2011年护理质量管理与持续改进方案

2011 年护理质量管理与持续改进方案 护理工作的质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病 的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量， 为了加强医院护理护理管理，规范护理服务行为，为患者提高优质护理服 务，保障病人安全，提高护理质量，达到患者、社会、政府满意，特制订 本方案。 一护理质量管理的原则：“患者第一”“预防为主”“事实和数据化” 理质量管理的目的：通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为，思 想职业道德等方面符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的 时间，最好的技术，最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者 安全，最终实现为患者提供优质服务的目的。 二、成立组织 1、护理质量管理委员会： 主任委员：宫莉生（院长） 副主任委员：白瑞文（主管院长） 张巧珍（护理部主任） 委员： 赵爱梅 宫莉英 冯瑞霞 刘静 刘志凤 李俊卿 卢喜珍 张亮梅 杜焕仙 2、护理质量管理委员会的职责： （1）护理质量管理委员会在主任委员的监督下和副主任委员的领导下， 负责护理质量管理具体工作事宜。 （2）在院护理质量保障体系中起领导、监督作用，组织实施各项护理 质量 评估，制定评估的标准细则，并及时解决各项护理检查中发现的问题，努 力提高全院护理质量。 （3）参与制定、修改和完善医院护理质量管理方案，负责检查、落实 护理质量管理的执行情况，按规定时间进行护理质量的检查。 （4）定期组织护理人员业务学习、技术操作比武，进行“三基”、 “三 严”考试考核。 （5）认真调查研究，做好护理工作的质量分析，发现质量缺陷和隐患 要及时处理并采取改进措施。 （6）每季定期召开会议，分析护理质量并提出改进措施 3、二级质控组织：由护理部和科护士长组成 二级质控组织职责： （1）在护理部领导下认真完成考核任务。 （2）各组认真进行考评，各组成员提前安排好科内工作，不得请假， 保质保量完成考核。 （3）考核时对照考核项目，逐条进行考核，当场扣分，责任到人。 （4）考核科室包括全院所有临床护理科室及手术室、供应室、急诊科。 （5）考核结束后，组长组织各组成员，对照标准逐条扣分，结果报护 理部总结反馈。 （6）参加质量分析会，对本组检查发现的主要问题进行汇总、分析、 提出整改意见。 二级质控分组情况 分组 成员 负责考核内容 护理文书组 刘志凤 卢希珍 体温单、医嘱单、 护理记录单、护士交班簿 病区管理组 李俊卿 宫莉英 基础护理、特一级护理、健康教育、 护士素质、陪检送检、床头标实 护理操作组 刘志凤 冯瑞霞 理论考核、技术操作考核、 急救技术考核、满意度调查 护理安全组 刘 静 张亮梅 医嘱查对、业务学习、业务查房、 工休座谈、急救物品、护理缺陷 消毒隔离组 杜焕仙 南继卿 消毒隔离、无菌物品、院感活动、 紫外线消毒登记、医疗垃圾分类运 送、一人一针一管一灭菌 4、一级质控组织：由各科护士长和本科护理骨干组成 一级质控组织职责： （1）负责本科护理质量的考核工作。 （2）制定科质控考核任务、考核项目和考核时间。定出一周内考核项 目。 （3）按时进行质控考核，每周重点抽查，每月全面检查。 （4）护士长考核重点在急救物品的备用、医嘱执行情况、术前病人准 备情况、危重病人的护理及记录情况、一般护理记录等项目上。 （5）对检查情况应按要求详细记录，发现的问题责任到人，进行分析、 总结，提出处理和改进意见。 （6）每月将一二级质控考核结果进行汇总，每月召开一次质量分析会， 对存在的问题进行汇总、分析、提出整改措施并落实。 （7）每月负责本科质量自查工作并进行汇总，将结果上报护理部。 