练习的效果。疗效 进步不明显时需考虑改进治疗方法。练习至一定程度如出现进步停顿时，应根据实际功能 恢复程度采取相应对策，如对日常生活及工作无明显妨碍时，可结束康复疗程；如仍有明 显影响，则应考虑施行关节松动术；然后术后早期开始关节活动度练习，以防止再次粘连。 有时可在麻醉下使用手法松动关节，但有很大的风险，一般需由有经验的医生施行，以防 造成骨折。 肌力训练：当不伴有周围神经损伤或特别严重的肌肉损伤时，骨折伤时，骨折伤区的肌力 常在 3 级以上，并按渐进抗阻练习原则进行。等张、等速练习的运动幅度应随关节活动度 的恢复而加大。受累的肌肉应按关节运动方向依次进行练习，致达到肌力与健侧相近或相 等时 为止。肌力的恢复为运动功能的恢复准备了必要条件，同时亦恢复关节的稳定性，防止关 节继发退行性变，这对下肢负重关节尤为重要。 平衡及协调功能练习： 多发骨折和复杂骨折长期固定后受累肌肉范围较广，老年人的平衡力和协调能力本来就比 较差，此时应特别强这方面的训练，以降低再次摔跤的可能性。运动员对平衡力和协调能 力的康复要求很高，应给予重视，在练习上应慎重。 手术治疗后的康复分期及训练由于内固定手术的广泛开展，骨折康复治疗分期的时间尺度 已经与传统的观念有了实质的区别，主要体现在能否进行的功能训练。笼统而言，手术能 使功能训练的时间进度提早 1-2 个月，这关键的一两个月时间极大地减少了骨折病的发生。 手术治疗骨折如能达到足够稳固的内固定，术后无需额外的外固定措施时，可以明显地加 快康复的进程。 一般在术后第 1 周内进行第一阶段康复的肌肉等长收缩训练，并辅以其他的消肿措施。 术后第 2 周内进行第二阶段的不负重关节活动，由于没有外固定的限制，这种关节活动 要求在数天内即接近于正常关节的活动范围。 术后第 3 周进入第三阶段康复，开始下肢的部分负重行走和上肢的应力动作训练，为早 日重返社会生活做准备。不累及关节的四肢长干骨骨折基本上都能达到上述要求，能使病 人在术后 1 或 2 个月的时间内重返工作岗位，并且一般不会出现领近关节的明显功能障 碍。 第一阶段康复的时间同样可缩短至 1 周左右，主要进行肌肉的等长收缩练习和采用消肿措 施。术后 2-3 天即可开始连续被活动治疗，可获良好的效果；也有学者主张术后在麻醉尚 未消退即开始 24 小时持续的被动活动治疗，认为能够克服手术创伤所带来的被动活动疼 痛。 第二阶段康复仍需 2-3 个月，至骨折临床愈合为止，此期禁止患肢的负重和应力动作，康 复的主要任务是在术后第 2 周时使关节活动恢复到接近正常，并在以后的时间中维持这一 活动度，同时进行肌肉的等长和等张练习，防止肌肉萎缩。 骨折达到临床愈合后即进入第三阶段，显然，只要前两个阶段做得好，本阶段只需进行短 期的负荷恢复训练即可重返社会生活。 骨折康复治疗应因人而易因骨而易。同一部位同一类型相类似的骨折，经过了相似的治疗， 也可能因患者的年龄、家庭环境、受教育的程度、身体素质、经济能力的不同而需要制定 不同的康复计划；而康复计划的制定就需要对上述的这些康复原则和措施有熟练的掌握。 上肢骨折后的康复 肩部骨折 锁骨骨折 平时站立时宜双手后叉于腰部，保持抬头挺胸体位；睡眠时宜仰卧于硬板床上， 部两肩之间稍加垫高，保持与站立时相似的体位。第 2 周时增加手指握力练习，并做肩部 外展、旋转的被运动或助力运动。