高血压急诊指南医学

中国急诊高血压诊疗专家共识 病例讨论 1.摘要 某患者，男性， 58岁，因 “阵发性心 前区疼痛 3年，加重 5日 ”来 急诊就诊。 在劳力与休息时均有心前区疼痛发作， 每次 3-10分钟，休息或者含服硝酸甘 油可缓解。既往史：有 “高血压病 ”20 年，最高 180/110mmHg，正在服用 “ 北京 0号 ”，不规则复诊，血压控制情况 不详。入院查体：急性痛苦面容，神志 清，血压 190/110mmHg，心率 92次 /分，律齐，双肺呼吸音清，腹部无压 痛，双下肢无水肿。辅助检查： 1年前 ， UCG显示左心室肥厚，舒张期心功能 减低。 2.诊治过程 入院后立即做心电图和血压监测，发 现心绞痛发作时血压进一步升高至 220/120mmHg，心率 108次 /分。心 电图： V1-V5导联 ST段抬高 0.2- 0.3mv，且伴有 T波高尖，心绞痛缓解 后几分钟恢复至正常基线水平。心肌标 志物提示肌钙蛋白 I升高。 病例讨论 病例讨论 诊断是？ 目前首先需要处理的是？ 怎么控制血压？ 何时开始抗血小板聚集？ 何时抗凝？ 中国急诊高血压诊疗专家共 识 前言前言 定义定义 急诊高血压的诊断急诊高血压的诊断 和评估和评估 不同类型高血压急不同类型高血压急 症的诊断流程症的诊断流程 高血压急症常规治高血压急症常规治 疗策略疗策略 不同类型高血压急不同类型高血压急 症的血压管理症的血压管理 高血压亚急症的治高血压亚急症的治 疗疗 目录 中国急诊高血压诊疗专家共 识 前言前言 急诊高血压是急诊科常见急症，临床表现以 血压急性升 高为主，同时伴有或不伴有脏 器功能损害。由于患者基础条件不同，急性升高的血压对机体组织器官影响也不尽 相同，部分会使基础疾病、新发疾病，快速进展，造成严重后果。急诊医师对急性 升高的血压的处理结果直接影响患者预后。 u 多发病 n 急诊高血压的发病率为 1-2/百万。 n 中国高血压患者已超过 1.6亿，但大约 2/3的高血压患者并未获得充分的血压控制， 血压控制不佳导致急诊就诊的比例升高。 n 其中 1-2%的高血压患者会发生高血压急症。 u 危害大 n 高血压急症发病急，预后差。 n 如未及时救治，部分的高血压急症患者 12个月内死亡率达 50%。 n 是疾病致残的首位疾病。 u 缺乏统一的高血压急症的分级、综合处理标准。 1. Kitiyakara C, Guzman N. J Am Soc Nephrol. 1998;9:133-142. 2. Zampaglione B, et al. Hypertension. 1996;27:144-147. 中国急诊高血压诊疗专家共 识 中国急诊高血压诊疗专家共 识 定义定义 中国急诊高血压诊疗专家共 识 急诊高血压 是 急诊就诊并常需要紧急处理急诊就诊并常需要紧急处理 ,由一系列以血压 增高为主要临床表现之一的临床综合征，主要包 括高血压急症及亚急症 （高血压危象）。 高血压急症 常是在短时间内 (数小时或数天内 )血压的急剧升高 , （ BP 180/120mmHg） 并伴有一个或多个急性或既往 存在慢性靶器官损害，但由于血压升高导致靶器官损害 急性加重。患者没有特定的血压标准。最常累及的靶器 官有：脑、心脏、大血管、肾脏和妊娠子宫等。患者常 需住院和静脉应用降压药物。（ 血压突然或明显升高， 一般 BP 180/120mmHg 。同时伴有进行性心 脑 肾 等重要靶器官功能不全的表现 .） 高血压亚急症 指血压显著升高 （ BP 180/120mmHg） ， 但不伴急性靶器官损害 (或慢性损害急性加重 )。 通常不需住院，但应立即进行口服抗高血压药联 合治疗，应仔细评估，监测高血压导致的心肾损 害并确定导致血压升高的可能原因。 (患者可以 有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻 出血和烦躁不安等。 ) 中国急诊高血压诊疗专家共 识 n 1、 血压升高的程度不是区别高血压急症与 亚急症的标准，区别两者的唯一标准是 有 无新近发生 的急性进行性的严重靶器官损 害。 n 2、应注意血压水平的高低与急性靶器官损 害的程度并非呈正比。是否出现靶器官损 害以及哪个靶器官受累不仅是高血压急症 诊断的重点，也直接决定治疗方案的选择 ，并决定患者的预后。在判断是否属于高 血压急症时，还需要注重其较基础血压升 高的幅度，其比血压的绝对值更为重要。 血压下降幅度并不是高血压急症和亚急症 治疗效果的金标准，目标血压仅仅是脏器 功能保护的先决条件。 n 3.高血压脑病，恶性高血压等，实质均属 于高血压急症范畴。 n 高血压脑病：由于过高的血压突破了脑血流自 动调节范围，脑组织血流灌注过多 引起脑水肿 所致的临床综合征。 恶性高血压：动脉血压严重升高（舒张压通常 140mmHg，但不是必须），伴有血 管损害 ，包括视网膜出血、渗出和 /或视乳头水肿。 若无视乳头水肿的表现，则称为急进型高血压。 中国急诊高血压诊疗专家共 识 特殊情况： 1.在临床上，若收缩压 220mmHg，和 /或舒张 压 140mmHg，则无论有无症状亦视为高血压 急症。 2、对于妊娠期妇女或者某些急性肾小球肾炎患者 ，特别是儿童，高血压急症的血压可能并不显著 ，但是危害极大（对脏器损害较重），也应视为 高血压急症。 3、某些患者既往血压显著增高，而且已经造成相 应靶器官损害，未进行系统降压治疗，或者降压 治疗不充分，而在就诊时血压收缩压 210- 240mmHg，和 /或舒张压 120-130mmHg ，但检查明确提示并发 急性肺水肿，主动脉夹层 ，心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也应视 为高血压急症。 中国急诊高血压诊疗专家共 识 发病机制发病机制 中国急诊高血压诊疗专家共 识 1、各种应激因素、神经反射异常、内分泌激 素水平异常等作用下，交感神经张力亢进 和缩血管活性物质（肾素、血管紧张肽 II） 释放增加，诱发短期内血压急剧升高。 2、全身小动脉痉挛 3、肾素 -血管紧张肽系统，压力性利钠等综合 因素 4、遗传因素 中国急诊高血压诊疗专家共 识 临床表现临床表现 中国急诊高血压诊疗专家共 识 短时间内血压急剧升高： 收缩压可高达 210-240mmHg 舒张压可达 120-130mmHg。 伴随症状： n 头痛 n 眩晕 n 烦躁 n 恶心呕吐 n 心悸 n 气急 n 视力模糊 反之，缺少器官功能损害的临床表现，考虑 高血压亚急症。需要指出的是：真正区分 是否伴有靶器官损伤，需要结合相应的辅 助检查。 高血压急症靶器官损害临床表 现 脑卒中： 颅内压症候群；脑膜刺激征；定位症状 /体征 高血压脑病： 剧烈头痛、恶习及呕吐；神经精神症 状 先兆子痫和子痫： 妊高症基础，头痛头晕、视物 模糊 眼底改变： 眼底检查出现视乳头水肿；视网膜出血和 渗出 充血性心力衰竭： 发绀、呼吸困难、肺部啰音、 心脏扩大等。 急性冠名综合征： 胸痛、胸闷，心电图缺血改 变。 急性主动脉夹层： 无心电图改变的撕裂样胸痛， 周围脉搏消失 进行性肾功能不全： 少尿、无尿、蛋白尿、管型 ，血肌酐及尿素氮升高 高血压患者非靶器官损害临床 表现 自主神经功能紊乱 面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足 震颤、尿频。心率增快，可 110次 /分。 其他 部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可 能仅是血压升高并不伴有一过性或者永久 性脏器的急性受损。 中国急诊高血压诊疗专家共 识 临床评估 临床评估包括以下三方面： 确定血压水平及危险因素 判断高血压的原因 寻找靶器官损害及相关的临床情况 目的：鉴别高血压急症和高血压亚急症。 临床评估 高血压相关病史 n 一个完整的特别是和高血压相关的既往史是 非常重要的。 