一级质控组织情况 科 室 一级 质控人 质控内容 科 室 一级 质控人 质控内容 内 科 冯瑞霞 潘晓燕 护理文书、护理业务管理 消毒、灭菌、急救物品管 理 基础护理、危重症护理 健康宣教、病区管理 监护室、急救药管理 外 科 宫莉英 卢希珍 潘丽 护理文书、护理业务管理 消毒、灭菌、急救物品管理 基础护理、危重症护理 健康宣教、病区管理 抢救室，急救药管理 妇 科 刘静 康宇宏 护理文书、护理业务管理 消毒、灭菌、急救物品管 理 基础护理、危重症护理 健康宣教、病区管理 救室、产房、急抢救药管 理 儿 科 刘志凤 郭改芳 吴瑞芳 王慧 护理文书、护理业务管理 消毒、灭菌、急救物品管理 基础护理、危重症护理 健康宣教、病区管理 新生儿室、急救药管理 感 染 疾 病 科 杜焕仙 护理文书、护理业务管理 消毒、灭菌、急救物品管 理 基础护理、危重症护理 健康宣教、病区管理 隔离室，急救药管理 急 诊 科 李俊卿 游丽霞 王丽珍 护理文书、护理业务管理 消毒、灭菌、急救物品管理 基础护理、危重症护理 健康宣教、病区管理 抢救室，抢救器材、急救药管 理 手 术 室 卢喜珍 杨涛 宋丽萍 消毒、灭菌、急救物品管 理 环境、安全、业务管理 术前、术中、术后的护理 供 应 室 南继卿 贾慧琴 环境、安全、业务管理 消毒、灭菌、物品管理 工作质量 三、评价指标： 根据二甲医院质量标准，结合我院实际情况制定护理质量评价指标。 1、三基考试合格率 100%（合格标准分为 80 分） 2、护理技术操作合格率为 100%（合格标准分为 90 分） 3、基础护理合格率90%（合格标准分为 90 分） 4、特一级护理合格率90%（合格标准分为 90 分） 5、护理文书书写合格率95%（合格标准为 85 分） 6、病人满意度达 95%以上 7、年褥疮发生次数为 0（特殊情况例外） 8、年护理事故发生次数为 0 9、无菌物品合格率 100% 10、急救物品合格率 100% 11、一人一针一管一用一灭菌执行率 100% 12、病区管理合格分 90 分 13、护理健康教育考核合格分 95 分 四、措施： （一）护理部制定新的考核办法和考核标准，科学管理，严格护理 质控，继续实行护理二级质控，重新分组，使护理工作进一步达到制 度化、规范化，标准化，提高护理工作质量。 1、各临床科室质量考核标准（3000 分） （1）护士素质管理考核标准（100 分） （2）护理质量管理考核标准（100 分） （3）护理安全管理考核标准（100 分） （4）继续教育.三基培训质量考核标准（100 分） （5）优质护理服务考核标准（100 分） （6）一级护理质量考核标准（100 分） （7）二级护理质量考核标准（100 分） （8）三基护理质量考核标准（100 分） （9）体温单质量考核标准（100 分） （10）医嘱单质量考核标准（100 分） （11）护理技术操作质量考核标准（100 分） （12）病种（病危）患者护理记录单质量考核标准（100 分) (13)手术清点记录单质量考核标准（100 分） （14）护理临床教学质量考核标准（100 分） （15）产房护理质量考核标准（100 分） 2.母婴同室护理质量考核标准（100 分） 3、急救质量考核标准（100 分） ICU 护理质量考核标准（100 分） 4.手术室护理质量考核标准（300 分） 5.门诊护理质量考核标准（100 分） 6.CT 室护理质量考核标准（100 分） 7.消毒供应室质量考核标准（700 分） （二）继续实行院、科两级质控管理体系，分级管理，逐级控制。实行 医院对护理部考核，护理部对科室及护士长考核、护士长对护士考核。 （三）注重培养提高护士长的护理管理能力 有计划地布置护士长轮流 参加培训学习，提高护士长综合素质及管理能力。 （四）抓好质量策划、质量控制和质量改进三个过程。我们按照计划 （P）、实施（D）、检查（C）、循环（A）的科学程序进行质控活动。通 过及时质控、评价、反馈，使好的方面继续发扬，不足之处找出原因，提 出改进办法，将它转移到下一个 PDCA 循环中以达到持续改进的目的。 （五）强化安全意识，加强过程管理，减少各类隐患 1充实和调整护理质控人员并进行相关培训 。