麻醉前评估与准备课件

从出生到离去每个人的生命与 麻醉息息相关 Apgar评分 手术麻醉 分娩镇痛 安乐死 无处不在的麻醉医生 阻碍外科发展的几大原因 Pain Infection Hemorrhage 麻醉应外科运而生 ，是外科学发展的 重要保障之 ！ 麻醉学科是医学 二级学科 和医院 一级临床学科 ， 是一 门基础医学与临床医学密切结合的学科，也是临床 医学中的重要组成部分，与许多科室有着业务往来 ，对外科技术的发展起决定作用。 卫生部于 1989年 5月 3日 下发文件【卫医字（ 89）第 12号 】 麻醉科的定位 医院麻醉 科 （一级临床科 室）麻醉科门诊 术前准备 病人会诊 呼吸治疗等 临床麻醉 手术室内 手术室外 重症监测治疗 （心肺脑复苏） 麻醉处理 近期恢复 （ Recovery Roon RR） ICU(加强 治疗病房 ) Intensive Care Unite 疼痛诊疗 门诊 病房 麻醉发展史 麻醉前评估 麻醉手术风险判断 麻醉前用药 麻醉方案的设定及准备 麻醉的发展史 9 解除术中痛苦是人类的迫切追求 “麻醉 ”发展史渊源流长 古代 ： “ 西方 ” 落后于 “ 东方 ” 1562年 法国（ Pare） 绑扎四肢方法 止痛 1661年 Severing 冷冻方法止痛 后汉书 华佗传 公元 200年 华佗（ “麻沸散 ”） 近代麻醉学的发展 源于 18世纪 “工业革命 ”化学药物应运而 生 1540年 Valerings 乙醚 1772年 Pristley N2O（笑气 ） 1782年 Black CO2 12 1846年 10月 16日 美国医生莫顿第一次乙醚麻醉公开演示 近 代 麻 醉 学 的 发 展 经 历 三 个 阶 段 、 麻醉麻醉 （ Anesthesia） 时间 ： 1846年 20世纪 40年代初 特征 ： 以 “无痛 ”为目的 以药物或方法的开发、创新和 临 床应用为内涵，又称 “麻醉术 ” 意 义 奠定近代麻醉方法学基础 局部麻醉（浸润与表面麻醉） 区域麻醉（神经干、丛及椎管内阻滞 ） 全身麻醉（吸入、静脉、复合） 外科学发展的重要里程碑 没有麻醉学的发展就没有外科学的今 天 、 临床麻醉学临床麻醉学 时间： 20世纪 40年代初 50年代末 特征： 顺应病人安全及外科手术拓展的 需要， 从麻醉技术向临床诊治发展 1、为手术提供无痛、肌松、无不愉快记忆 、合 理控制应激及其他所必需的条件。 2、保障病人术中安全，促进术后顺利康复 。 3、工作领域拓展到术前、术中及术后 意 义 麻醉学的完善与成熟阶段 初步形成麻醉学自身的理论与技 术特点 成为临床医学中的三级学科 外科学的重要分支学科 实现从医疗技术向临床诊疗的发 展 推动外科学的快速发展而使世人瞩目 、 麻醉学 (Anesthesiology) 或 Modern Anesthesiology 或 Anesthesiology and Resuscitation 或 Anesthesiology and Critical Care 时间： 20世纪 50年代末至今 特征： 是一门研究临床麻醉、生命机能 调控、重症监测治疗和疼痛诊 治 的科学 1、工作领域从手术室拓展到门诊与病房 2、临床麻醉的重点转移到对人体生命机能 的监测、调节与控制 3、 RR及 ICU（ intensive care unite）的建 立与管理 4、疼痛门诊及病房的建立 , 向 “ 无痛医院 ” 拓展 5、生命复苏及危重病救治 意 义 w 麻醉学的飞跃阶段 w 进入二级学科平台的理论与技术体系 医院中一级临床科室 麻醉科以及麻醉医师社会地位与 价值显著提高、 “ 生命卫士 ” 麻醉前病情评估的重要性 知晓几个基本理念 麻醉危险性 病人承受能力 手术复杂性 麻醉危险性 麻醉药治疗指数 对循环、呼吸、肝、肾功能影响 术中生理机能监测与调控 病人承受能力 低龄化和老龄化 新生儿 vs 20岁 vs 100岁 器官功能不全 冠心病 冠脉搭桥 瓣膜病 换瓣 肺气肿 肺减容手术 心肺肝肾晚期 器官移植 病情和手术的复杂性 普通外科手术 合并严重内科疾病 复杂手术的特殊性 低温 控制性降压 急性心梗绿色通道 入院 30min内造影 发病 6hr内手术 手术几乎 无禁忌 麻醉风险 巨大 麻醉前评估准备目的 确保病人麻醉和手术中的安全 减少围术期并发症发生率和病死率 术前访视流程 全身状况评估 观察患者有无发育不全、营养不良、贫 血、脱水、水肿 、发绀、发热、消瘦或 肥胖。 