2011年慢性非传染性疾病防治工作计划

2011 年慢性疾病防治工作计划 随着社会经济的发展，生活方式的改变和人口老龄的加速， 以高血压、糖尿病和恶性肿瘤等疾病为主的慢性非传染性疾病 （以下简称慢性病），呈快速上升趋势，已成为越来越严重的公共 卫生问题。为进一步加强慢性病预防控制工作，保障广大人民群 众的身体健康，结合本中心实际情况，特制定 2011 年我中心慢 性病防治工作计划： 一、指导思想 坚持以“三个代表 ”重要思想 为指导，深入 贯彻科学发展观， 认真执行落实卫生工作方针，建立慢性病及其危险因素监测系 统，掌握慢性病及其危险因素的发生发展趋势及其规律，开展慢 性病人的规范化管理，积极采取有针对性的防治措施，营造有利 于预防控制慢病的环境，降低慢病发病率，减少慢病对个人、家 庭和社会的影响。 二、工作目标和任务： 1、逐步建立慢病基础信息系统，制定工作方案，责任落实到 人。 2、督促中心（A、B 区）、站、村 卫生室，对辖区内重点人群开 展高血压、2 型糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者，以提 高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行健康指导和生 活方式干预。对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档、纳入健 康管理，并定期随访，以提高高血压、糖尿病的规范管理率和控 - 2 - 制率。加强高血压、糖尿病患者的自我管理能力，减少或延缓高 血压、糖尿病并发症的发生。 4、以社区站、村卫生室基层卫生服务机构为基础，从群体防 治着眼，个体防治入手，探索建立中心慢性病管理、评价机制。 综合性医院提供技术支持，协助诊断和个体化治疗。建立中心团 队、社区站和村卫生室随访管理高血压、糖尿病的管理模式。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题 知识讲座及大众宣传，普及辖区居民高血压、糖尿病的防治知识， 控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、逐步在辖区内建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案 管理系统。 指标：高血压患者管理：城区高血压患者管理率50%，规范 管理率60%；农村高血 压患者管理率45%，规范管理率 50%。2 型糖尿病患者管理：城区 2 型糖尿病患者管理率50% ， 规范管理率60%；农 村 2 型糖尿病患者管理率45% ，规范管理 率50%。 三、实施计划： 根据夷陵区慢性病防治规划、方案和要求，组织指导社区站、 村卫生室开展慢性非传染性疾病综合防治工作，按照国家基本 公共卫生服务规范中高血压、糖尿病患者管理规范要求，指导 社区和农村基层卫生服务机构，对 35 岁及以上居民开展高血压、 筛查，（为 35 岁及以上居民首诊测血压，筛查高危人群，建议高 危人群每季度至少测血压一次、每年至少测空腹血糖一次和餐 后两小时血糖一次，并接受医务人员的生活方式指导）。为原发 - 3 - 性高血压、2 型糖尿病患者建档并纳入健康管理，评估是否存在 危急症状，根据评估结果进行分类干预（每年至少 1 次较全面的 健康检查）。在专业机构指导下进行治疗随访和康复指导并做好 相关记录，每年至少随访 4 次，及时发现疾病复发或加重的征兆， 给予相应处置或转诊。 四、培训： 定期对中心（A、B 区）、站、村 卫生室有关慢病专业人员进行 业务培训和技术指导，以提高对高血压、糖尿病等慢病的管理质 量。 五、督导和考核： 为促进慢病预防控制措施的有效实施，改善慢病预防控制 的工作质量，每季度督导一次，并将督导意见及