第 3 周时增加肘部屈伸与前臂内外旋的抗阻练习，仰卧 位时，做头与双肘支撑的挺胸练习。内固定稳定者应尽早开始做肩带周围肌群的等长收缩 练习。 康复第三阶段骨折愈合、去除固定时即进入康复第三阶段。肩关节是一个非常灵活的关节， 能够进行许多方向的活动，包括屈曲、伸展、内收、外展、内旋、水平屈曲、水平外展等， 以及复合的上举动等。活动度训练时显然要照顾到所有这些方向，与肩部的多方向活动相 匹配的是，肩关节周围的肌肉也可以分成相应的组群。 第三阶段康复的重点在于活动度与肌力的训练。8 字绷带去除后的第 1 周内，仍需以三角 悬吊保护。第 1-2 天，站立位，上身向患侧屈并稍前倾，用健脂托住患肢前臂，放松患肢 肌肉使之自然下垂，做肩部的前后左右摆动，逐渐努力增大运动幅度，称为肩部的钟摆运 动。 第 3-4 天，将上述运动过渡到主动运动，即依靠患肢肩带肌的力量活动，并开始在健肢的 帮助下抬高患肢，做肩关节的活动范围的被动恢复。 第 6-7 天，开始做肩关节各方向和各轴位的主动运动、助力运动和肩带肌的抗重力和抗阻 力练习。其中，爬墙运动是一种简便易行且非常实用的肩关节活动度训练方法，练习时以 身体的正面对墙壁或箱柜而立，相距 15-30 厘米，在健肢的帮助下将患肢抬起，手掌扶牢 墙面，四指交替墙面或柜格面向上爬行，达一定程度后，还可做压肩动作。 在去除固定的最初 2 周内，避免肩带过分用力和过多的前屈运动。至第 3 周以后再进行 扩大肩带和肩关节各个方向活动和肌力的练习。肱骨外科颈嵌插型骨折应适当推迟钟摆运 动和爬墙运动的时间，外展型骨折患者禁忌做静力兴肩外展练习和爬行练习，内收型骨折 患者禁忌做静力性肩内收练习。 肱骨干骨折 发生在肱骨外科颈以下 1 厘米至肱骨髁上 2 厘米之间的骨折，称肱骨干骨折，多见于成 年人。上肢活动时肱骨干所受应力较大，且由于骨折运近端肌肉的牵拉作用，使骨折多有 移位，手法复位后难于维持，且外固定比较困难，因而常需手术治疗。桡神经在肱骨中段 部位紧贴肱骨后方走行，中段骨折时有可能将之嵌夹在骨折端内，手法复位比较危险，切 开复位能在直视下看到桡神经，相对要安全很多，但有时仍然会出现神经的牵拉伤。 肱骨干骨折内固定效果确切，术后常能早期活动。 术后 3 天内疼痛反应比较明显，可以做手和腕部的主动活动，逐渐过渡到上臂肌群在主动 长收缩，同时辅以消肿的 RICE 原则。 3 天以后疼痛反应减轻，即可在健肢的帮助下开始 肩和肘关节的被动运动。在 2-3 天内增加至全幅度活动度，术后一周可以开始上肢肌群的 主动等张练习，有条件的可做等速练习，以及肩和肘关节的主动运动。 3-4 周以后，除肌 力仍稍弱外，整个患肢的功能即可接近于完全恢复。 在肱骨骨折术后的康复训练中，主要涉及到肩和肘两个关节，肩关节的活动度及肌力训练 方法恰如前述。肘关节本身是一个单轴关节，仅能做屈曲和伸展两个动作，相应配置了屈 肌群和伸肌群两组肌肉。但是，肘关节的固定必然会累及到前臂的旋转功能，而且在前臂 的旋转动作中，选后的力量主要来自上臂屈肌群中的肱二头肌。因此，肱骨骨折后的康复 内容必须包括前臂旋转功能的训练。 肘部骨折 肱骨髁上骨折、简单的内上髁与外上髁骨折以及尺骨鹰嘴骨折采用 AO 的加压钢板、拉力 螺钉和张力带钢丝等技术作内固定后，常能重建骨折局部的稳定性，术后无需石膏外固定， 可以早期活动。 