护理部完成对二级质 控人员的培训，护士长完成对一级质控人员的培训。 2每月制定重点监测内容并跟踪存在问题 3每月召开由护士长参加的质量分析会和护理缺陷讨论会 4每月召开一次护士长例会，对全院护理质量进行分析、评价、反馈； 每季度召开护理质量委员会，总结工作，从系统角度寻找剖析差错的根源， 减少各类护理隐患。安排下季度工作。 5.规范排班： 规范全院护理人员排班，注重新老护士搭配，能力强弱 互补，有利于各层护理人员职能的发挥，以提高工作效率。 6.日常考核实行有重点的监控 （1）护理人员的环节监控：对新调入护士以及有思想情绪的护士加强管 理，做到重点交待、重点跟班。切实做好护理安全管理工作，减少医疗纠 纷和医疗事故隐患，保障病人就医安全。 （2）病人的环节监控：新入院、新转入、急、危重病人、有发生医疗纠 纷潜在危险的病人，护士长和主班护士要做到心中有数，重点督促检查和 监控。 （3）时间的环节监控：节假日、双休日、工作繁忙的上午、中午、交接 班时，护士长均要加强监督和管理。 （4）护理操作的环节监控：输液、输血、注射、各种过敏试验等，虽然 是日常工作，但如果一旦发生问题，都是人命关天的大事，作为护理管理 中监控的重中之重。 （5）科室的角度进行分析，分析发生的原因，吸取教训，提出防范与改 进措施。对同样问题反复出现的科室及个人，追究相关责任，杜绝严重差 错及事故的发生。 （六）日常考核：护理部每月对全院基础护理质量和基础操作进行专项 监控 （详细内容包括：晨护质量，基础护理，静脉药物配制，静脉输液、 肌肉注射，皮试，雾化吸入，吸氧）。 （七）转变护理观念，提高服务质量 1、加强主动服务意识，质量意识，安全意识，在进一步规范护理操作 的基础上，提高护患沟通技能，增加病人满意度。 2、严格执行查对制度，加强安全管理的责任，杜绝严重差错及事故的 发生，在安全的基础上提高我们的护理质量。 3、深化亲情服务，提高服务质量。在培养护士日常礼仪的基础上，进 一步规范护理操作用语，护患沟通技能。培养护士树立良好的职业形象。 五、制定考核办法 1、二级质控组织： 根据各质量标准，每月对全院各科护理质量进行一次定期考核。 每月月底到科室考核，检查时要求做到认真、严格、公平、公正，落 实“三严”作风。对上班所有护士仪表及所有病房管理考核；急救物 品和无菌物品全部检查；护理文书选择危重病人、一级护理或住院时 间最长的 5 份病历进行检查；危重症护理：至少检查 3 个重病人；基 础护理检查 5 个病人；医嘱单检查 5 份病历；健康教育查 5 个病人。 详细记录检查项目、检查样本的具体情况，将结果记录在考核单上， 要求不得有缺科现象，查出的问题要用规范的语言表达，严格按照考 核标准进行扣分，标明各科得分情况，参加检查人员全部签名。护理 技术操作每科必须抽考 2 名护士，每月负责调查住院病人对护理服务 的满意度，住院病人的调查每科抽查 5-10 名患者，每月下科室 35 次，每月将全院科室调查完，调查结果每月进行汇总、通报、分析、 结果纳入质控考核中。（合格率 2011 年定为 90%） 2、一级质控组织： 要求工作中严格按照标准对自己所负责的项目随时逐项检查，严 格按照扣分标准进行量化考核，使每位护士树立自我控制和互控意识， 促进护理质量的提高。结果记录于科护理质控工作记录中。每周进行 一次质控活动，所有活动做好实施记录，并找出护理缺陷，科室对发 现问题认真查找原因进行分析和差错剖析，提出整改措施及效果评价。 各项指标月底汇总上报护理部。 3、护理部巡查：护理部必须每月巡查科室护理工作，并有重点，有记 录。 4、各质控组均参照本院选定的质量考核标准进行，每次检查重复出现 的问题加倍扣分，对照各项工作，评价指标达标率，一项不达标或同 一个问题不整改下次检查时又出现，要在护理质控会上提出责令整改。 将考核成绩下发并通知相关科室。 六、持续改进办法 1.根据医院的总体规划，结合本部门特点及工作重点制定年度工作计 划.季.月.周工作重点。 2.根据工作计划制定具体考核办法。 3.按工作计划及考核办法检查。指导临床护理工作，重点检查实施及 落