骨关节炎和类风湿关节炎治疗指南课件

美国风湿病联盟 （ American College of Rheumatology ACR） 骨关节炎和类风湿关节炎治疗指 南 患者教育 患者自理项目（关节 炎基金会自理项目） 个体的社会支持（电 话） 降低体重 锻炼 理疗 原地运动 8. 增加肌力的活动 9. 协助行走的工具 10. 恰当的鞋子 11. 侧高的鞋垫 12. 拐杖 13. 理疗 14. 保护管节和省劲的措施 15. 协助日常生活活动的辅 助工具 骨关节炎的一般治疗 1. 口服药物 对乙酰氨基酚 选择性 COX 2抑制剂 传统 NSAIDs 米索前列醇或质子泵抑制剂 非乙酰水盐酸药物 其他单纯镇痛剂 曲马多 鸦片类 2. 关节腔内给药 皮质激素 透明质酸 3. 外用药 辣椒素 甲基水杨酸盐 骨关节炎的药物治疗 关于选择性 COX-2抑制剂和 NSAIDs的使用 开始治疗时就应当合并使用 Coxibs或 NSAIDs以减轻 关节疼痛肿胀，改善关节功能 Coxibs的疗效与 NSAIDs无差异，但是胃肠道不良反 应显著降低 NSAIDs治疗 RA时其严重胃肠道合并症的发生率是治 疗 OA时的一倍 类风湿关节炎的治疗 中华医学会风湿病分会 中华医学会骨科分会 类风湿关节炎诊治指南 ( 草案） 前言 类风湿关节炎 (Rheumatoid arthritis， RA) 是一种病因不明的自身免疫性疾病 ， 多 见于中年女性，我国患病率约为 0.32-0.36% 主要表现 ： 以对称性、慢性、进行性多关 节炎为特征 ，有时 伴有多系统损害，关节滑 膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关 节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关 节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸 形和功能丧失 诊断要点 临床表现 病情和病程有个体差异 ： 从短暂、轻微的少关 节炎到急剧进行性多关节炎 以近端指间关节、掌指关节、腕关节、膝关节和足 趾关节 受累 最为多见 常表现为对称性肿胀、压痛和晨僵 最为常见的关节畸形是腕关节强直、掌指关节的半 脱位、手指向尺侧偏斜和呈 “ 天鹅颈 ” 样表现 除关节症状外，还可出现关节周围或内脏的类风湿 结节，并可有心、肺、眼、肾、周围神经等病变 实验检查 多数 活动期 患者有轻至中度正细胞低色素性贫血，白 细胞数大多正常 ， 有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增 多 血清免疫球蛋白 IgG、 IgM、 IgA可升高 血清补体水平多数正常或轻度升高 60%-80%的患者有高水平类风湿因子（ RF） 其他自身抗体，如 抗角质蛋白抗体（ AKA）、 抗核周因 子（ APF）等 对类风湿关节炎的诊断 有较高的 特异性 诊断要点 X线检查 在疾病初应摄包括腕关节的双手相、双足相、胸片或 其他受累关节的 X线相 RA的 X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近 轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏， 关节脱位或融合 根据关节破坏程度将 X线改变分为 期 诊断要点 类风湿关节炎 X线进展的分期（一） I期 *（早期） 1 X线检查无破坏性改变 2 可见骨质疏松 II期（中期） 1*骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软 骨下骨质破坏 2*可见关节活动受限，但无关节畸形 3 邻近肌肉萎缩 4 有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎 标准前冠有 *号者为病期分类的必备条件 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 III期（严重期） 1*骨质疏松加上软骨或骨质破坏 2*关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性 或骨性强直 3 广泛的肌萎缩 4 有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎 IV期（ 末期） 1*纤维性或骨性强直 2 III期标准内各条 类风湿关节炎 X线进展的分期（二） 标准前冠有 *号者为病期分类的必备条件 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 诊断标准 类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗 体及 X线改变 典型病例按 1987年美国风湿病学会分类标准进行 诊断 对不典型、早期类风湿关节炎患者，除了血、尿 常规、血沉、 C反应蛋白、类风湿因子等检查外， 可进行 MRI， 以求早期诊断 诊断要点 活动性判断 疲劳的严重性 晨僵持续的时间 关节疼痛和肿胀的程度 关节压痛和肿胀的关节数 关节功能限制程度 急性炎症指标 血沉 或 反应蛋白 诊断要点 1987年（ ARA） 类风湿关节炎分类标 准 定义 注释 1 晨僵 关节及其周围僵硬感至少持续 1小时（病 程 6 周） 2 3个或 3个以上关 节部位的关节炎 医生观察到下列 14个 区域 （ 左侧或右侧的 近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、 踝及跖趾关节 ） 中累及 3个 ， 同时软组织肿 胀或积液 (不是单纯骨隆起 )(病程 6 周 ) 3 手关节炎 腕、掌指或近瑞指间关节中，至少有一 个关节肿胀 (病程 6 周 ) ARA(American Rheumatism Association)美国风湿病学学会 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 1987年（ ARA） 类风湿关节炎分类 标准 定义 注释 4 对称性关节炎 两侧关节同时受累 (双侧近端指间关节、 掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝 对对称 )(病程 6 周 ) 5 类风湿结节 医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关 节周围有皮下结节 6 类风湿因子阳性 任何检测方法证明血清类风湿因子含量 异常，而该方法在正常人群中的阳性率 小于 5 7 放射学改变 在手和腕的后前位相上有典型的类风湿 关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀 或受累关节及其邻近部位有明确的骨质 脱钙 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 以上 7条满足 4条或 4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿性关节炎 诊断要点 鉴别诊断 骨关节炎 痛风 银屑病关节炎 强直性脊柱炎 结缔组织病所致的关节炎 其他 治疗方案 -药物治疗 NSAIDs 具有抗炎、止痛、退热、消肿作用 。 