2012质控要求细则

科室质控要求细则 一、 质量管理小组成员熟悉质量控制方案、掌握质量控制标准 二、 质控小组活动时间安排:每月开展质量控制活动不少于 1 次。 三、 质控的目标（科室的质量目标） 四、 质控活动的内容： 总结院、科两级质控检查存在的主要问题，分析成因，提出整改措施， 并有对问题整改落实的跟踪。 五、每月一次科室自查，并于次月 5 日前将自查报告复印交质管办。 六、科室质量管理小组工作年度有计划，季度有小结，半年和年度有总结。 七、今年的院级质控检查情况我采取复习纸，将把每次检查存在的问题留 底在科室，请科室负责人利用早会、科务会等讲评科室存在的问题和措施。 科室人员学习后签名，并将每次检查情况表存放于科室质控盒内。 具体要求和表格见附件。质控办已将此要求和相关表格传于 OA 系统， 请科室负责人及时下载，严格执行。 2 附件一： 重庆市九龙坡区第二人民医院 急诊科 业务学习记录 2012 急诊科 2012 年度业务学习计划 时 间 主讲人 内 容 备 注 一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 十月 十一月 十二月 4 主讲人 职称 时间 参加人员 主讲题目 主要内容 附件二： 重庆市九龙坡区第二人民医院急诊科 医疗质量控制小组活动记录 2012 6 科室质量管理小组名单 科室质量小组管理职责 1、在科主任的领导下，负责建立科室质量管理小组活动计划 2、负责制定科室质量管理目标 3、负责建立科室医疗护理质量和病案质量管理体系并组织落实 4、负责制定不合格服务纠正措施和具体落实、验证 职 务 姓 名 职 责 组 长 李英翔 全面负责医疗护理质量 组 长 梁婷雯 负责护理质量及院感工作 组 员 蒲 伟 负责检查院前急救成功率、院内抢救成功 率、医疗文书书写合格率的完成情况。 组 员 李 行 负责检查门诊处方及特检申请单的质量、 抗菌药物的使用情况。 组 员 晏 炎 1、负责督促本科室各项规章制度的贯彻落 实。 2、负责检查院感防控制度的落实。 3、负责检查护理文书书写质量。 组 员 王莉娟 1、负责检查各班护理人员重点工作完成情 况。 2、定期组织基本技能考核，提高护理质量。 3、负责督促检查急救物品、药品完好情况。 科 室 质 量 管 理 目 标 科室质量管理目标，主要包括数量和质量两个方面，是科室全年的奋斗 目标，是考核科主任和科室工作的重要依据。 8 2013 年 08 月急诊科科室质控小组活动记录 主持者：李英翔 参加人员：周露、蒲伟、李行、晏焱、谢庆容 记录者： 本月份科室质量完成情况： 工作量指标：收住 例，出院（转出） 例，收入 万元， 与上年度同期分别增长（减少） %， %， %。 门诊工作量： 医疗文件质量：病历甲级率： %，申请单合格率： %，处方合格率： % 门诊病历合格率： %，其他指标： 制度执行情况： 病人满意度： 医疗纠纷发生数： 其他质量目标突发情况： 本月活动、考核内容 1、防暑降温应急工作培训，强化了中暑的救治原则 与具体措施； 2、结合实际案例回顾性分析讨论，进一步强化院前急救与院内急 诊“绿色通道”有效衔 接流程及急诊绿色通道管理规程； 3、急诊、门诊患者病情评 估记录方法及重要性认识 ； 4、培训并掌握新 120 车上设施设备使用方法。 质量分析及改进项目： 1、医务人员对“急诊绿色通道”认识不足，院前院内急救衔接工作差； 2、抗菌药物使用合理性欠充分，科室未能达到 “二甲”要求指标； 3、留观病历记录不规范、内容不充实； 4、处方点评工作不具体，对不合理处方认识不足。 改进目标和措施： 1、畅通“ 急诊绿色通道”，通过全院相关部门联系，加强院前急救与院内急诊“ 绿色通道” 有效衔接； 2、合理使用抗菌药物。专项整治抗菌药物使用， 严 格按照二甲标准控制门急诊抗菌药物 使用比例； 3、规范留观病历书写，严格按照住院病历书写规范完善留观病历； 4、门急诊处方合格率达到 98%以上， 严格按照重庆 市卫生局处方专项点评指南实施处 方点评工作，科室成立处方点评小组。 结果评价（