lc与oc对肝功能影响

修改稿稿号: 307159 腹腔镜与剖腹胆囊切除术对肝功能的影响 陈剑，李治杰，张丽，司云飞，周智勇 （淮南新华医疗集团北方医院普外科，安徽，淮南，232000） 摘要 目的：了解腹腔镜与剖腹胆囊切除对肝功能的影响；方法：选择慢 性胆囊炎胆囊结石 200 例，A 组 100 例采用腹腔镜胆囊切除， B 组常规剖腹胆 囊切除，术前术后 1、4、7 天抽血测 TBIL ALT AST GGT ALP 含量；结果：B 组术后第 1 天 TBIL ALT AST 明显升高，A 组变化不大，两组差异显著 （P 0.01 ） ，术后第四天 B 组 ALT AST 有所下降，仍高出正常值范围，GGT ALP 两组变化不大；结论：腹腔镜胆囊切除比剖腹胆囊切除对肝功能变化较轻。 关键词 腹腔镜；剖腹；胆囊切除；肝功能 Laparoscopic cholecystectomy and open cholecystectomy Influence of liver function Chen Jian , Zhou Zhiyong , Zhang Li , Li Zhijie , Si Yunfei (Xinhua Medical Group Northern Cape Surhical Hospital,Huainan 232000,China) Abstract Objective: To understand Influence of liver function after laparoscopic cholecystectomy and open cholecystectomy; Methods: Choice 200 cases of chronic cholecystitis and gallstones, A group of 100 cases of the use of laparoscopic cholecystectomy, B group of conventional open cholecystectomy, blood test TBIL ALT AST GGT ALP content in preoperative and postoperative 1,4,7-day; results: TBIL ALT AST of B group elevates obviously After the surgery, the first day, A group of little change, a significant difference between the two groups (P 0.01), TBIL ALT AST of B group decline After the surgery, the fourth day , still above the normal range, GGT ALP little change in the two groups; Conclusion: The laparoscopic cholecystectomy than open cholecystectomy minor changes to the liver function. Key words laparoscopic ; laparotomy ; cholecystectomy; liver function 腹腔镜胆囊切除术以其创伤小、恢复快、并发症少等优点已逐步替代剖腹 胆囊切除术,成为临床治疗胆囊疾病的“金标准”。我们对腹腔镜胆囊切除术 （laparoscopic cholecystectomy,LC）与剖腹胆囊切除术(open cholecystectomy,OC)对患者肝功能的影响进行了一定程度的研究分析，现报道 如下。 资料与方法 . 临床资料 我科2003年1月2008年12 月收治慢性胆囊炎伴胆囊结石或胆囊息肉患者 2458例，这些不包括急性胆囊炎，其中剖腹手术有156例，腹腔镜行胆囊切除有 2302例。我们随时选择200 例，男74例，女126例，年龄2781岁，平均54 岁。患 者既往均无黄疸、肝炎、胰腺炎、严重感染及免疫系统疾病史，术前检查心、 肺、肝、肾功能均在正常范围，乙肝表面抗原阴性，B超检查提示胆囊息肉、胆 囊单发或多发结石。随机分成A、B两组，A 组采用腹腔镜胆囊切除100例，B 组采 用剖腹胆囊切除100例。 1.2 麻醉与手术方法 两组患者均采用同一麻醉药物处方，气管插管，静脉复合全身麻醉。A 组 用四孔法，手术体位采用固定左倾20，头高足低30 位，CO 2气腹压设置为12- 13mm Hg，术中切除胆囊后，常规胆囊动脉与胆囊管钛夹钳夹，胆囊床电凝处 理，平均术时26min。B组常规切除胆囊后，胆囊动脉与胆囊管丝线结扎，胆囊 床电凝处理，平均术时55min。 1.3 观察指标 术前及术后第1、4、7天分别抽血检测以下指标：血清总血清总胆红素 （TBIL） 、丙氨酸氨基转移酶（ALT ） 、天冬氨酸氨基转移酶（AST） 、-谷氨酸 转肽酶（-GT） 、碱性磷酸酶（ALP） 。两组均得到病人同意。 