了解患者是否吸烟、饮酒，活动耐量如 何。 患者的精神状态。 患者的年龄。 体力活动代谢当量 （ METs） 定义：是指运动时代谢率对安静时代谢率的 倍数。 1METs 被定义为每公斤体重每分钟消耗 3.5 毫升氧气， 大概相当于一个人在安静状态下 坐着， 没有任何活动时， 每分钟氧气消耗 量。 运动生理学家常使用它来评定一个人活动时 的氧气消耗量， 是运动能量的消耗单位。也 是一种 表示运动强度的方法。 无法进行平均强度运动 45METs的患者有出现围 术期并发症的风险。 心衰 高血压 缺血性心脏病 心律失常 瓣膜病 先天性心脏病 美国纽约心脏病协会心功能分级 加拿大心血管病协会心功能分级 B-型尿钠肽（ BNP）含量分级 心衰患者是否可以接受手术 患者状况稳定时可在麻醉监护下接受低风 险手术。 心功能纽约分级为 或 的患者施行全麻 或者行中至高风险手术之前需请心内科会 诊。 失代偿性心力衰竭是心脏的高危状态，应 推迟择期手术。 高血压应明确的三个问题 高血压麻醉前控制标准 没有任何终末器官损害的患者，平时血压小 于 180/110mmhg，适当降压治疗后可以接 受麻醉。 有终末器官损害的患者，血压应控制在正常 范围。 血压高于 200/115mmhg应推迟择期手术并 进行降压治疗。 高血压术前治疗和干预 注意降压药的副作用应及时处理 降压药物除利尿剂应服用至手术当日清晨 ，需要禁食水的患者应用尽可能少的水将 药物服下 术前新发现的高血压，不能为了尽快手术 立即使血压降至正常 缺血性心脏病的评估 围术期心肌缺血的常见原因 心肌供氧下降 冠脉血流下降 血液携氧能力降低 心肌氧需增加 心率增快 室壁张力增加 心肌收缩力增加 评估的目的 AHA/ACC术前评估指南 不稳定心绞痛和严重心绞痛（加拿大分级 三或四） 急性或近期出现的心梗（ 1个月内），失代 偿心衰（纽约分级四、目前加重的或新发 的心力衰竭） 严重心律失常（莫氏二型或三度房室传导 阻滞、有症状的室性心律失常、心室率超 过 100次 /分的室上性心动过速、新发的室 性心动过速） 严重的瓣膜疾病（重度主动脉瓣或二尖瓣 狭窄） 低危手术 ：浅表手术、内窥镜手术、白内 障手术、乳腺手术、日间手术（风险小于 1%） 中危手术 : 腹腔或胸腔手术、颈动脉内膜剥 脱术、头部或颈部手术、矫形手术、前列 腺手术（风险 1%-5%） 高危手术 :大血管和周围血管手术（风险高 于 5%），以及合并大量体液或血液丢失的 手术。 缺血性心脏病史 心力衰竭病史 脑血管病史 糖尿病 肾功能不全 (肌酐 2.0mg/dl) p 具有 1或 2个危险因素 的患者可以在控制 心率的情况 下实施手术或非创伤性检查 p 具有 3个或以上危险因素 的患者如果进行 高危手术，则应在术前进一步检查和干预 （运动或腺苷负荷下放射核素显像、负荷 下超声心动检查 ） 缺血性心脏病术前治疗和干预观点 对于稳定性心绞痛患者择期手术前行冠脉 CTA可以提供更多的有用信息 不推荐 所有稳定性心绞痛患者 常规行冠脉 重建 ，需与心脏科医生充分评估重建的必 要性 单纯为了降低围术期风险而在术前行 PCI没 有益处 患者曾有 PCI史， PCI术和非心脏手术之间 的 时间间隔 和 抗血小板药物 的使用是影响 围术期风险的重要因素 未行 PCI的单纯冠心病患者除阿司匹林和氯 吡格雷外所用药物应用到手术日晨 术前给予充分镇静和抗焦虑 PCI、抗凝药与手术的关系 PCI术后的患者，无论是否置入支架，需行 择期或非急救性手术应该推迟 46周后进 行，如置入药物洗脱支架的患者应推迟 1年 阿司匹林和氯吡格雷用于所有冠脉支架置 入术后患者，裸架应满 6周，药物洗脱支架 应满 1年，如果此期间必须手术，则围术期 应继续使用。