在术后 3 天的疼痛期内，可做肘关节远近肌群的等长收缩，肩、腕和手指各关节的全幅度 活动度被动与主动练习，在采用 RICE 原则消肿的同时，也鼓励病人下床活动。术后 3-7 天，即可增加轻柔的小幅度的肘关节被动活动，以健肢帮助及不引起明显疼痛为度，并尽 快过渡到主动活动度（ ROM ）训练，切忌由他人做过渡的扳拗，以防止异位骨化的发生。 术后第 2 周，疼痛与肿胀已基本消退，此期是肘关节活动度训练的最佳与最关键的时期， 应争取在 1 周内恢复至接近满幅度活动度活动的程度，同时还需要进行上臂与前臂各肌群的肌力训 练，包括等张练习、抗阻练习与等速练习。肘关节活动度训练以主动练习为主。术后第 3 周即可进入第三阶段康复，继续巩固与维持肘关节的活动度，进一步加强肌力训练。术后 1 个月左右即可恢复正常的日常生活。 康复第一阶段康复在骨折临床处理完成后即应开始，注意石膏内的上下肌群静力性等长练 习，以及非固定关节的主动活动度训练，可做肩部的钟摆练习，肩带的主动上耸、下压活 动，以及腕和手指的主动屈伸运动及抗阻练习。如有牢固的内固定，术后数天即开始连续 被动活动治疗，可有效地保持关节功能。第 2 周时可增加做肩部主动运动，逐渐达到肩、 腕和手指各关节的全幅活动度活动，进一步加强肌力练习。第二阶段时可每天定时去除外 固定，由健肢或医务人员托住肘部和前臂，小心地进行关节屈伸主动练习，是运动时患肢 不承受重力负荷，练习后继续外固定。动作幅度与次数逐步增加，练习时切忌引起明显疼 痛。肌力训练应增加等张收缩的内容。外固定去除后进入第三阶段康复，应系统地进行肘 屈伸、前臂旋转的关节活动度练习和肌力练习。为矫治前臂及手指伸肌挛缩或粘连，应分 别在握拳及伸指时做腕部充分屈伸的练习。 桡骨头骨折 桡骨头骨折时除影响肘的屈伸功能外，常造成前臂旋转功能的损害，应尽可能及早开始前 臂旋转活动度练习。肘部骨折的康复训练涉及到的主要问题依然是肘关节的屈伸，以及其 上下肌群的肌力训练，包括前臂旋转肌群的训练。 早期活动遵循一般原则，术后疼痛期做肌群等长练习与按 RICE 原则消肿治疗，术后 3-4 天即可开始肘、腕和前臂旋转的被动与主动功能训练及肌群的等张收缩练习。 4-5 周以后 可有良好的功能恢复，重返社会生活。 非手术治疗者需 8 周左右的外固定，消肿后更换或调整外固定时常有骨折再移位的危险。 外固定最采用者为石膏固定，需要包括肘关节和腕关节，并视骨折部位决定前臂旋转位置， 增加复位的稳定性。小夹板固定的好处在于不必使肘腕关节连带受累，但有发生古筋膜室 综合征得危险。由于骨干骨折的愈合较关节附近松质骨的愈合缓慢，故康复治疗进程也要 相应推迟。在骨折临床处理后 5-7 天，开始肩与手部运动，术后第 3 周起做肘屈、伸肌 群的等长收缩练习。骨折愈合后，做系统的肘屈、腕活动练习及肌力练习，着重做恢复前 臂旋转活 动度及肌力的练习。做前臂旋转牵引及配合热疗的旋转牵引，可获较好疗效。 康复 康复治疗遵循三阶段分期原则，重点维护各手术未固定部位的关节活动，防止虎口和 其他指蹼的挛缩。经骨科临床处理后，当天即可开始做肩部大幅度主动运动，以及肘屈伸、 握拳、伸拳、拇指对指等主动练习，逐步增加用力程度。第 2 周起，患者手握拳做屈腕肌 静力性收缩练习，暂不做伸腕肌练习。第 3 周增加屈指、对指、对掌的抗阻练习。骨折愈 合后进行系统的腕屈、伸、侧屈及前臂旋转活动度练习，以及前臂各组肌群练习。 1-2 周 后，增加腕掌支撑练习。