1.4 统计学处理 所有数据均采用 s表示，用 spss100统计软件包处理，组间比较用t检验，x 两组平均值统计如下： 表1 A、B两组对患者肝功能影响（ s）x 术前 术后1D 4D 7D A B A B A B A B TBIL(umol/L) 12.51.9 13.01.6 14.63.3 29.69.9 11.52.5 20.63.1 10.12.2 12.72.6 AST(IU/L) 24.42.8 22.62.3 58.3 10.1 112.3 30.2 25.1 4.8 64.312.5 20.3 3.1 23.43.9 ALT(IU/L) 20.2 2.6 23.42.1 69.5 5.7 98.6 14.2 24.8 3.5 71.1 6.6 19.4 2.8 21.9 3.0 -GT(IU/L) 64.4 5.5 63.0 4.9 65.2 6.7 72.3 8.2 62.3 4.8 65.4 4.2 60.3 3.9 61.1 3.1 ALP(IU/L) 14.0 1.8 12.9 2.2 15.7 2.4 13.3 2.7 14.1 2.0 11.8 1.7 10.9 1.9 11.3 2.3 2 结 果 B组患者术后第1天血清TBIL ALT AST 明显升高，A组升高不明显。两组差 异显著性（P0.01） ，术后第四天B组患者血清TBIL正常，ALT AST有所下降， 仍高出正常值，两组仍有差异（P0.01） ，两组术后GGT ALT均在正常范围， 术后第七天两组肝功能各项指标均正常。 3 讨 论 3.气腹对肝功能的影响 1993年Ishizaki 等 1 道，增加的气腹压可致门脉压力增加，肝脏血流灌注 减少，术后肝酶暂时的升高。王进胜等 2 的实验研究表明，气腹压力越高， 持续时间越长，引起肝缺血越重,肝细胞凋亡指数越高；术中 2气腹压维 持在15mmHg时对肝功能无明显影响， 对于气腹的影响，近期也有学者得出了 与之相反的结论，认为LC中气腹在1.60 kPa范围内会增加健康成年人肝脏的血 供。 3.体位对肝功能的影响 气腹及头高位可明显减少肝脏的灌注，并提出腹腔镜手术应尽量避免患者 取头过高位。在操作中取头高足低45位，肝脏因重力作用向下更为明显，对肝 血供及胆道挤压更为明显， 采用头高足低15体位，血流动力学变化不大，减 少了以上不利因素的影响，但因其显露较差，手术时间较长，同样对肝脏打击 较大。我们在临床工作中采用固定左倾20位，头高足低30 位，CO 2气腹压设 置为12-13mm Hg，既能减少对肝血流及胆道压力的影响，又能有良好的手术 显露，故对肝功能影响相对较小。在剖腹胆囊切除中腹壁切口小, 为了良好的 显露 ，对切口 、肠管、肝脏过度的牵拉、挤压，使肝细胞破坏，酶学释放引起 术后酶学升高更明显；由于重力作用肝脏向下挤压胆道，使肝内外胆管扭曲， 胆道内压力增高，产生一过性的肝酶水平升高。 3.电损伤对肝功能的影响 电凝电切时产生的最高温度可达420 3 ，对肝组织的直接热损伤十分明 显，肝功能损害恢复所需的时间取决于电刀用量及热损伤的严重程度。从病理 学的角度阐述了这一观点，在光镜下可见电刀使肝组织形成自内向外为电刀接 触面损伤层，可见肝细胞凝固性坏死，肝小叶结构紊乱，电刀用量较大时肝组 织损伤深度可达cm，电凝电切所致热损伤是术后、指标升高的 主要原因，而血清、水平升高是反应肝细胞损害程度准确且可靠 的指标。 3.麻醉对肝功能的影响 麻醉可导致短暂的肝功能改变。刘俊杰等 4 认为，手术对肝功能影响的 关键是麻醉用药、麻醉技术和时间的长短，全麻下手术不能有效地阻断手术区 域的伤害刺激向中枢传导，使血浆儿茶酚胺和血管紧张素呈增高趋势，内脏血 管收缩，血管阻力增高，使肝血流下降。吸入麻醉药几乎都可使肝血流量呈不 同程度的降低。 本研究表明，LC组和OC 组患者在手术后第1天TBIL、ALT、AST明显升高 且OC组更为显著，与术前比较均有显著差异性（ P0.01） ，术后第4天逐渐下 降，两组间无显著差异性，但与术前比较仍有显著差异性(0.01)；术后第七天 恢复正常，-GT 和ALP无明显变化，这与国内文献报道类似 5 。据此，我们得 出的结论是：OC和LC对患者肝功能均有不同程度的损伤，OC比LC对肝功能 的影响更大，恢复更慢，但均为一过性的，不影响肝功能的恢复，均在一周内 恢复正常。进而推测，有肝硬化病史及老年人等肝储备功能的下降的患者更适 宜选择OC 手术方式，但需进一步进行相关的研究、探讨。 两组手术方式对肝功能不同影响的原因，我们认为两组手术对肝功能影响 的差别主要在于：手术时间、气腹压及体位、手术创伤等。 手术时间：手术时间的长短影响着麻醉药物、手术打击对肝功能损伤程度 的轻重。从这里我们可以看出，LC手术时间几乎为OC 手术时间的一半，因而 对肝肝功能损富的时间也大大缩短。同时我们对同组病人的观察中也发现，手 术时间越短，肝功能损伤越轻，恢复时间也越短。 气腹压及体位：LC手术中气腹压一般认为是造成肝功能损害的原因之一， 术中采用固定左倾20位，头高足低30 位，CO 2气腹压维持在15mmHg以 下时对肝功能无明显影响。 手术创伤：OC较LC创伤明显增大，术中对肝脏及周围器官如肠道的挤压 造成相应器官缺血及再灌注损伤加重，因而对肝功能的损害也相应增大。LC与 OC相比，创伤小、疼痛轻，几乎消除了术后肝脏分解代谢反应。 综上所述，腹腔镜胆囊切除术与剖腹胆囊切除术相比，对肝功能的影响较 小，是胆囊良性疾患首选方案。 参考文献： 1IshizakiY，BandaiY，ShimomuraK，et al Safe intra abdominal pressure of carbondioxide pneum operitone umduring laparoscopic surgeryJ Surg