如果是少量出血会造成严重 后果的手术（颅脑、眼内、椎管内），可 以术前停服氯吡格雷 7天，但术后应尽可能 缩短停药时间，阿司匹林不需停药 术前可谨慎行冠脉搭桥的情况 左冠状动脉主干严重狭窄的稳定性心绞痛 患者 冠状动脉三支病变的稳定性心绞痛患者 冠状动脉双支病变稳定性心绞痛，同时伴 有左前降支严重狭窄和左室射血分数 3秒 评估呼吸功能的客观方法 动脉血气分析 二氧化碳分压 45 mmhg 氧分压 30秒正常， 5秒阻塞性通气障碍 吹火柴试验 如不能吹灭则 FEV1/FVC25mmhg 和或收缩压 30mmhg 超声肺动脉收缩压 40mmhg 术前超声明确肺动脉压、评估右心室功能 、明确瓣膜病或先心病 6分钟步行试验评估患者活动耐量和治疗效 果 吸氧、利尿剂、抗凝剂、钙通道阻滞剂、 西地那非、内皮素受体阻滞剂、前列腺素 等药物术前应持续应用 5肺栓塞 来源 ： 下肢、盆腔静脉、右心 深静脉血栓的高危因素：长期卧床、产后 状态、下肢骨折、心衰、高凝状态、既往 深静脉血栓史 术前评估及预防 下肢静脉超声和 D-dimer检查排除血栓形 成 术前 12小时低分子肝素或术前 2小时肝素 预防 应用间歇加压弹力袜预防 已发现深静脉血栓或既往有肺栓塞史应下 腔静脉置入 滤网或行栓子取出术 6肺癌和肺叶切除术 根据肺功能监测的最低指标评估是否可行 肺段、肺叶或一侧全肺切除术 预测肺切除患者是否能在术间拔管 术后 FEV1%=术前 FEV1%*剩余肺 功能段 /42 术后 DLco%=术前 DLco%*剩余肺 功能段 /42 如预计术后 FEV1%40%，可以在手术 室内拔管。 如预计术后 30%40%,可 考虑在手术室拔管。 如预计术后 FEV1% 30%,无法手术室 拔管，需长时间呼吸支持。 神经系统（颅脑）评估 术前药物的应用 呼吸功能不全、呼吸道通畅无保障、原发 病变位于呼 吸中枢 -不用或少用镇静药 术前烦躁、焦虑和不合作的病人 -加大 镇静药剂量 有较明显疼痛的病人 -用麻醉性镇痛 药 抗胆碱药常用阿托品，如体温升高改用东 莨菪碱 急性颅内高压患者术前准备原则 避免任何引起和加重颅内高压的因素， 避免呼吸抑制和采取积极措施降低颅内压 。 皮质醇增多症 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 糖尿病 甲亢 甲减 胰岛素瘤 肾上腺的激素分泌概况 皮质醇增多症 术前准备 纠正代谢紊乱，治疗合并症，最常见的是 低血钾 血糖增高或已有糖尿病者应作相应的处理 ，注意肾上腺切除后的低血糖 病情严重者，体内负氮平衡，表现严重的 肌肉无力、骨质疏松，予丙酸睾丸酮或苯 病酸诺龙促进体内蛋白质的合成 有高血压者应给予降压药 有感染者应积极治疗 术前一日可肌注或口服醋酸可的松类 原发性醛固酮增多症 纠正电解质紊乱，补钾使血钾恢复正常， 除一般补钾外，常用抗醛固酮制剂安体舒 通、氨苯蝶啶或阿米洛利 高血压患者可给予降压药物，高钠血症及 高血压患者应限制钠盐摄入 嗜铬细胞瘤 治疗和控制高血压，一般应用酚苄明 10 14天。 目标 心动过速是用 受体阻滞药必须并用 受体 阻滞药 纠正血容量，使血细胞比容降低至 40% ， 体重增加 微循环 轻度鼻塞，四肢末梢感觉温暖， 甲床红润 适当控制血糖水平 术前给予适量镇静剂使患者达良好镇静状 态 术前 48 h内测得的血压不超过 165/90 mmhg。通常在应激环境中测动脉血压， 每分钟一次，持续测量 1h，如果没有血压 超过 165/90 mmhg，即认为满意。 