高级人工气道管理课件

人工气道管理 1 人工气道管理范畴 n 人工气道的建立 n 人工气道的维护 n 人工气道的撤离 2 ICU为什么要建立人工气道？ 3 ICU中的机械通气 机械通气的适应症 n 急性呼吸功能衰竭 66% ARDS 8% n 慢性呼吸功能衰竭急性加重 13% n 昏迷 15% n 神经肌肉疾病 5% 4 人工气道的建立 n 咽部气道、喉罩导气管（ LMA)、 联合气 管插管（ combitube) n 气管插管、气管切开、环甲膜穿刺 n 困难气管插管 5 建立人工气道的工具 1 n 喉罩导气管（ LMA) n 联合气管插管（ combitube) n 咽部气道（ Pharyngeal Airway) 6 咽部气道 1 n 口咽气道（ OPA) n 作用 防止舌后坠阻塞呼吸道；预防病人咬伤舌头 n 使用方法 n 并发症 : 过大 :气道阻塞 ,恶心 过小 :不能有效打开气道 7 咽部气道 2 n 鼻咽气道 （ NPA） n 作用 保护上气道，以防止被松弛舌头所阻塞，适用 于清醒病人。 n 位置 n 合并症 呼吸道阻塞、鼻出血、感染、溃疡等，即插管 时可能会损伤到鼻粘膜。 8 气管插管的临时替代方式 口咽通气道 （ Oropharyngeal airways) 鼻咽通气道 (Nasopharyngeal airways) 9 紧急人工气道建立的工具 n 喉罩导气管（ LMA) n 紧急气道处理的辅助工具 n 不需喉镜 n 快 n 损伤小 n 不能防止胃内容物误吸，亦不适用于长期进行 机械通气的患者。清醒或躁动的病人很难耐受 10 其他侵入性人工气道 喉罩 (Laryngeal mask airway) 食道 -气管联合导气管( Esophageal-tracheal combitube) 11 人工气道建立方式的选择 n “临时替代方式 ”的有效性逊于气管插管， 但其建立更为迅速 通过 “临时替代方式 ”，可为插管创造条件 n 患者只可能死于通气不良， 不允许患者死于插管失败 有效 与 迅速 的对立统一 12 简易呼吸器通气： 未行气管插管 n 面罩紧贴患者面部 n 潮气量 1015ml/Kg n 送气时间不少于 2秒 n 按压 /通气比例 =15:2 人工呼吸时暂停胸外按 压 n 氧流量 10L/min 13 简易呼吸器通气： 气管插管、喉罩、联合导气管 n 潮气量 1015ml/Kg n 通气频率 1012次 /分 每 56秒通气 1次，每次通气持续 2秒 人工呼吸时 无须 停止胸外按压 胸外按压仍为 100次 /分 n 氧流量 10L/min 14 建立人工气道的工具 (2) 长期人工气道的建立 n 气管插管 n 气管切开管 15 经口与经鼻插管的对比 n 经口插管 n 优点 n 插入容易，适于急救场合。 n 相对管腔大，吸痰容易。 n 缺点 n 容易移位、脱出。 n 不易长期耐受。 n 可产生牙齿、口咽损伤。 n 不易进行口腔护理。 16 经鼻插管 n 优点 n 易耐受，留置时间较长。 n 易于固定。 n 便于口腔护理。 n n 缺点 n 管腔小，吸痰不方便。 n 不易迅速插入，不适于急救场合。 n 易产生鼻出血、鼻骨折。 n 可有鼻窦炎、中耳炎等合并症。 17 气管插管 -用物的准备 n 喉镜（ Macintosh、 Miller） 开口器 n 插管钳（经口） 气管插管 n 管芯 牙垫 n 10ml注射器 1%的卡 因 n 麻黄碱（经鼻） 润滑剂 n 无菌手套、纱布 固定带 n 吸引器、吸痰管、生理盐水 n 氧气、简易呼吸器及面罩 呼吸机、监护仪、抢救 药物 n 喉镜叶片 18 对危重症患者建立人工气道 n 危重症患者在建立人工气道前常见的状 态 SpO2和 /或 PaCO2 在经喉插管过程中患者即可能死于低氧 n 建立人工气道的策略 “迅速 ”与 “有效 ”的对立统一 19 气管插管的操作配合要点 n 向病人做好解释工作。 n 开放静脉通路，并留一路准备随时给药。 n 摆好病人体位，患者取仰卧位，头向后仰，头 下垫一小枕。 n 检查气囊是否漏气。 n 将气管插管前半部润滑，以备使用。 n 根据医嘱给予镇静麻醉或肌松剂。 n 注：术者站于患者头部上方位置。 20 气管插管（ 1） 复习 : 识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解 剖标记。 n 保证通气，准确控制潮气 量 n 保证吸入高浓度氧 n 便于吸痰 n 防止误吸 n 提供一种给药途径 n 要求很高的技能与经验 n 可能会产生致命的并发症 n 在 CPR中，气管插管的失败 率高达 50% 21 气管插管（ 2） n 气管插管的指征 非侵入性措施无法保证昏迷病人的通气 病人缺少保护性反射（如昏迷、心脏骤停等 ） n 操作要求 预充氧 3分钟 插管操作时人工呼吸停止时间 30秒 插入后确认导管位置 22 气管插管（ 3） n 气管内导管位置的确认 插管后勿直接连接呼吸机 首先连接简易呼吸器行人工通气，第一次送气量不超过 500ml ， 持续 2秒，将听诊器置于剑突下，若听到气过水声，则导管位 于食道内，立即拔出气管导管 若未闻气过水声，且可见胸廓扩张，则继续简易呼吸器人工通 气，将听诊器分别置于双肺上区、双肺中区、肺下区确认有无 呼吸音 