颅脑外伤康复课件

The Rehabilitation of Traumatic Brain Injury (TBI) 1浙江省人民医院 康复医学科 本章学习目标 n 掌握颅脑损伤严重程度的主要评估方法 。 n 熟悉颅脑损伤患者特殊康复护理内容。 n 了解颅脑损伤的主要康复措施。 2浙江省人民医院 康复医学科 颅脑外伤的发病率 颅脑损伤 （ traumatic brain injury， TBI ） ，是指由于创伤所致的脑部损伤， 是一组因各种原因造成脑组织损伤， 导致意识障碍、记忆缺失和神经功能 缺损的致残性伤病。 3浙江省人民医院 康复医学科 颅脑外伤的发病率 颅脑外伤在中国是仅次于四肢外伤的外伤类型，主要 发生在 15-44岁的成年人，男性为女性的 2倍。车祸是最 常见的原因，占所有 TBI的 49%，另 51%由坠落伤、行凶、 运动和其他原因所致。 颅脑外伤是一个高死亡率的疾病，但比 死亡更严重的 是外伤后遗留的残疾，保守统计，轻度、中度、重度颅 脑损伤患者的致残率分别为 10%、 66%和 100%。 4浙江省人民医院 康复医学科 颅脑外伤的类型 颅脑外伤 开放性损伤 脑组织与外界相通 闭合性损伤 轻型脑震荡 中型脑挫裂伤 重型广泛颅骨骨折、广泛脑 挫伤、脑干损伤或颅内血肿 按损伤病理机制，则可分为 原发性损伤 和 继发性损伤 5浙江省人民医院 康复医学科 颅脑损伤后的功能障碍 身体方面 1瘫痪： 由于负责肌张力和肌肉反射的大脑高 级中枢受损所致。可累及所有肢体，初期多为软瘫， 后期多出现痉挛。 2运动失调： 肌肉收缩和张力失调导致运动失 调。多由小脑损伤引起肌肉收缩的不协调和速度、时 间和方向上的不准确。 3. 震颤： 由于锥体外系损伤所致。 4平衡和直立反应的紊乱： 大脑中枢受损使保 持平衡的姿势调整反应产生紊乱。 6浙江省人民医院 康复医学科 颅脑损伤后的功能障碍 5感觉障碍： 由于大脑皮层的感觉区域受损引起感 觉异常或缺失；还可出现触觉、辨别觉（痛觉、温度觉 、实体觉）的紊乱；也可因脑部处理中枢损伤出现特殊 感觉的功能紊乱，如视觉、听觉、味觉、嗅觉和知觉的 异常。 6. 言语、吞咽功能障碍： 包括言语错乱、构音障碍 、失语、命名障碍、言语失用、阅读困难和书写困难等 ,构音障碍多见。 7颅神经损伤 ：多见面神经、听神经、动眼、滑车 、外展和视神经。 8迟发性癫痫： 是指损伤一周后才出现的癫痫。原 因是瘢痕、粘连和慢性含铁血黄素沉积的刺激所致。 7浙江省人民医院 康复医学科 颅脑损伤后的功能障碍 认知方面 1. 注意力和集中力下降。 2记忆力和学习能力下降。 3知觉障碍：空间关系问题、体象障 碍、失认和失用。 4语言障碍：失语是最常见的问题。 8浙江省人民医院 康复医学科 颅脑损伤后的功能障碍 心理和社会方面 颅脑损伤的恢复早期阶段，患 者可能表现出行为上的紊乱和心理社会 能力方面的功能低下。 包括：情绪不稳、攻击性行为 、冲动和焦虑不安、定向力障碍、挫败 感、否认和抑郁等。 9浙江省人民医院 康复医学科 颅脑外伤后各项功能的恢复顺序 急性期 中 期 后 期 前期：昏迷。 后期：启目、烦躁、错乱。 前期：有时间、地点定向能力，承认躯体问题，疲劳； 高级脑功能差。否认认知缺陷。无法解决问题。 后期：外表可正常，承认认知缺陷； 解决问题能力差，中度高级脑功能障碍。 前期：抑郁、轻度高级脑功能障碍，轻到中度解决问题困难。 后期：轻度记忆障碍，社交能力有明显改善，自我形象好 。 10浙江省人民医院 康复医学科 颅脑损伤后的 康复评定康复评定 11浙江省人民医院 康复医学科 损伤严重程度的评估 u 伤后 24小时内或连续记忆未恢复前的评估方法 。 格拉斯哥昏迷量表 ( Glasgow Coma Scale, GCS ) u连续记忆恢复以后的评估方法。 