n 迅速了解高血压药物治疗、血压控制程度的 情况及有无心脑血管危险因素，患者所有药 物的回顾包括剂量都是非常重要的，用药时 长、依从性以及最后一次服药时间等均应予 以考虑。 n 有无肾脏疾病家族史（多囊肾），阵发性头 痛、心悸、面色苍白（嗜铬细胞瘤），阵发 性肌无力和痉挛（醛固酮增多症）等继发性 高血压表现。 中国急诊高血压诊疗专家共识 1、病史询问 （ 2）寻找血压异常升高的诱 因是临床评估的重要环节 急诊高血压的病因相对 复杂，最常见的病因是原 发性高血压未及时诊断或 未充分治疗。其次，肾脏 疾病继发 (如肾动脉狭窄， 急性肾小球肾炎 )、胶原性 血管病或肾脏移植。妊娠 相关的子痫 /子痫前期也是 高血压急症的重要因素。 其他少见原因包括醛固酮 增多症和肾上腺危象 (如嗜 铬细胞瘤、拟交感药物摄 入、脊髓损伤后自主神经 功能异常，违禁药物或食 用和单胺氧化酶抑制剂相 互作用的食物等 )。 中国急诊高血压诊疗专家共 识 急诊高血压的病因 继发性高血压 原发性高血压 患者未按时服药 主动脉缩窄 Cushing综合征 颅内压 ICP升高 肾功能异常 妊娠 甲状旁腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 急性尿潴留 急慢性疼痛 服用拟交感毒性药品 (可卡因 ，麦角酸二乙酰胺，安非他命 ) 惊恐发作 服用限制降压治疗效果的药 物 (非甾体类消炎药，胃粘膜保 护剂 ) 急性感染 其他诱因 （ 3）靶器官损害和功能评估： 通过特异性的临床表现评估有无潜在的 靶器官损伤 中国急诊高血压诊疗专家共识 1、急诊高血压的诊断： 病史询问 主诉症状主诉症状 提示提示 胸痛胸痛 急性冠脉综合征和主动脉夹层急性冠脉综合征和主动脉夹层 呼吸困难呼吸困难 急性冠脉综合征或急性心源性急性冠脉综合征或急性心源性 肺水肿肺水肿 中枢神经系统中枢神经系统 症状症状 蛛网膜下腔出血、脑实质出蛛网膜下腔出血、脑实质出 血、缺血性卒中或高血压脑病血、缺血性卒中或高血压脑病 突然出现头痛突然出现头痛 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 神经局灶性缺神经局灶性缺 陷陷 缺血性卒中或颅内出血缺血性卒中或颅内出血 癫痫发作、视觉癫痫发作、视觉 障碍或意识改变障碍或意识改变 高血压脑病高血压脑病 血压测量 应当使用合适尺寸的袖带 测定双上肢血压，并在 5 分钟后重复。 如两上肢血压差值在 20 mmHg 以上，应考虑主 动脉夹层。 必要时应测定立位 (评价血 容量降低 )和仰卧位血 压。 袖带应至少围绕上肢的 80% ，且计数时上肢和心脏 水平齐平，袖带太大可 能导致血压低估；相反 ，袖带过小可能导致血 压高估。对于肥胖患者 ，应测量下肢血压。 靶器官损害和功能评估 中国急诊高血压诊疗专家共识 眼部检查 :存在新的视网膜出血、渗出或视乳头水肿 提示高血压急症 眼底镜检查 :需要关注是否存在微动脉痉挛 ,视网膜 水肿 , 视网膜渗出 , 视乳头水肿 , 或视网膜静脉充血。 可发现慢性高血压患者；出现急性变化 ；新的视网 膜出血 (表浅 /火焰状深部 /针尖状渗出、硬性渗出、 棉絮状斑）；视乳头水肿 颈部：甲状腺肿大 ,颈部杂音，颈静脉怒张 心血管系统： 心脏扩大 ,心脏杂音、额外心音，颈 静脉怒张 、脉搏不对称、心律失常、 双肺底湿罗音和 下肢水肿。 肺：左室功能不全的体征 (湿罗音或哮鸣音 ) 腹部： 腹部杂音 , 腹部肿块 神经系统： 快速床旁的神经系统检查，包括意识状 态、是否存在脑膜刺激征、颅神经功能检查、局部病 理性体征、运动肌力、感觉功能、视野改变和步态 等。 特别 体格检查除测量血压以确定血压准确性外，应仔 细检查心血管系统、眼底和神经系统，了解靶器官损 害程度，评估有无继发性高血压的可能性 。 特别是症 状不典型，但血压明显增高的急诊患者，更需要系 统、详实的体格检查尽早明确高血压急症的诊断。 