2014年9月最新版预防接种证查验与漏种疫苗补种相关表格

附件 1 云南省儿童预防接种证查验漏种情况登记表 州（市）县 乡村 学校名称： 班级： 查验时间： 漏种疫苗及针次 姓名 性别 出生日期 有无 接种 证 免疫史 是否完 整 脊灰 百白破 乙肝 白破 甲肝 麻风 麻腮风 乙脑 A 群 流脑 A+C 群流 脑 其他 备注 查验人员： 登记者： 云南省入托入学儿童预防接种证查验漏种情况登记表填表说明 1. 所有公办、私营、未注册和其它类型的幼儿园和学校均使用本登记表。 2. 幼儿园和中小学所有儿童必须进行登记。 3. 如果在查验 儿童接种证时，儿童能够出示接种证则在“入托、入学 时是否有 接种证”栏内登 记为“” ，不能出示接种证的一律登 记为 “”。 4. 查验登记结果应根据接种证的登记， 查验每一针 次接种情况，如某种疫苗已 完成免疫程序要求接种针剂， 则相应栏目内填“0”，如未完成，则填写在相应栏目填 写漏种的具体针次数。 6. 注明辍学或转学学生离开幼儿园或学校的时间。 附件 2 云南省托幼机构、学校漏种儿童补种完成情况登记表 州（市）县 乡村 学校名称： 班级： 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 流脑疫苗 麻风（或 麻疹） 疫苗 麻腮风 （或麻腮） 疫苗 乙脑疫苗 甲肝 其他疫苗儿童 姓名 性 别 出生 日期 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 注：疫苗对应栏目填写接种日期。格式 为：年/ 月/日 附件 3 云南省入托入学补证及漏种补种知情同意通知书存根联 尊敬的 家长： 根据查验预防接种证结果，你的小孩需补种以下疫苗： 其中： 为国家免费疫苗； 为收费自愿接种疫苗。 家长意见 家长签名 云南省入托入学查验预防接种证漏种补种知情同意通知书 尊敬的 家长： 按照传染病防治法及疫苗流通和预防接种管理条例的有关规 定，经过查验预防接种证，您的小孩需补种以下疫苗及针次： 其中： 为国家免费疫苗； 为收费自愿接种疫苗。 带上您的小孩及其预防接种证到 ，按接种医生建 议完成所有疫苗补种。 特别提示：有发热、过敏史及脑、心、肝、 肾、肺等部位严重疾病的 请主动告知接种医生；接种后可能出现低热、局部红肿、全身轻微出疹 等情况，一般不须特殊处理可于两三日内自行消退，如遇其它异常情况， 请与接种单位联系，以便及时处理。 接种单位与学校盖章： 附件 4 云南省儿童查验预防接种证与疫苗漏种补种工作汇总表（幼儿园补种情况） 填报单位（盖章）： 填报人： 审核人： 填报时间： 年 月 日 接种证 补种情况 脊灰 疫苗 百白破 乙肝 甲肝 麻风（或 麻疹） 麻腮风 （或麻疹） 乙脑脑 疫苗 流脑疫苗 其他疫苗 单位 幼儿园数 培 训 幼 儿 园 数 开展查 验接种 证的幼 儿园数 新 生 人 数 实 查 验 人 数 有 证 人 数 无 证 人 数 补 证 人 数 应种 已 补 种 应 种 已 补 种 应 种 已 补 种 应 种 已 补 种 应 种 已 补 种 应 种 已 补 种 应 种 已 补 种 应 种 已 补 种 应 种 已 补 种 合计 附件 5 云南省儿童查验预防接种证与疫苗漏种补种工作汇总表（中、小学补种情况） 填报单位（盖章）： 填报人： 审核人： 填报时间： 年 月 日 接种证 补种情况 脊灰 疫苗 百白破 乙肝 甲肝 麻风（或 麻疹） 麻腮风 （或麻疹） 乙脑脑 疫苗 流脑疫苗 其他疫苗 单位 小学 数 培 训 小 学 数 开展查 验接种 证的小 学数 新 生 人 数 实 查 验 人 数 有 证 人 数 无 证 人 数 补 证 人 数 应种 已 补 种 应 种 已 补 种 应 种 已 补 种 应 种 已 补 种 应 种 已 补 种 应 种 已 补 种 应 种 已 补 种 应 种 已 补 种 应 种 已 补 种 合计 附件 6 云南省儿童入托入学查验预防接种证工作督导表 (督导学校、托幼机构用) 一、基本情况 被督导单位名称： 负责人： 联系电话： 在校学生总数： 201 年春期新生人数 查验证人员姓名： 是否参加过培训： 二、工作开展情况 是否成立查验接种证领导组： 是否固定专人负责查验接种证：组织领导 是否召开查验证工作相关会议 发放告家长书： 份 悬挂宣传横幅： 幅 张贴宣传标语： 张 宣传专栏： 个健康教育 黑板报： 期 其它： 查验证程序是否规范： 登记是否完整正确： 工作人员相关知识掌握情况： 查验证实 施情况情 况 应查验学生总数： 目前已查验人数： 存在问题及整改意见: 督导人员: 督导时间: 年 月 日 云南省儿童入托入学查验预防接种证工作督导表 (督导卫生院用) 一、基本情况 被督导单位名称 负责人 联系电话 具体负责人姓名 接种门诊性质：（合格、规范、示范） 接种点个数 个 取得预防接种资质人员 人 二、工作开展情况 是否成立查验接种证领导组： 是否落实专人负责查验接种证：组织领导 是否召开查验证工作相关会议: 发放告家长书： 份 悬挂宣传横幅： 幅 张贴宣传标语： 张 宣传专栏： 个健康教育 黑板报： 期 其它： 工作人员是否熟悉补证补种程序: 是否指导学校开展验证: 补种对象及判定标准掌握情况: 是否制定补证补种进度安排: 疫苗、注射器等补种器材准备情况 补证补种实施情 况 冷链运转是否规范： 安全注射管理情况： 督导意见： 督导人员: 督导时间 : 年 月 日 入托入学查验预防接种证及免疫接种活动宣传标语 1 开展入学、入托查验接种证，保护儿童身体健康。 2 主动带孩子进行预防接种，是每个儿童家长或监护 人的责任。 3 开展入学、入托查验接种证，预防学校传染病爆发。 4 开展入学、入托查验接种证， 免费为儿童提供再次 免疫机会。 5 开展入学、入托查验接种证，是一项政府行为。 6 国家规定：儿童入托入学时必须查验预防接种证。 7 免疫规划“十四苗 ”防“十五