如果对导管位置仍有疑问，通过喉镜观察导管是否通过声门 23 气管内导管的固定 n 合适的深度 隆突上 24cm 通过胸片或纤支镜确 认 n 可靠的固定 不易脱出 便于护理 减少不适 24 气管导管的深度 n 导管尖端距离隆突 23cm n 经口插管：门齿（ 22 2） cm n 经鼻插管：鼻孔（ 27 2） cm n 儿童 (2岁）：双唇 ( 12 + 年龄 /2) cm n 经口插管过长 适当剪掉 25 气囊的管理 n 气囊的种类及区别 n 低容量高压力气囊 n 高容量低压力气囊 n 等压气囊 (Bivona充泡沫套囊） 26 气 囊 的 充 气 方 法 n 为 减少气囊对气管壁的压力，在充气时可 采用两种方法： n 最小漏气技术（ MLT） n 最小闭合容量技术（ MOV） n 不论使用 MLT或 MOV， 气囊的压力（ CP） 一定要保持在 18.5mmHg以下， CP在 20-30mmHg是可接受的最高 CP 范围。 27 气囊的压力要求 n 有研究显示： n 气管的毛细血管压力在 20 30mmHg, n 达 22mmHg时可见对气管血流具有损 伤作用， n 在 37mmHg时可完全阻断血流。 28 最小闭合容量技术（ MOV） n 定义 n 气囊充气后，在吸气时无气体漏出。 n 步骤 n 将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不 到漏气声为止。 n 然后抽出 0.5ml气体，可闻及少量漏气声。 n 再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。 29 最小漏气技术（ MLT) n 定义 n 气囊充气后 ,在吸气时有少量气体 漏出 n 步骤 n 同 MOV n 然后抽出气体 ,从 0.1ml开始 ,直到吸气时 听到少量漏气为止 30 MOV和 MLT的优缺点比较 n 优点 MLT 优点 MOV n 减少潜在的气道损伤 不易发生误吸 n 不影响潮气量 n 有助于气道内导管的 固定 n 缺点 缺点 n 易发生误吸 n 对潮气量有影响 n 导管移位 比 MLT易发生气道损伤 n 气囊上气管粘膜干燥 31 气囊测压表 定时检测气囊压力 n 充血性心衰、糖尿病、长期服用激素及免 疫抑制剂、创伤、中风、感染等 放气囊指征 n 评价气囊的漏气情况 n 廓清上气道的分泌物 n 评价气管扩张情况 n 允许病人发声 32 预防人工气道的意外拔管 意外拔管的原因 n （ 1）插管固定不当 n （ 2）病人烦躁或意识不清而自主拔管 n （ 3）呼吸机管路牵拉 n （ 4）气管切开导管过短等 33 2、预防措施 n （ 1）正确的固定气管插管和气管切开导管，每日检查并及时更换 固定用胶布和固定带。气管插管固定的方法：蝶形胶布；气管切开 导管的固定方法：固定带应系死结并系紧，与颈部的间隙以一横指 为宜，固定带切忌用绷带。 n （ 2）每班检查气管插管深度，交接班并详细记录。 n （ 3）对于烦躁或意识不清的病人应用约束带适当约束病人双手， 防止病人自主技管，约束带不宜过紧。 n （ 4）向病人家属解释插管的重要性，加强心理护理。 n （ 5）呼吸机管道不宜固定过紧，应防止病人头部活动范围，为病 人翻身时应将呼吸机管道从固定架上取下，以免被牵拉而脱出。 n （ 6）意外拔管的处理：一但发生意外拔管应立即监测病人生命体 征的情况特别是 SpO2， 必要时应立即重建人工气道，气管切开五 七天形成窦道，未形成时一经口气管内插管。 34 n 气管内吸痰：如何正确地施行？ 35 气管内吸痰 目的 n 保持气道通畅 n 清除气道内分泌物 n 获得化验标本 36 n 气管内吸痰时机？ n 常規性 vs 需要性 n 患者評估 37 n Coarse breath sounds by auscultation or noisy breathing n Increased peak inspiratory pressures during volume controlled mechanical ventilation or decreased tidal volume during pressurecontrolled ventilation. n Patients inability to generate an effective spontaneous cough. n Visible secretions in the airway n Changes in monitored flow and pressure graphics n Clinically apparent increased work of breathing n Deterioration of arterial blood gas values n Radiologic changes consistent with retention of pulmonary secretions 38 n 选择合适型号的吸痰管 n 7mm10FR n 7.5mm12FR n 8mm14FR n 8.5mm14FR n 9mm16FR 39 n 吸痰过程中的监测项目 n 生命体征：血压、 SpO2（ 肤色）、心率 、心律、呼吸频率和呼吸形态 n 吸痰次数、痰量及性状 