2、 体格检查 3、 辅助检查 【 常规检查 】 血常规血常规 尿常规尿常规 生化生化 【 依病情选择压 】 胸片胸片 心肌标志物心肌标志物 BNP 血气分析血气分析 女性应进行妊娠测试。 【 必要时 】 CT、 UCG、 MRI 中国急诊高血压诊疗专家共 识 急诊高血压的治疗原则急诊高血压的治疗原则 评估病情，区分高血压急症和亚急症，进行针对性 治疗。 中国急诊高血压诊疗专家共 识1、基本原则： 1）及早准确评估病情风险 2）高血压急症：快速、平稳降压，减轻靶器官损害，积极查病因。 3）高血压亚急症：密切监测，调整口服降压药，逐渐控制血压。 2、血压控制节奏和目标 1）高血压急症患者：降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程 度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异的制定具体的方案。 2）高血压亚急症： 患者血压升高对短期预后无明显影响，而血压的突然下降 却可能产生严重的并发症，并影响预后。初始治疗，需找并处理相关临床情 况及诱因，给予口服降压药物治疗，可在 24-48小时将血压缓慢降至 160/100mmHg.或者数周内将血压逐渐控制。急诊治疗时避免静脉用药或者 口服快速降压治疗。 高血压急症的治疗基本原则 目标 迅速恰当地将患者血压控制在目标范围 防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害 早期进行评估 做出危险分层 制定个体化的血压控制目标和用药方法 迅速降压 选择适应有效的降压药物 静脉给药（注射泵或静脉滴注） 无创性血压监测或者测量血压 情况允许及早开始口服降压药治疗 控制性降压 降压过程中如发现有重要脏器缺血表现，应恰当调整降压幅度 高血压急症的治疗基本原则 合理降压 -药物选择 起效迅速 短时间内达到最大作用 作用持续时间短 停药后作用消失较快 不良反应 心率、心输出量和脑血流量影响小 乌拉地尔 高血压危象的一线治疗药物 双重降压，起效迅速 不影响心率和降颅内压 比硝普钠更简单安全的治疗选择 中国急诊高血压诊疗专家共 识高血压急症的处理 降压第一目标： 30-60min血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗 前水平的 25%。但多数学者认为，应在最初 1h内将血压降低约 10%，随后 2-4h进 一步将血压降低 10-15%。 降压第二目标：达到第一目标后，应放慢降压速度，减慢静脉给药的速度，家 用口服降压药物，逐渐将血压降低到第二目标。 2-6小时内将血压降至约 160/100mmHg左右。 降压第三目标：如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后的 24-48小 时逐步降低血压达到正常水平，即达到高血压急症血压控制的第三目标。 中国急诊高血压诊疗专家共 识 降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的 临床状况，因人而异的制定具体的方案。 如果为急性冠脉综合征或以前没有高血压病史的高血压脑病（如急性肾小球肾 炎、子痫所致等），初始目标血压水平可以适当降低。 若为主动脉夹层，在患者可以耐受的情况下，降压的目标应该低至收缩压 100- 110mmHg,一般需要联合使用降压药，并要给予足量 B受体阻滞剂。 缺血性卒中患者，目前没有明确临床证据支持立即进行降压治疗。 对于需要降压且使用溶栓药物的患者，目标收缩压应低于 180mmHg，舒张压低 于 110 mmHg。 一旦达到初始靶目标血压，可以开始口服药物，静脉用药逐渐减量 至停用。 