其中选择性 COX-2 抑制剂（如昔布类）与非选择性 NSAIDs相比，能明显 减少胃肠道不良反应 不良反应：胃肠道不良反应，肾脏不良反应，外周血细 胞减少，凝血障碍，再生障碍性贫血，肝功损害等 剂量个体化 避免两种或两种以上 NSAIDs同时服用 ， 只有在一种 NSAIDs足量使用 12周后无效才更改为另一种 常用于治疗 类风湿关节炎 的 NSAIDs 分类 英文 每日总剂 （ mg） 每次剂量 （ mg） 半衰期（ h ） 次 /d 丙酸衍生物 布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200 400-600 3-4 萘普生 naproxen 14 500-1000 250-500 2 洛索洛芬 loxoprofen 1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物 双氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4 吲哚酰酸类 吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3 舒林酸 sulindac 18 400 200 2 阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸类 依托度酸 etodolac 8.3 400-1000 400-1000 1 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 常用于治疗 类风湿 关节炎的 NSAIDs 分类 英文 每日总剂量（mg) 每次剂量（mg)半衰期（ h) 次 /d 非酸性类 萘丁美酮 nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2 息康类 炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸类 美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-15 1 磺酰苯胺类 尼美舒利 nimesulide 2-5 400 100-200 2 昔布类 塞来昔布 celecoxib 11 200-400 100-200 1-2 罗非昔布 rofecxib 17 25 25 1 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 DMARDs 较 NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显 改善大约需 1-6个月，故又称慢作用药 有改善和延缓病情进展的作用 一般首选 甲氨蝶呤 治疗方案 -药物治疗 常用于类风湿关节炎的 DMARDs 药物 起效时间 常用剂量 给药 途径 毒性反应 甲氨蝶呤 1-2个 月 7.5-15 mg Qw 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱 发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性， 肺 间质变 （ 罕见但严重，可能危 及生命 ） 柳氮磺吡啶 1-2个 月 1000 mg Bid-Tid 皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不 耐受。对磺胺过敏者不宜服用 来氟米特 1-2个 月 50mg Qd 第 1-3天 20 mg Qd 腹泻、搔痒、可逆性转氨酶升 高，脱发、皮疹 氯喹 2-4个 月 250 mg Qd 头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害，禁用于窦房结功能 不全，传导阻滞者 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 口服 肌注 静注 口服 口服 口服 常用于类风湿关节炎的 DMARDs 药物 起效时间 常用剂量 给药 途径 毒性反应 羟氯喹 2-4个 月 200mg Bid 偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒 性，禁用于窦房结功能不全，传 导阻滞者 金诺芬 4-6个 月 3 mg Qd-Bid 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血 小板减少、蛋白尿，但发生率低， 腹泻常见 。 硫唑嘌呤 2-3个 月 50-150 mg Qd 骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感 样症状（如发热、胃肠道症状、肝 功能异常 ） 青霉胺 3-6个 月 250-750 mg Qd 皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免 疫病 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 口服 口服 口服 口服 糖皮质激素 激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大剂量 时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；并 在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨 质疏松 关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关 节功能。但一年内不宜超过 3次 治疗方案 -药物治疗 植物制剂 雷公藤 青藤碱 白芍总甙 治疗方案 -药物治疗 治疗方案 -外科治疗 滑膜切除术 人工关节置换术 其他软组织手术 关节融合术 治疗方案 -心理和康复治疗 应该注重类风湿关节炎的心理治疗 在治疗方案的选择和疗效评定上还应 结合患者精神症状的改变 治疗方案 -其他治疗 生物制剂如抗 TNF-、 干细胞移植的新疗 法已开始用于类风湿关节炎的治疗，其疗 效还待长期随诊观察 治疗策略 治疗时机非常重要 早期合理使用 DMARDs治疗是减少致残的关 键 推荐 首选甲氨蝶呤（ MTX）、 柳氮磺吡啶、羟 氯喹 视病情可单用也可采用两种或两种以上的 DMARDs联合治疗 DMARDs联合用药方案 MTX+柳氮磺吡啶 MTX+羟氯喹（或氯喹） MTX+青霉胺 MTX+金诺芬 MTX+硫唑嘌呤 MTX+植物药 预后 大多数类风湿关节炎患者病程迁延 类风湿关节炎头 2-3年的致残率较高，如不 及早合理治疗， 3年内关节破坏达 70% 积极，正确的治疗可使 80%以上的类风湿 关节炎患者病情缓解 预后指