手舟骨骨折愈合后做拇指腕掌关节与掌指关节的活动度和肌力练 习。 手外伤后第三阶段康复中使用各种支具常有良好效果。 下肢骨折后的康复 负重和行走是下肢的两个主要功能，下肢骨折后康复方案的制定也必然是围绕这两个重点 来设计和实施的。骨折稳定性的重建和骨折的愈合是必不可少的前提，肌肉力量的恢复则 是功能正常发挥的保证。不少病人在骨折良好愈合、关节活动度良好恢复的情况下，仍然 会出现行走或步态的异常，原因就在于肌力未能有效恢复。因此，肌肉力量训练是下肢骨 折后康复的要点。 康复治疗特点： 保守治疗者的康复要点 前面已经谈过了这种治疗方案的潜在风险，为病人安全度过卧床期并最终起床活动创造条 件。首先，病人最好能够入住康复病房或老年护理院，一般不建议病人在家实施保守治疗， 确有困难，只能在家治疗者，应先对家属成员和陪护人员进行足够的宣教或培训，并且最 好能有医生定期上门随访指导。其次，在整个卧床期间应每天进行 1-2 次卧床保健操，并 认真实施各种护理措施，以预防并发症的发生。这些护理措施包括：定时放松牵引，使患 肢皮肤得以休息；每 3-4 小时定时翻身，预防褥疮，翻身时仍应维持骨折局部的相对位置， 避免局部过多活动；大小便后及时做好局部的卫生工作，女性病人则最好用水局部洗浴， 以防止尿路感染；更换床单被套、擦身或局部洗浴时，应注意不使病人着凉感冒，以免引 起肺炎；每日做健侧下肢与双侧上肢的向心性按摩和被动或主动地关节活动，以维持各关 节的活动度，防止关节僵硬。另外，还必须处理好糖尿病、高血压、心脏病等原有的疾病， 防止病情波动带来不利影响。心理护理与疏导同样是非常重要的，有时候甚至是决定性的 因素。 收缩练习 骨折临床处理后当天，即应开始进行患肢趾、髁的主动运动和股四头肌的静力性 收缩练习。1-2 周以后，在不引起疼痛的前提下，可以开始髋关节周围肌肉的等长练习。 髋关节周围肌肉可以分成前、后、内、外四组，分别负责四个不同方向的活动，这些肌肉 的等长收缩练习开始会比较难于掌握，可先由健肢来试练，试练成熟后，再由健肢帮着患 肢进行练习，到第 5-6 周开始，可以练习在床边坐、小腿下垂或踏在小登上。应该避免直 接坐在上伸腿的动作，那样易使患肢处于外展、外旋的不良姿势体位。 8 周以后，可逐步 增加下肢内收、外展、坐起、躺下等主要练习，股四头肌抗租练习，恢复膝关节屈伸活动 范围的练习，斜板站立练习，患肢不负重的双拐三点步行或温水浴中行动练习等，为逐步 恢复正常生活作准备。 第三阶段康复 骨折愈合时进入第三阶段康复，可在平行杠或步行车中或在双掖仗支持下做部分负重的站 立练习，逐步过渡到充分负重的站立练习。 2 周后，增加双下肢交替负重的主动运动练习 以及缓慢的原地踏步练习，以逐步增加患肢负重练习，可做提起足跟练习、半蹲起立练习， 以增加负重肌肌力。做髋部肌肉尤其是伸髋肌及外展肌的抗阻练习。髋关节屈伸活动度恢 复不满意时，可做髋关节功能牵引。在站立练习的基础上依次作不负重、部分负重及充分 负重的步行练习，并从持双拐步行逐步进展到健侧单拐及患侧持拐步行，再逐步提高下肢 行走功能。股骨颈骨折愈合后，宜较长期持手杖步行。不宜因无症状而过早恢复患肢的充 分负重，以减少后期发生股骨头无菌性怀死的危险，并且患肢在 1-2 年内尚不宜过多与过 长时间的负重，还应定期做 X 线检查。 股骨粗隆间骨折内固定术后第 1 周康复同样是由等长收缩向等张收缩过渡。