2011 copd诊治更趋个体化

COPD 诊治更趋个体化、合理化 -GOLD 2011 指南更新要点解读 作者： 四川大学华西医院呼吸内科 王博 周海霞 杨婧 冯玉麟 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种可防可治的常见病，以持续气流受限为特征，通常为进行性，与气道和肺对有害微 粒或气体的慢性异常炎症反应有关。世界卫生组织统计，2002 年全球约 274 万人死于 COPD，居世界死亡原因第四位； 至 2020 年，COPD 将成为世界第三大死亡原因，位居世界经济负担第五位。我国 40 岁以上人群 COPD 患病率为 8.2， 每年致残人数达 5001000 万，致死人数达 100 万。近年来，COPD 研究取得了令人瞩目的成绩，本文就 2011 年 12 月底， 美国医师协会、美国胸科医师协会、美国胸科学会、欧洲呼吸学会联合发布的 COPD 全球创议（GOLD）2011 修订版及最 新药物研究做一概述。 COPD 表型更利于治疗选择 COPD 表型指单一或多个疾病的联合特征，用以阐明 COPD 患者间的差异，如临床预后的差异、症状、急性加重、治疗反 应、疾病进展速度和死亡。COPD 表型从临床角度将患者区分为不同亚组，提供预后信息，更利于治疗方法的选择。 临床研究显示，有慢性支气管炎的 COPD 患者，其肺气肿程度较轻，但此类患者 FEV1 值与无慢性支气管炎患者间无明 显差异。因此，评估慢性支气管炎的症状可能检测出频繁发生急性加重和预后较差的 COPD 患者。 COPD 新指南纳入急性加重和合并症 临床上采用特定肺功能临界值进行 COPD 诊断和严重度分级，然而老龄化过程可影响肺容积。FEV1 占预计值百分比在老 年人中可能会引起 COPD 诊断过度，反之在低于 45 岁的成人中会导致诊断不足。另外，COPD 是多种表型复合的疾病， 可能以慢性气道炎症反应为主要表现，也可能以肺气肿为主要表现。 过去仅用 FEV1 评估气流受限的严重程度，其与 COPD 急性加重、生命质量评分和活动能力等的相关性并不理想，不足 以描述 COPD 全貌。因此，COPD 严重程度评估和疾病进程判断应结合多项重要的研究指标综合分析。 症状评估 COPD 对患者的影响取决于症状的严重程度（特别是呼吸困难和活动耐力下降）、全身效应和可能合并的疾病，而不仅 仅取决于气流受限的程度。研究发现，COPD 评估测试（CAT）拥有与圣乔治呼吸问卷（SGRQ）非常相似的评估能力，适 用于所有 COPD 患者，是一种测量 COPD 对患者健康状况影响的可靠评估方法。 气流受限程度 肺功能是诊断 COPD 气流受限的必须检查项目，可反映 COPD 气流受限的严重程度。目前临床上依然维持原有肺功能分 界点，即以 FEV1 占预计值百分比80%、50%和 30%作为气流受限的分级标准，但已不使用“期”一词。 急性加重发作风险 我国将 COPD 急性加重（AECOPD）定义为，出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础常规用药的患者。疾病过程中， 患者通常短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴有发热等炎症明显加重表 现。 十大 COPD 合并症 COPD 常与其他疾病并存，这对 COPD 病情及预后有重要影响。同时，COPD 与其合并症间具有相关性，合并症的风险亦 是导致 COPD 症状加重的危险因素。 （1）心血管系统疾病是最重要的合并症，也是导致 COPD 患者死亡的首要原因。合并心血管病的 COPD 患者病死率高于 未合并心血管病者。 （2）骨质疏松症是 COPD 主要合并症，经常诊断不足。研究表明，COPD 的早期即可存在骨质疏松。 （3）肺癌常见于 COPD 患者，且为轻度 COPD 患者的最常见死因。 （4）COPD 患者鼻部症状或鼻部炎症性疾病与病情加重及恶化存在相关性。 （5）COPD 患者常发生急性和慢性下呼吸道感染。 （6）COPD 并发肺动脉高压。 （7）AECOPD 常合并静脉血栓栓塞性疾病。严重 AECOPD 患者出现难治性低氧血症时，应考虑肺栓塞的可能性。 （8）临床上常见合并肺气肿的 COPD 患者同时合并肺纤维化，此类患者肺容积相对正常而弥散能力显著下降，肺动脉 高压发生率较高。 （9）COPD 患者常见骨骼肌无力，可早于恶病质。研究表明，晚期 COPD 患者骨骼肌明显萎缩，与呼吸功能、活动耐量、 健康状况和死亡率增加相关。系统性炎症是 COPD 患者体重减轻和肌肉萎缩的重要原因。 （10）抑郁也是常见合并症，提示预后不佳。 2011 年新颁布的指南认为,应结合症状、气流受限程度、急性加重发作风险及合并症等重要研究指标联合评估 COPD 病情。（表 1、图 1） COPD 新指南治疗策略亦需依据新指标 先前的 GOLD 指南是仅基于肺功能测定的 COPD 分级治疗，而 FEV1 不能够完全代表疾病的状况。因此，稳定期 COPD 治 疗策略要同时考虑症状、急性加重以及气流受限程度，联合评估，重视 COPD 合并症的诊治。新指南对 COPD 治疗的推 荐见表 2、3。 COPD 药物研究最新进展 新型长效抗胆碱能制剂阿地溴铵较噻托溴铵起效更快，具有 24 h 持续活性。格隆溴铵同噻托溴铵相似，但对心血管影 响较低。OrM3 是 4-乙酰胺哌啶衍生物，可口服给药，适用于顺应性差及不能药物吸入者。 超长效 2 受体激动剂茚达特罗是新型吸入型超长效 2 受体激动剂，每日 1 次可 24 h 维持支气管扩张，改善 FEV1 和呼吸困难症状，并减少急救药物应用。与噻托溴铵相比，其作用更迅速。 糖皮质激素和长效 2 受体激动剂联合制剂卡莫特罗/布地奈德是一种新型联合制剂，作用为布地奈德/福莫特罗的 2 倍，可用于哮喘和 COPD 治疗。福莫特罗/莫米松以及福莫特罗/环索奈德是正在研发中的新一代联合制剂，其特点是每 日只需吸入 1 次。 磷酸二酯酶抑制剂罗氟司特是选择性 PDE4 抑制剂，抑制肺内炎症和肺气肿。研究表明，COPD 患者口服罗氟司特 4 周以 上可明显减少痰内中性粒细胞数量和 IL-8 浓度，服用罗氟司特 6 个月或 12 个月可轻度改善 COPD 患者肺功能。 “三联疗法” ：COPD 进展期患者中可应用“三联疗法”，即吸入长效 2 受体激动剂+糖皮质激素+噻托溴铵具有显著 疗效。研究表明，应用“三联疗法”后，患者肺功能、临床症状和生命质量等均获得显著改善，尤其急性加重人数减 少了 62%。 他汀类药物是目前广泛应用的调脂药物。相关研究发现，其可延缓 COPD 患者肺功能的下降趋势，减低肺动脉高压，改 善凝血异常，具有全身抗炎效应并可减轻早期心血管并发症。 无创通气：目前认为，若 COPD 患者已获得最好的内科治疗，则长期应用无创通气加氧疗，可对 COPD 合并慢性呼吸衰 竭的治疗起到辅助作用。 慢性阻塞性肺疾病新分类标准（A-D 类）及首选治疗 药物 GOLD 科学委员会主席 约根维斯特博（Jorgen Vestbo） GOLD 执行委员会主席 罗伯特罗德里格-罗伊森（Roberto Rodriguez-Roisin） COPD 评估 GOLD2011 修订版建议，根据症状、气流受限程度、加重风险和合并症 4 方面评估 COPD。首先，采用 COPD 评估测试 （CAT，COPD 患者生活质量评估问卷）或呼吸困难指数评分（mMRC 评分）进行症状评估；其次，应用肺功能测定结果 对气流受限程度进行严重度分级；第三，依据加重发作史和肺功能测定进行加重风险评估，最近 1 年加重2 次者，或 第 1 秒用力呼气量（FEV1）小于预计值 50%者，是加重的高危因素。