高血压急症的处理 高血压急症患者降压药物推荐 高血压急症类高血压急症类 型型 推荐药物推荐药物 高血压脑病和高血压脑病和 颅内出血颅内出血 颅内压升高或肾脏疾颅内压升高或肾脏疾 病病 拉贝洛尔、尼卡地平、非诺多拉贝洛尔、尼卡地平、非诺多 泮泮 颅内压和肾脏功能正颅内压和肾脏功能正 常常 拉贝洛尔、尼卡地平或硝普钠拉贝洛尔、尼卡地平或硝普钠 非诺多泮非诺多泮 缺血性卒中缺血性卒中 SBP220mmHg 且且 DBP120mmHg 密切观察，根据需要选择降压密切观察，根据需要选择降压 或不降压或不降压 SBP220mmHg或或 DBP 121-140mmHg 拉贝洛尔、尼卡地平拉贝洛尔、尼卡地平 DBP140mmHg 硝普钠硝普钠 心悸缺血心悸缺血 /梗死梗死 艾司洛尔联合硝酸酯类艾司洛尔联合硝酸酯类 拉贝洛尔联合硝酸酯类拉贝洛尔联合硝酸酯类 硝普钠硝普钠 左室衰竭和左室衰竭和 /或或 肺水肿肺水肿 硝酸酯类硝酸酯类 +呋塞米呋塞米 硝普钠硝普钠 +呋塞米呋塞米 主动脉夹层主动脉夹层 拉贝洛尔或艾司洛尔拉贝洛尔或艾司洛尔 硝普钠硝普钠 尼卡地平尼卡地平 急性肾衰竭急性肾衰竭 非诺多泮、尼卡地平非诺多泮、尼卡地平 肾上腺危象肾上腺危象 应用拟交感药应用拟交感药 酚妥拉明、拉贝洛尔和硝普钠酚妥拉明、拉贝洛尔和硝普钠 未使用交感药物未使用交感药物 酚妥拉明、拉贝洛尔和硝普钠酚妥拉明、拉贝洛尔和硝普钠 子痫和子痫前子痫和子痫前 期期 肼苯达嗪、拉贝洛尔或尼卡地肼苯达嗪、拉贝洛尔或尼卡地 平平 硫酸镁硫酸镁 中国急诊高血压诊疗专家共识 高血压急症的治疗基本原则 目标 注意事项 迅速恰当地将患者血压控制在目标范围，去除引起急症的诱因 静脉外给药起效慢且不易调整，通常需要静脉给药 避免口服或舌下含服硝苯地平 加强一般治疗 卧床休息 吸氧 监测生命体征 维持水电解质酸碱平衡 防治并发症 中国急诊高血压诊疗专家共 识高血压亚急症的处理 高血压亚急症患者血压升高对短期预后无明显影响，而血压的突然下降却可能 产生严重的并发症，并影响预后。初始治疗，需找并处理相关临床情况及诱因， 给予口服降压药物治疗，可在 24-48小时将血压缓慢降至 160/100mmHg.或者数周 内将血压逐渐控制。急诊治疗时避免静脉用药或者口服快速降压治疗。 中国急诊高血压诊疗专家共 识高血压亚急症的治疗 【 处理原则 】 n急诊高血压亚急症或单纯性高血压患者，如体格检查正常 ，优先推荐复查血压。除非血压 SBP 180mmHg或 DBP 110mmHg，推荐 1-2个月内重新评估。但 SBP 180mmHg或 DBP 110mmHg，则建议一周内随访。如 血压 SBP 210mmHg或 DBP 120mmHg，则推荐使用降压药 物，且尽早安排随诊。如患者降压治疗前，医生应在开始药 物治疗前观察电解质或肌酐情况，并且推荐患者及时门诊复 诊。 n如既往有高血压诊断，可根据慢性高血压的治疗原则给予 相应药物。 n如无慢性高血压病史，而需要口服药物治疗，可在给予相 应的硝苯地平口服后患者应观察至少 2小时。每隔不超过 15min应重新测定一次血压。 n在离院前，血压应不低于 180/110mmHg，但至少 不同类型高血压急症的治疗 中国急诊高血压诊疗专家共识 高血压脑病患者的血压管理 【 血压处理原则 】 高血压脑病是排除性诊断，需排除出血性和缺血性脑卒中及蛛网膜下腔出 血。 在高血压脑病患者，降压治疗应当立刻进行，以避免进一步的神经功能恶 化。 治疗紧急度 4h 降压目标： 1h内将 SBP降低 20-25%，血压下降幅度不可超过 50%， DBP一般不 低于 110mmHg。在 2-4h内将 DBP降至 100-110mmHg，或将 DBP降低 10- 15mmHg 【 推荐药物 】 拉贝洛尔、尼卡地平和乌拉地尔是优选药物 . 1. 拉贝洛尔：每 10分钟缓慢静脉注射 20mg，依据降压需要调整速度。总剂量不 超过 300mg，也可以 0.5-2-4mg min速率静脉滴注。 2. 尼卡地平：初始剂量 5mg/h，依据降压每 15分钟增加 2.5mg/h，最大剂量 15mg/h。 