除非骨折粉碎 严重，无法达到稳固内固定，一般都能在术后 1 周左右下站立，逐渐扶双腋仗行走，患肢 可以负重；同时，继续加强各肌群肌力训练，特别是髋外展肌的力量训练。至第 2-3 周时， 改用单根腋杖，以后再改成双手杖；至第 5-6 周时再改用单根手杖，并长时期使用。 股骨颈骨折 做加压螺纹钉内固定手术者，原则上术后第 1 天做患肢各肌群的等长收缩练 习，第 2-3 天即可起床活动，并且允许患肢负重。 1 周以后主要以等张收缩的方式做髋 带肌群的肌力练习，并开始髋与膝的有助力的屈伸运动，但动作需轻柔，幅度逐步增大， 避免引起明显疼痛，随后逐步改做主动屈伸运动，增大主动运动幅度。手术 2 周后即可开 始第三阶段康复， 3-4 周以后可完全恢复原有的社会生活。保守一点的观点是，对于有轻 度移位的股骨颈骨折，为减少股骨头坏死的可能性，应给予患侧股骨头 8-12 周的不负重 休息。此期 以卧床或坐位休息为主，站立位与行走时则以双侧腋杖支撑体重，患肢不能着地行走，不 负荷身体重量。其他康复措施与锻炼程序则都与前述相同，术后第 1 天做等长练习，第 2 天开始做等张练习的关节主动活动，第 3 天可扶双腋杖下床，患肢不负重。 8-12 周后过 渡到第三阶段康复。 髋部骨折 髋关节活动度和肌力的训练重点在于屈曲、后伸及外展的训练。 全髋关节置换术后的康复有专门的要求，这里只能作一些非常粗略的原则性介绍。手术后 一般要求穿丁字鞋，使足尖朝天，保持患肢处于旋转中立位，两腿间以梯形枕隔开，使下 肢处于外展位。术后第 1 天可做足趾主动活动和患肢肌肉等长收缩练习。第 3 天以后， 疼痛反应明显减轻，可以开始等张收缩的肌力练习，其中股四头和髋外展肌力的训练尤其 重要。必须注意的是，术后早期的髋关节活动应有一定的活动范围限度，一般屈曲不应超 过 45 ，内收不超过中线，外展一般不受限，不做后伸练习，旋转尽量维持中立位；另外， 患肢不能屈曲内收内旋，因为这易致关节脱位，在半年以内都属于禁忌动作； 3 个月以后 方可平坐，位要求髋关节能够屈曲接近 90 ，而坐低登、自行洗脚、穿脱裤子袜子等动作 由于对髋关节活动范围有更高的要求，必须半年以后才可进行。如有摇摆床，则病人第 3 天以后就可以做站立训练，并逐渐步行；如没有摇摆床，则应训练病人学会在维持髋关节 无过渡活动的情况下下床站立，一般在术后 2-3 周时进行。此后的锻炼与髋部骨折后康复 第三阶段大致相同，但关节活动的训练循序渐进，不可操之过急，以免造成人工关节脱位。 股骨干骨折 股骨是人体中最长的管状骨，需承受较大的应力。自股骨粗隆下至股骨髁上之间部位的骨 折称为股骨干骨折。股部的肌肉丰满强大，大腿中段横切面骨骼与肌肉之比约为 1 30 ，由于肌肉附着后的牵拉作用，股骨干骨折后往向前外侧成角，而很少有无移位的股骨干 骨折。保守治疗股骨骨折耗时耗力，会给病人带来较长时期的很大痛苦，且最终结果往往 残留一定程度的伤残，因此目前已基本放弃不用。股骨干骨折有明确的手术指征，内固定 可采用各种动力加亚钢板、交锁髓内钉， 钉等，一般都可取得良好的疗效。即便是无移 位的股骨骨折，手术内固定的最终效果也要明显优于髋人字石膏固定。 骨干骨折内固定手术后，当天或第 2 天即可开始肌肉等长练习，以及踝及足部运动练习， 并尽早理疗，以帮助消肿、减少肌肉的纤维化和粘连，为以后的良好功能恢复创造条件， 理疗时间不要迟于术后第 2 天。