第四，评估合并症。按照这种联合评估模式将患者 分为 A、B、C 和 D 4 类（表 1）。 COPD 治疗 COPD 治疗目的在于缓解症状，提高活动耐受性，改善健康状况，预防疾病进展，预防和治疗 COPD 急性加重，以及减少 致残率。 联合评估 COPD 患者症状和加重风险是 COPD 药物和非药物治疗的基础。在非药物治疗方面，依据联合评估分类，所有 患者均须戒烟，并推荐进行锻炼，以及根据当地情况选择流感疫苗和肺炎球菌疫苗接种。BD 类患者还须接受肺康复训 练，但肺康复训练的和锻炼的益处不应被过分强调。 在药物治疗方面，GOLD 按照不同类别患者，分别推荐首选药物、首选替代药物和其他治疗药物（表 2）。值得重视的 是，首选药物在全球各地均可获得，并且患者能够负担。 合并症 临床医师应主动寻找患者是否伴有合并症，合并症的存在并不改变 COPD 治疗，但可能显著影响患者预后。 如果患者存在合并症，应参照无 COPD 患者治疗策略给予同等程度治疗。最常见合并症包括心血管疾病（CVD）、抑郁 和骨质疏松。此外，COPD 患者常可合并肺癌，这也是轻型 COPD 最常见死因。 加重期治疗 定义 COPD 加重期指患者以呼吸症状恶化为特征的急性事件，其症状变化程度超过逐日变化范围并导致治疗措施改变。 治疗 加重期治疗目的在于使当前加重的危害最小化，以及预防随后的病情进展。在药物治疗方面，短效支气管扩张剂、 甲基黄嘌呤、全身用皮质激素和抗生素均获得推荐。2 受体拮抗剂加（或不加）抗胆碱能药物是最常用的支气管扩张 剂，被作为一线用药。茶碱类药物仅在患者对短效支气管扩张剂反应不足时使用。全身激素应用可降低早期复发风险， 改善肺功能并缩短住院时间，建议选择口服泼尼松治疗。布地奈德气雾剂可作为替代治疗药物。患者同时存在呼吸困 难加重和脓痰；或有两种主要症状但脓痰为其中之一时，建议参照当地细菌耐药情况选择合适抗生素治疗 510 天。 在呼吸支持方面，控制性氧疗和机械性通气均获得推荐。氧疗浓度应逐渐增加，以动脉氧饱和度达到 88%92%为宜。 预防 预防措施包括戒烟、流感疫苗和肺炎球菌疫苗接种，以及对现用吸入治疗的了解，应用长效支气管扩张剂加（或 不加）吸入性激素治疗。早期门诊肺康复训练有助于改善活动能力及健康状况。 新版 GOLD 报告更加全面和客观 上海中山医院 白春学 旧版 GOLD 报告为规范 COPD 临床诊疗行为起到积极作用。与此同时，随着 GOLD 标准的进一步推广和临床对传统肺功能 重视程度的下降，人们发现尽管旧版 GOLD 指南中关于 COPD 诊断的 GOLD 标准简单易行，但该标准也存在一定的问题， 尤其是单纯根据肺功能指导治疗，并非放之四海而皆准。 GOLD 2011：对 COPD 疗效评估更全面和客观 以疗效评估为例，部分 COPD 患者接受治疗后，肺功能残气量下降，整体肺功能、急性发作次数及程度、运动耐力等显 著改善，但由于其 FEV1、用力肺活量（FVC）等肺功能指标未明显改善，按照旧版 GOLD 报告的评估结果为治疗效果不 佳。旧版 GOLD 报告单纯用支气管扩张程度和肺功能改善程度评价治疗效果有失客观。 2011GOLD 报告更加提倡临床医师关注患者症状本身和危险因素，并将患者症状改善情况和危险因素防治纳入 COPD 疗效 评价体系。这一变化将 COPD 防治重点由单一肺功能的改善转变为对患者整体状况的改善，使临床 COPD 防治策略更科 学，对临床 COPD 诊疗实践更具有指导意义，也更利于 COPD 个体化治疗模式的实行。 GOLD 2011：有望平息 GOLD级患者是否应用 支气管扩张剂治疗的争议 COPD 早期防治主要是针对轻中度 COPD（GOLD级和级）患者，但目前各种 COPD 指南均推荐根据肺功能分级选择治 疗方案。对于 GOLD级患者，旧版 GOLD 仅推荐