n 患者的主观感受 n 有无气道内出血的表现 40 吸痰程序（ 1） n 评估病人 n 调节合适的负压吸引压力 n 成人： 100 120 mmHg n 儿童： 80 100 mmHg n 幼儿： 60 80 mmHg n 向患者充分解释 ! n 吸痰前给纯氧 41 吸痰程序（ 2） n 打开无菌盐水 n 打开吸痰包，戴手套 n 润滑吸痰管（ NT suction only） n 轻轻地放入吸痰管，碰到硬物后退后半公 分 n 旋转上提吸痰时再给负压（ 1015 seconds only） 42 吸痰程序（ 3） n 吸痰后给纯氧 n 监测并评估病人是否需要再次吸痰 n 病人需要再次吸痰并且能够忍受吸痰程序 时可以重复吸痰过程 43 痰液粘稠度的判别标准 n 度（稀痰） n 痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁 上无痰液滞留。 n 度（中度粘痰） n 痰的外观较 度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃 接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。 n 度（重度粘痰） n 痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压 过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用 水冲净。 44 吸痰合并症 n 低氧血症 n 肺不张 n 气道损伤 n 感染 n 进入右支气管吸引 n 颅内压增高 n 咳嗽、支气管痉挛 n 人工气道堵塞 45 如何清除气囊上滞留物？ n 清除气囊上滞留物的方法 n 使患者取头低脚高位或平卧位 n 充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物 n 简易呼吸器与气管插管相接，吸气末呼气初， n 用力挤压呼吸器。 n 同时助手放气囊。 n 充气囊。 n 再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作 23次 吸净气囊上的 分泌物 46 n 气道管理中为什么要重视气道湿化 ? 47 气体湿化不足可以引起： n 1. 破坏气道纤毛和粘液腺 2. 假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化 3. 基膜破坏 4. 气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性 5. 细胞脱落 6. 粘膜溃疡 7. 气道损伤后反应性充血 最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不 张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。 48 过度湿化则可以造成 ： n 湿化器温度过高，可以引起气道粘膜温度过高 或烧伤，导致肺水肿和气道狭窄。 n 如果吸入的气体没有加热，但呼吸道给予大量 水分，会由于需要蒸发消耗热量导致体温下降 、体液负荷增加、粘膜纤毛的清除功能减退及 大量粘液需要清除，超过粘膜纤毛的清除能力 。 49 湿化的基本原理 n 正常的上呼吸道提供过滤、加温和湿化吸入气体的功能 。 n 气道湿化 n 机体可以耐受的湿化程度很难确定。健康人正常情况下 ，等温饱和分界线（即吸入气体达到 37 和 100%饱和 的位置）刚好在气管隆突以下。对吸氧、机械通气等病 人而言，理想的湿化是在同样的位置重新建立等温饱和 分界线。 n 维持正常粘膜纤毛功能可能需要的绝对湿度为 33mg/l。 n 吸入气温度 3237度 n 相对湿度 100% n 24小时湿化液量至少 250ml 50 气道湿化方法 n 滤 器 n 大口径吸湿性滤器与防水性滤器（ Pall, Filtra therm等）两种。 n 吸湿性滤器与防水性滤器相比，滤过细菌的能 力相对较差，但湿化性却更有效。有些防水性 滤器（ HMEs） 的滤筛可以滤过约 99.9977% 的细菌微生物， 51 n 非常大或非常小潮气量的患者 n 小潮气量 (0.15L)时 ,人工鼻的死腔可损害通气 ,导致二氧化碳潴留 ,人工鼻的死腔为 1090ml 。 大潮气量 ( 1.0L)时，人工鼻对吸入气的湿 化能力降低。 n 呼出潮气量低于吸入潮气量 20%的患者 n 如气管食管瘘或气管插管套囊封闭不严的患者 因没有足够的呼出气量通过人工鼻。 52 判断湿化效果的标准 n 湿化满意 n 分泌物较稀薄，可顺利通过吸引管，没有结痂 。病人安静，呼吸道通畅。 n 湿化不足 n 分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难 ，紫绀加重。 n 湿化过度 n 分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引。病人 烦躁不安，紫绀加重。 53 气管插管的护理 n 气管插管的护理 n 1.固定气管插管 病人口中应放入防咬垫或防咬 器，防止患者咬破气管内导管和舌头 n 2.