术后第 3 天以后，疼痛反应消退，可开始在床上活动膝、 髋关节，做髌骨上下、左右被动活动，可在膝关节下方加用枕垫，在增加膝屈曲度的姿势 体位下做主要伸膝练习, 同时要定时取出枕垫 , 以防止垫枕时间过长髋关节屈曲挛缩 . 锻 炼时有时可做 90 -90 位置动作（髋、膝关节都屈曲 90 ） 。肌肉练习以等张收缩为主， 辅以等长收缩；其中，股四头肌的等长和等张收缩是极为重要的。根据病人全身情况、伴 随损伤和依从性，术后 5-6 天时可开始扶双腋杖或行走支架行走，合作性较好的病人都可 部分负重（ 10-15 千克） ，并于 2-3 周内逐渐增加负重量，在 2 个月左右进展至单手杖 完全负重行走。 由于股骨附近血管丰富，股骨骨折时出血量可多达 1000 毫升，有时在骨折附近组织处形 成血肿，手术中应清楚这些血肿。否则，血肿之后会形成纤维组织造成粘连，使膝关节功 能受损，特别是股骨中、下段骨折后引起股中间肌粘连时对膝关节功能的影响尤为严重。 股折越靠近膝关节，对膝关节功能的影响也就越严重，必须注意预防。故术后应尽早做物 理疗，促进血肿吸收，减少粘连形成。伸屈膝关节机群的肌力练习与髌骨的被动活动也应 尽早进行。 膝关节周围骨折 膝关节是人体中体积量大、结构最复杂的关节，它在人类的直立行走活动中有至关重要的 作用。膝关节周围骨折包括股骨髁上及髁间骨折、髌骨骨折、胫骨平台骨折以及胫骨近端 骨折。除股骨髁上骨折和胫骨近端骨折外，其余类型的骨折都累及到膝关节的关节面，属 于关节内骨折，有明确的手术指征。除了少数无移位的骨折外，膝关节周围骨折一般都有 移位需要手术治疗，使移位的骨折得到解剖复位，并遵循 AO 原则进行稳固的内固定；胫 骨平台骨折常伴有平台的塌陷，造成骨质的缺损，手术时常需植骨。髌骨骨折按照张力带 原理实施内固定后，常可早期负重活动，但粉碎严重，无法有效固定者则另当别论。股骨 和胫骨在靠近膝关节的部分膨大成分干骺端，其骨质以骨松质为主，骨折后任何内固定都 无法即刻恢复其生物力学性能，手术的目标是恢复其早期不负重活动的能力，以保全膝关 节的活动功能，负重活动则需骨折愈合后方可进行。手术后当天即应开始足趾、踝关节和 髋关节的主动活动，以及股四头肌的等长收缩练习。术后第 3 天开始，疼痛反应减轻，可 开始关节活动度训练。膝关节是最早应用连续被动活动原则训练活动度的关节，持续被动 活动可取得良好的效果，因此，一待疼痛减轻，即应尽早开始连续被动活动锻炼。也有作 者主张在术后即刻，麻醉仍未苏醒时，即开始连续被动活动锻炼，可借以消除疼痛反应， 效果也很好。第二阶段康复中， 主要内容仍是不负重前提下的活动度训练和肌力练习。第三阶段进行负重情况下的活动度 训练与肌力练习，并增加步行和平衡能力训练。 粉碎不严重的髌骨骨折一般都能做到张力带内固定，这样可以允许病人在术后第 1 周时即 下地负重行走，直接进入第三阶段康复，术后 4 周左右可恢复社会生活。对严重粉碎的髌 骨骨折难以做到张力带内固定者，在术后 4-6 周骨折可以愈合，待骨折愈合后进入第三阶 段。 股骨髁上与髁间骨折在术后 8 周左右可以开始部分负重练习；此后逐渐增加负重程度，进 入第三阶段，争取在术后 12 周左右重返社会生活。虽然同样是干骺端骨松质，但股骨髁 位于上方是施力，而胫骨平台则位于下方是受力者，因此胫骨平台与近端骨折后，负重时 间要更晚些，在 12 周左右才可以开始部分负重，过早负重可能会造成胫骨平台的再次塌 陷。