体位性低血压可以存在，但站立位血压不 能低于 80/45 mmhg ECG中可逆性的 ST-T改变消失 5分钟内室性期前收缩数量最多 1个 鼻塞 糖尿病 择期术前准备 控制血糖和尿糖标准： 空腹血糖 8.3 mmol/l,6.1 7.2mmol/l 最 好，最高不超过 11.1mmol/l 尿糖阴性或弱阳性 24h尿 糖 0.5g/dl 尿酮体阴性 口服降糖药术前 12天改正规胰岛素，小手 术不变 术前使用长中效胰岛素的术前 13天改正 规胰岛素 纠正酮症酸中毒，控制感染 急诊术前准备 病情允许等待 查血糖、尿糖、酮体、电解质、血气 如尿糖阳性应胰岛素治疗 30min-1h病情缓 解后麻醉 如酮症酸中毒应补充血容量、降糖、纠正酸 碱平衡 术前血糖 11.1mmol/l，最好尿酮体阴性， 酸中毒改善 病情不允许等待 留取血、尿标本后常规准备，术中据化验 结果调整 肝脏术前评估 手术比麻醉对肝功能的影响更大 轻度肝功能异常，要求麻醉前加强对肝功能 的维护和改善，不是麻醉手术的禁忌症 重度肝功能不全者危险性极高，不宜行任何 择期手术 肝病急性期除急症外禁忌手术 肾脏术前评估 手术比麻醉对肾功能的影响更大 轻度肾功能异常，不是麻醉手术的禁忌症 慢性肾病病人应对其并存疾病予以适当治疗 ，根据目 前对肾病治疗情况、体液情况、血 浆蛋白状态予以调整或纠正、术中宜保持适 当尿量。 慢性肾竭和急性肾病病人原则上忌施择期手 术，如配合进行血液净化措施则不再成为择 期手术的禁忌。 气道评估 咽部结构分级 张口度 甲颏距离 下颚前伸幅度 喉镜显露分级 咽部结构分级（马氏分级） 张口度 上下门齿间距小于 3cm 不能够将口张开，无法置入喉镜， 导致困难喉镜显露。 甲颏距离 头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至 下颚尖端的距离。 该距离受许多解剖因素包括喉的位置的 影响。 成人正常值在 6.5 cm以上。 小于 6 cm，或小于三横指的宽度，提示 气管插管可能困难。 下颚前伸幅度 下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标， 能反映上下门齿间的关系。 如果病人的下齿前伸能超出上门齿，通常 气管插管是简单的。 如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐 ，插管可能是困难的。 喉镜显露分级 影响气管插管的其他条件 体重指数 BMI=体重（ kg） 身高 2 （ m） 颈短粗 胡须 小下颌 牙齿松动、义齿 面型畸形 OSAHS 气管支气管情况 局麻及监测的评估 椎管内麻醉关注事项 神经阻滞关注事项 有创监测关注事项 特殊治疗用药的评估 阿司匹林 一般停药 12周 人参 一般至少停药 7天 华法林 一般停药 3-5天必要时加维 生素 K 银杏 一般至少停药 36小时 单胺氧化酶抑制剂 帕吉宁 异唑肼 苯乙 肼 一般停药 2-3周 三环类抗抑郁药 阿米替林 多塞平 马普 替林 一般停药 2-3周 手术情况的评估 目的、部位、切口、及切除脏器范围 难易程度 预计出血量 时间长短 危险程度 特殊麻醉技术 胃肠道的评估 急诊手术明确是否是饱胃 择期患者禁食水时间 6个月内新生儿禁固体食物 4小时 禁饮 2小时 6-36个月婴儿禁食水 6小时 3岁以上儿童禁食水 8小时 成人禁固体饮食 8小时 禁饮 4小时 危险因素和围术期死亡率 risk factors and perioperative mortality 危险因素 院内死亡率（ %） 年龄 80 5.8 缺血性心脏病 2.9 心肌梗死 1年 4.0 1年 7.7 充血性心衰 9.0 慢性阻塞性肺疾病 5.0 肾衰 5.9 糖尿病 2.1 急诊手术 2.8 手术时间 300分钟 4.9 大型手术 3.1