伤后遗忘（ post-traumatic amnesia. PTA）时间 评估 12浙江省人民医院 康复医学科 格拉斯哥昏迷量表 ( Glasgow Coma Scale, GCS ) 眼 开启 自发的 4 听到言语或口头命令时 3 有疼痛刺激时 2 无反应 1 最佳的运动反应 对口头命令 能遵从 6 对疼痛刺激 指出疼处 5 回撤反应 4 异常屈曲（去皮质强直） 3 异常伸展（去小脑强直） 2 无反应 1 最佳的言语反应 能朝向发音的方向 5 错乱的会话 4 不合适的言词 3 不可理解的言语 2 无反应 1 GCS总分为 15分。轻度脑损伤： 13 15分。中度脑损伤： 9 12分。 重度脑损伤： 8分。 13浙江省人民医院 康复医学科 伤后遗忘 （ post-traumatic amnesia. PTA） 时间评估 伤后遗忘（ PTA）时间与脑损伤严重性的关系 PTA 严重性 PTA 严重性 小于分钟 极轻 天 重 分钟 轻 周 很重 小时 中 大于周 极重 恢复连续记忆逆行性遗忘 伤 前 受伤时刻 伤 后 连续记忆 PTA 14浙江省人民医院 康复医学科 Galveston定向遗忘试验 对是否 PTA的确定，通常用 Galveston定向遗忘试验来评价。一般在 100 分的总分中，得分在 75分以上才能确定为脱离 PTA。 74-66分为异常边缘，低于 66则属异常。 问题 扣分 ：你姓什么，叫什么？ 你何时出生？ 你住在那里？ （姓 , 名） ：你现在在哪里？ 答不出城市名称 答不出在医院 ：你是哪一天入院的？ 你是怎样到医院的？ 如答不出运送方式 ：伤后你记得的第一件事是什么？ 你能详细描写一下你伤后记得的第一件事情吗？ ：伤前你记得的第一件事是什么？ 你能详细描写一下你伤前记得的最后一件事情吗？ ：现在是几点几分？ 相差半小时， 最多 ：现在星期几？ 相差一天 ， 最多 ：今天是几号？ 相差一天 ， 最多 ：现在是几月？ 相差一月 5， 最多 15 10：今年是哪一年？ 相差一年 10， 最多 30 15浙江省人民医院 康复医学科 功能及预后评测的评估量表 Glasgow预后量表 （ Glasgow outcome scale， GOS）： 该量表是对颅脑外伤患者恢复及其 结局进行评定，根据患者能否恢复工作、学 习、生活能否自理、残疾严重程度分为 5个 等级：死亡、植物状态、重度残疾、中度残 疾、恢复良好。 16浙江省人民医院 康复医学科 功能及预后评测的评估量表 1、死亡。 2、植物状态：无意识，伴有觉醒，可有睁眼、吸吮、呵欠与 局部运动反应。 3、严重残疾：有意识，但认知、言语和躯体运动有严重障碍 ，患者 24小时需要人照顾。 4、中度残疾：在日常生活、家庭与社会活动上均能独立。但 仍有残疾。患者表现为记忆或性格改变、轻偏瘫、吞咽困难、共 济失调、继发性癫痫或颅神经麻痹。 5、恢复良好：患者能重新进入正常社交生活，并能恢复工作 ，但可能有轻度后遗症。 17浙江省人民医院 康复医学科 神经行为恢复阶段的评估 认知功能水平由 Rancho Los Amigos 医疗中心建立，它描述 TBI神经 行为恢复顺序及在每一个阶段提出认知 康复的原理。从无反应到有反应分为 8 个等级。 18浙江省人民医院 康复医学科 分级分级 临床症状临床症状 无反应 患者对刺激完全无反应 笼统的反应 患者对刺激的反应无特异性、不恒定、也无目的 集中反应 患者对刺激的反应有特异性，但延迟，且不恒定 言语、认知障碍及激动 言语功能不全；短期记忆丧失，注意短暂且无选择性； 患者有活动增强的状态，出现稀奇古怪、无目的和不相 干的行为 V 言语、认知障碍但不激动 言语功能不全：记忆注意仍受损，但外表机灵，能对简 单的命令发生相当恒定的反应。无激动。 