胫骨平台骨折术后第三阶段的其他康复措施都是相类似的，只是时间上要稍晚些而已。 胫腓骨骨干骨折与股骨干骨折一样，除了无移位的骨折外，胫腓骨骨干骨折一般都有内固 定手术的指征，但就最终效果而言，无移位骨折的手术治疗也要优于石膏固定。由于胫骨 是小腿部主要的支持结构，腓骨所受应力很少，因此，手术通常只需作胫骨的复位与内固 定，腓骨一般不需处理，这与前臂的尺桡骨骨折后需同时手术内固定是明显不同的。胫骨 骨干是坚硬的皮质骨，骨折后应用 DCP 、 LC-DCP 、交锁髓内钉以及最新的生物型钢板 等都允许术后的早期负重活动。必须注意的是，胫骨中下 1/3 处，是其血液供应的薄弱环 节，骨折后容易发生骨不连接，特别要爱护骨膜，注意保存此处软组织的血供。书后当天 开始练习足、髁和髋的主动活动度，做股四头肌与胫前肌、腓肠肌的等长练习。术后第 3 天开始进入第二阶段； 1 周后开始负重行走，进入第三阶段。股骨干、膝关节附近与胫腓 骨骨干骨折后的康复训练有相似之处，重点在于膝关节活动度与伸屈膝肌力的训练。活动 度练习中，连续被动活动是极为有用的方法。 足踝部骨折 对于康复治疗而言，只存在三种情况，一是不手术，只用石膏固定；二是手术后用石膏固 定；三是手术后不用石膏固定。 采用保守治疗石膏固定者，遵循三阶段康复治疗原则。骨 折经临床处理后即开始按 RICE 原则消肿。石膏内的小腿肌肉等长收缩，抓握足趾，及做 膝、髋关节的全副活动度主动活动。第一阶段时由于要消肿，病人常需卧床抬高患肢，对 于体弱者要增加床上保健操的内容。第二阶段时要鼓励病人在支具的保护下下床活动，患 肢不负重，并加强肌力训练，防止肌肉过渡萎缩。第三阶段时骨折愈合、石膏拆除，主要 进行踝关节活动的恢复训练，可采用热敷等各种理疗方法与运动疗法。 手术后用石膏固定者表明内固定仅能用于维持骨折块复位后的位置，但并不稳定，其康复 方案与上述保守治疗者相同。 手术后不用石膏固定者表明内固定足够稳定，可以允许早期不负重活动。手术后当天即可 开始肌肉的等长收缩，疼痛减轻后即可开始踝关节的被动与主动活动度训练，肌肉的等张 收缩，以及足趾、膝、髋关节的主动活动。术后 1 周左右可在之具保护下不地负重行走， 术后 4 周左右逐渐开始部分负重锻炼，术后 8 周左右开始完全负重行走。由于踝关节得 到早期活动，一般不会出现明显的关节僵硬，因此第三阶段康复将大大简化。 足踝部骨折必然会影响整个足部各关节与踝关节的功能，踝关节是一个复杂的关节，它向 足背方向的活动称为背伸，向足底方向的活动则称为趾屈。此外，它与中足的其他关节联 动，还可产生内旋、外旋、内翻、外翻等活动。康复的重点在于踝关节屈伸及其肌力的训 练， 以最大限度地恢复其负重行走的功能。 脊柱骨折后的康复 保守治疗脊柱稳定性不受影响，且脊髓没有受损者，或者因其他原因不能做手术者，需要 采用保守治疗。例如，胸腰段锥体前缘的单纯压缩性骨折是最多见的脊柱骨折，压缩不超 过锥体前缘原有高度的 1/3 者为稳定骨折，可以保守治疗。 胸腰段稳定的椎体单纯压缩骨折临床处理大致有三种方案： 第 1 种是卧硬板床休息，1 周后疼痛减轻时开始背肌练习；第 2 种是仰卧硬板床，逐步 垫高骨折处做逐步复位，然后进行背肌训练；第 3 种是足部悬挂法或双桌法一次性复位后 做石膏背心固定 3-4