推荐处方 中国急诊高血压诊疗专家共识 脑血管意外 性脑卒中 1. 高血压急症约 30%表现为脑血管意外，包括缺血性脑卒中（ 25%）和出血性 脑卒中（ 5%）。脑血管意外发生时，经常发生有血压的升高，继而 1周左右 恢复至原来血压水平。这种血压升高是一种反射现象。 2. 脑血管意外患者需要紧急辅助检查如头颅 CT或者 MRI以明确是缺血性改变 还是出血性改变，明确病变部位和范围。 3. 脑血管意外患者，初始不要急于降压，维持足够的灌注压。、 4. 病情尚未稳定或者改善的情况下，宜将血压控制在中等水平（约 160/100mmHg），血压下降不超过 20%。避免使用减少脑血流灌注的药 物。 中国急诊高血压诊疗专家共识 急性出血性脑卒中 性脑卒中 1. 根本原因就是血压过高，必须紧急降压。急性期严禁使用加重脑水肿的扩 血管药物，避免颅内压增高所致脑疝压迫脑干。 2. 血压 200/110mmHg，在降颅压的同时可以慎重进行平稳降压治疗，使血 压维持在略高于发病前水平或者 180/105mmHg。 3. SBP在 170-200mmHg，或者 DBP在 100-110mmHg，暂时可不使用降压药物， 先脱水降颅压，密切监测血压，必要时再使用降压药物。 4. SBP125mmHg 或者 SBP180mmHg时，开始降压。在降压之前，应进行镇痛和镇静，并重新 评估。除非动脉瘤已经得到治疗或出现脑血管痉挛，则应将收缩压维持在 SBP220mmHg或者 DBP120mmHg 2)伴有伴有其他的靶器官损害，如主动脉夹层，肾功能衰竭或急性心梗 3)或收缩压 185mmHg或舒张压 110mmHg，准备血管内溶栓者 中国急诊高血压诊疗专家共识 缺血性卒中患者的血压管理 【 推荐药物 】 利尿剂为基础，静脉 一线治疗药物为拉贝洛尔 、 尼卡地平 、乌拉地尔 。 如收缩压高于 220mmHg或舒张压在 121-140mmHg, 可选用拉贝洛尔、尼卡地平、 乌拉地尔，并在 24小时内将血压降低 10-15%。 如舒张压在 140 mmHg以上，可选择使用硝普钠，并在超过 24小时的时间内降低 10-15%。 缺血性卒中患者，如伴有合并靶器官损害如急性心肌梗死、主动脉夹层、高血 压脑病、急性肾衰竭和急性肺水肿，或血压严重升高的患者，临床医生很难处 理，最好使用拉贝洛尔或尼卡地平、乌拉地尔。 1. 拉贝洛尔：每 10分钟缓慢静脉注射 20mg，依据降压需要调整速度。 总剂量不超过 300mg，也可以 0.5-2-4mg min速率静脉滴注。 2.尼卡地平：初始剂量 5mg/h，依据降压每 15分钟增加 2.5mg/h，最大 剂量 15mg/h。 3. 乌拉地尔： 12.5-25 mg稀释后静注， lO-15min后效果不明显可重复应 用 ;静脉泵滴注初始速度为 2mg min，依据降压需要调整速度 推荐处方 中国急诊高血压诊疗专家共识 急性冠脉综合征患者的血压管理 【 血压处理原则 】 急性冠脉综合征患者高血压的治疗目标是减轻心肌缺血。如收缩压 160mmHg和 /或舒张压 100mmHg应进行降压治疗。降压目标为基线血压降低 20-30%。注意 血压高于 185/100mmHg为溶栓禁忌。溶栓前血压控制在 160/110mmHg以下。 治疗紧急度 1h。 【 推荐药物 】 急性冠脉综合征的降压治疗相对复杂，可能需要多种药物。 ACC/AHA指南推荐，对于 ST段升高的心梗，硝酸酯类和 受体阻滞剂为 1类推荐； 在症状逐渐加重的患者，钙拮抗剂为 a 推荐。 在不稳定心绞痛和非 ST段抬高心梗中，几种药物均为 1类推荐。 硝酸甘油是降压和减轻缺血症状的首选药物 ，可用药直至缺血症状平息或舒张压 1g/天，血压应天，血压应 125/75mmHg。这些患者高血压的治疗应使用。这些患者高血压的治疗应使用 ACEI， 特别是血透患者。但是由于急诊需要监测特别是血透患者。但是由于急诊需要监测 肌酐和血钾水平 ，故，故 ACEI应应 当谨慎使用。