认知功能水平分级标准 19浙江省人民医院 康复医学科 言语、认知障碍，但行为尚适当 言语功能不全；近事记忆有问题，可以重新学习 以前学过的东西，但不能学新的作业，患者表现 出有针对目的的行为，但需依赖外界的指引。 言语、认知轻度障碍，行为自动和适当 言语能力仍不如病前，近事记忆浅淡，能以低于 正常的速度学习新事物，但判断仍受损。在熟悉 或组织好的环境中能自动地完成每日常规活动。 言语、认知轻度障碍，行为有目的和适当 言语能力仍不如病前，能回忆和综合过去和目前 的事而无困难，但抽象推理能力仍较病前差，患 者机灵有定向力 ,行为有明确的目的。 认知功能水平分级标准 20浙江省人民医院 康复医学科 行为评定 行为障碍的评定主要靠行为记 录，即通过记录发现不适当的行为及 其发作频度，为行为治疗定出靶子。 21浙江省人民医院 康复医学科 分类 表 现 正性 攻击、冲动、脱抑制、幼稚、反社会性、持 续动作 负性 丧失自知力、无积极性、无自动性、迟缓 症状性 抑郁、类妄想狂、强迫观念、循环性情感 (躁 狂 -抑郁气质 )、情绪不稳定、癔病 颅脑损伤行为异常的分类 22浙江省人民医院 康复医学科 情绪障碍评定 颅脑损伤患者的常见情绪障碍包括： 淡漠无情感、易冲动、抑郁、焦虑、 情绪不稳定、神经过敏、攻击性、呆傻等 。 为诊断颅脑损伤患者的情绪障碍，需符 合美国精神病诊断和统计手册第三级 (DSM -) 的标准。 23浙江省人民医院 康复医学科 I 显著和持续的抑郁、振奋或夸张性的情绪。 来自病史、体检和对特殊器质性因素的实 验室检查的证据，足以断定这些因素在病 因上与这种紊乱有关。 症状不仅仅在谵妄的过程中发生，其他时 间也存在。 DSM- 的器质性情绪障碍的诊断标准 24浙江省人民医院 康复医学科 25浙江省人民医院 康复医学科 颅脑损伤后的 康复治疗 26浙江省人民医院 康复医学科 康复治疗原则 n 闭合性颅脑损伤康复中，运动和知觉障 碍的治疗可参考脑血管意外的康复部分； n 情绪障碍易于用药物和心理治疗所控制 。 n 认知障碍的治疗，应依障碍程度的不同 而采用不同的治疗原则。 27浙江省人民医院 康复医学科 认知障碍的治疗原则 n 早期 ( 、 ) 对患者进行躯体感觉方面的刺激 ，提高其觉醒能力，使能认出环境中的人和物。 n 中期 ( 、 ) 集中在减少患者的失定向和言语 错乱，进行记忆、注意、思维的训练，训练其组 织 (分类、排列顺序、补缺填空 )和学习能力。 n 后期 ( 、 ) 增强患者在各种环境中的独立和 适应能力，提高在中期训练中各种功能的技巧， 并推广到日常生活中去。 28浙江省人民医院 康复医学科 颅脑损伤后 各个时期的康复处理 29浙江省人民医院 康复医学科 急性颅脑损伤的处理 1首要问题是 挽救生命 和防止继发性脑损伤； 2设法 改善呼吸功能 ，防止呼吸衰竭和继发脑损伤。 3 维持合理体位 ，保持肌肉骨骼完整性。 4一旦生命体征稳定，应尽早帮助其坐、站，如果患 者需要慢慢站起以控制血压的变化， 起立床 是必须的用 具。 30浙江省人民医院 康复医学科 急性颅脑损伤的处理 5如果自动调节受损，患者站立期间，应 监 测血压 和颅内压。 6 促进神经细胞功能恢复的药物 ：选用三磷 酸腺苷、辅酶 A、 谷氨酸、脑复新等，具有改善 脑细胞代谢，调整脑血流量，促进神经细胞功 能恢复的作用。也可选用促进清醒的药物，如 克脑迷、回苏灵、胞二磷胆碱等。 31浙江省人民医院 康复医学科 急性颅脑损伤的处理 -催醒治疗 7 催醒治疗： (1) 音乐疗法 ：选择患者病前最喜爱听的曲目。 (2) 亲人谈话 ：家属可选择 1 2个患者喜欢和关心的话 题讲给患者听，也可挑选讲故事、读报纸给患者听的形式唤 起患者的记忆。 (3) 肢体运动和皮肤刺激 ：肢体的被动运动和肢体皮肤 刺激对大脑有一定刺激作用。