关于透析患者高血压急症的管理数据缺乏，目前没有特当谨慎使用。关于透析患者高血压急症的管理数据缺乏，目前没有特 定指南进行阐述。定指南进行阐述。 治疗紧急度：治疗紧急度： 24-48h 降压目标：降至正常降压目标：降至正常 【 推荐药物 】 n高血压急症合并急性肾功能不全患者应首选钙通道阻滞剂（高血压急症合并急性肾功能不全患者应首选钙通道阻滞剂（ 尼卡地平）、肾上腺能受体阻滞剂（拉贝洛尔）、速尿。尼卡地平）、肾上腺能受体阻滞剂（拉贝洛尔）、速尿。 中国急诊高血压诊疗专家共识 中国急诊高血压诊疗专家共识 急诊 围手术期高血压 的处理 【 血压处理原则 】 处理的关键是要判断产生血压高的原因并去除诱因（如疼痛、低氧血症、高碳酸血症、 憋尿、血容量过多、血容量过低、持续呕吐及焦虑等），去除诱因后血压仍高者，要降 压处理。 术前血压应控制在 180/110mmHg以下。 推迟手术：合并心功能不全、心肌缺血、急性肾功能不全等 无合并以上情况的低危病人：血压下降不超过平均动脉压的 20%，除非有潜在致命性的 动脉出血风险。 硝苯地平、肼屈嗪及 ACEI类药低血压应慎用 术前应用硝普钠可发生严重的心、脑、肾缺血，且由于其严重的毒副作用，只有在其他 降压药不适用时肝肾功能正常的患者才考虑。 治疗紧急度 12h。 【 推荐药物 】 硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔、非诺多泮等。 尼卡地平可能是比较好的选择。在心脏外科，其与和硝酸甘油相比，能够维持每搏输出 量和心肌灌注。在颅内外科并发高血压时，拉贝洛尔和尼卡地平同样有效降低血压，同 时二者均不增加颅内压。相反地，硝普钠和乌拉地尔已经表明在颅脑外科可增加颅内压 ，因此不适合这类手术。 中国急诊高血压诊疗专家共识 儿茶酚胺危象 【 原因 】 肾上腺素张力突然升高引起 【 诱因 】 突然停用减压药物 【 注意事项 】 应避免单独应用 B受体阻滞剂，因为阻断 B受体诱发扩张后 a受体缩血管活性占优势，可导 致血压进一步升高。 【 推荐药物 】 尼卡地平 非诺多泮 乌拉地尔 酚妥拉明 中国急诊高血压诊疗专家共识 急症重症监护病房血压急性升高 【 去除诱因 】 焦虑 低氧血症 高碳酸血症 低血糖 急性尿潴留 急慢性疼痛等 【 注意事项 】 不应急于药物降压，加强动脉血压监测 【 推荐药物 】 尼卡地平 、乌拉地尔、拉贝洛尔等可有效治疗 EICU中的血压急性升高 儿童高血压急症 【 注意事项 】 目前 还没有可靠的数据针对儿童及青少年指导临床医生 怎么安全、快速降压 【 降压计划 】 最初的 8-12小时，降低计划降压的 25% 第二个 8-12小时，再减低 25% 在随后的 24小时，逐渐降至正常水平 【 推荐药物 】 拉贝洛尔，硝普钠，艾司洛尔，尼卡地平拉贝洛尔，硝普钠，艾司洛尔，尼卡地平 中国急诊高血压诊疗专家共识 老年人高血压急症 【 老年病人特点 】 多有危险因素 复杂的基础疾病 多靶器官损害 【 降压 要求 】 迅速而平稳地降压 应测量直立位血压，以排除体位性低血压，并评估降压治 疗的体位效应 【 降压标准 】 收缩压目标为降至收缩压目标为降至 150mmHg以下以下 如能耐受，还可进一步降低如能耐受，还可进一步降低 80岁以上的患者降压治疗的效果尚待评估岁以上的患者降压治疗的效果尚待评估 中国急诊高血压诊疗专家共识 同时关注母亲和胎儿的安全同时关注母亲和胎儿的安全 【 处理原则 】 镇静、预防抽搐、止抽搐；积极降压；适时终止妊娠。常镇静、预防抽搐、止抽搐；积极降压；适时终止妊娠。常 用药物为硫酸镁，肌肉注射或静脉给药，用药时监测用药物为硫酸镁，肌肉注射或静脉给药，用药时监测 患者呼吸、血压、尿量、腱反射避免发生中毒反应。患者呼吸、血压、尿量、腱反射避免发生中毒反应。 镇静剂可选用冬眠镇静剂可选用冬眠 1号或者地西泮。号或者地西泮。 【 血压目标 】 降压目标是维持收缩压在降压目标是维持收缩压在 130-150mmHg和舒张压在和舒张压在 80- 100mmHg. 但没有任何试验支持这些建议的阈值，治疗但没有任何试验支持这些建议的阈值，治疗 应考虑到患者个体差异。任何患者均应监测胎心率。应考虑到患者个体差异。任何患者均应监测胎心率。 分娩前舒张压分娩前舒张压 需需 保证在保证在 90mmHg以上，否则会增加胎儿以上，否则会增加胎儿 死亡风险。死亡风险。 【 推荐药物 】 一线治疗选择为拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔和肼一线治疗选择为拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔和肼 苯达嗪，不影响子宫胎盘血流。拉贝洛尔的剂量在产苯达嗪，不影响子宫胎盘血流。拉贝洛尔的剂量在产 前不应超过前不应超过 800mg/24小时。如拉贝洛尔为禁忌或不能小时。如拉贝洛尔为禁忌或不能 充分降低血压，可选用尼卡地平。子痫或子痫前期的充分降低血压，可选用尼卡地平。子痫或子痫前期的 患者应使用静脉用硫酸镁以避免癫痫发作。患者应使用静脉用硫酸镁以避免癫痫发作。 治疗紧急度：治疗紧急度： 6-24h 【 注意事项 :】 在妊娠期，应避免服用 ACEI或 ARB类药物，由于可能的致畸性，由于可能导致胎儿氰化物中毒 应避免使用硝普钠。禁止钙拮抗剂与硫酸镁合用，因为二者联合阻滞钙离子通道，有神经肌肉 阻断、抑制心肌和低血压反应。 子痫前期 /子痫患者的血压管理 n 高血压急症经静脉降压治疗后血压达到目标值 ，且靶器官功能平稳后，应考虑逐渐过渡到口 服用药。 n 口服用药应依据具体药物起效时间与静脉用药 在一定时间内重叠使用，而不应等待静脉用药 撤除后才开始应用。 n 静脉用药停止后，可适当保持静脉通道，以防 止血压反弹而需再次静脉使用降压药物。 n 降压药物剂型改变过渡期间应严密监测各项生 命体征及靶器官功能变化。 高血压急症患者的静脉 -口服降压药物转换原则 胃胃 肠肠 道道 标标 准准 能够进食或服用其它口能够进食或服用其它口 服药物，并不伴有恶服药物，并不伴有恶 心、呕吐或胃肠不适心、呕吐或胃肠不适 (如如 腹部绞痛、腹部绞痛、 腹胀及胃饱腹胀及胃饱 胀胀 感感 ) 使用使用 8Fr胃管进食，且胃管进食，且 ： 至少提供半数卡路至少提供半数卡路 里需要量；里需要量； 胃肠道无胃肠道无 不适不适 (如腹部绞痛、腹胀如腹部绞痛、腹胀 及胃饱胀感及胃饱胀感 )； 如胃如胃 饲，胃残留量不饲，胃残留量不 超过超过 150 -250mL。 血血 液液 动动 力力 学学 标标 准准 心血管患者：心血管患者： SBP 120mmHg 持续持续 24小小 时时 外科外科 /创伤患者：目标血创伤患者：目标血 压持续压持续 24小时小时 (如无高血如无高血 压病史不需口服高血压压病史不需口服高血压 药物药物 ) 普通内科患者：普通内科患者： BP 160/100mmHg 持续持续 6 小时小时 卒中患者：根据卒中类卒中患者：根据卒中类 型确定目标型确定目标 BP(MAP降低降低 15-20%)持续持续 24小时）小时） 高血压急症患者静脉 -口服降压药物转换 中国急诊高血压诊疗专家共识 高血压急症患者出院后的血压处理原则 高血压急症病情稳定后寻找血压异常升高的可纠正原因或诱因是预防再次复发的关键。 高血压急症患者，应定期评估靶器官，以及早发现靶器官损害，并采取相关有效干预措 施，避免靶器官进行性损害。 有高血压病史的患者，应常规口服降压药物。不适当减药、停药和其它诱发因素未得 到很好控制都会诱发高血压急症；提高高血压患者的知晓率、治疗率和控制率可有效预 防高血压急症的发生。 慢性高血压血压控制的目标是慢性高血压血压控制的目标是 140/90mmHg以下以下 . 在高血压合并糖尿病或肾脏疾病的患者在高血压合并糖尿病或肾脏疾病的患者 ，血压控制目标是，血压控制目标是 130/80 mmHg以下。以下。 高血压急症患