可由治疗师或患者家属每天对 患者的四肢关节进行被动活动，并且从肢体的远端皮肤至近 端的皮肤进行刺激，刺激的方法可选用质地柔软的毛刷或牙 刷轻轻地刷动 32浙江省人民医院 康复医学科 急性颅脑损伤的处理 -催醒治疗 (4) 按摩和针灸 治疗：在一定部位施以按摩与针灸，会对 患者的神经系统有较强的刺激作用，有利于催醒患者，同时也 能减缓患者的肌肉萎缩。 (5) 高压氧 治疗：高压氧能升高血氧浓度，在一定程度上 可改善脑细胞的代谢，也有催醒的作用。 (6) 触觉刺激 ：多用相反刺激，如冷 /热， 粗糙 /光滑， 硬 /软，深压觉 /轻触觉，在身体不同部位给予刺激，鼓励其辨 别和适当反应。 (7) 视觉刺激 ：用熟悉的物体，如照片或在视野范围内的 身体各个部分。或通过不断变幻的彩光刺激视网膜、大脑皮层 ， 2次 /d， 1h/次。 33浙江省人民医院 康复医学科 急性颅脑损伤的处理 -催醒治疗 (8)味觉和嗅觉刺激 ：可用香料、光亮油、食物等刺激嗅 觉；用苦的、甜的、咸的和酸的食物，刺激味觉前，必须保证 患者吞咽和呕吐反射的存在。 (9)生活护理刺激 ：如给患者梳头、洗脸、使用护肤霜、 用毛巾擦汗。提供各种感觉和运动觉的传入。 (10)直流电刺激 ：将电极分别置于脊柱上、下部位行脊柱 通电疗法；或置于额、枕部位行额枕通电疗法 . (11)电兴奋刺激 ：用间断感应电和直流电刺激有关穴位、 神经兴奋点或头皮上的脑功能定位区。感应电刺激 5 10s， 然 后再用直流电刺激，间断通电 3次，每次 1s。 34浙江省人民医院 康复医学科 急性颅脑损伤的处理 -预防并发症 8 预防并发症： n 由于较长时间卧床，易出现各种并发症。 n 在全身多脏器多系统功能下降的同时，尤 以呼吸系统感染、泌尿系统感染、压疮、下肢深 静脉血栓形成和关节挛缩等为常见； n 为预防并发症的发生可采用以下康复措施 ： 35浙江省人民医院 康复医学科 急性颅脑损伤的处理 -预防并发症 (1)定时翻身、改换体位： 这对预防上述并发症有良好作用 (2)拍痰引流、 保持呼吸道通畅： 每次翻身时治疗师或患者 家属用空掌从患者背部肺底部顺次向上拍击到肺尖部，能帮助 患者咳痰。如患者已出现肺部感染，则更应加强拍痰，并指导 患者作体位痰液引流，同时选用敏感的抗生素治疗。 (3)使用充气气垫，可有效 预防压疮 的发生：每日至少一次 全身热水擦身，大、小便后必须用热毛巾擦干净。 36浙江省人民医院 康复医学科 急性颅脑损伤的处理 -预防并发症 (4) 尽早活动： 一旦患者神志清醒，应指导和帮助患 者尽早开始床上活动，包括深呼吸、肢体主动活动和躯体 的翻动等。从床上活动过渡到坐位练习，再过渡到直立练 习。有条件的话则可使用电动起立床，逐日递增起立床的 倾斜角度，使患者逐步适应。直立练习有利于预防各种并 发症的发生。在直立练习中应注意患者心率、血压与呼吸 的变化 37浙江省人民医院 康复医学科 恢复期的康复治疗 -行为恢复的康复 躁动不安 在创伤后遗忘期间，许多患者表现出一种神经行 为综合征，称之为躁动或躁动不安。 排除引起躁动不安的原因： 如电解质紊乱、营养 不良、癫痫活动、睡眠障碍、水肿感染、损伤、药物（镇 静药、抗高血压药物或胃肠道药物）等。 环境管理： 保持病房安静，如果可能，排除有伤 害刺激的导管、引流管，限制不必要的声音，限制探视者 数量等；避免患者自伤或伤害他人；允许患者情感宣泄； 尽可能固定专人护理及治疗。 38浙江省人民医院 康复医学科 恢复期的康复治疗 -行为恢复的康复 异常行为的康复处理 在减少破坏性行为方面， 一致性是关键 。如 同一环境里治疗，对行为给予一致反应，每天同时 间、同地点给予相同的治疗。 治疗中给予适当的鼓励，向正常看齐。 通过提供治疗性活动的选择，控制患者的不 良行为，为了增加自律，把建立责任感放在治疗计 划中。 39浙江省人民医院 康复医学科 恢复期的康复治疗 -行为恢复的康复 异常行为的康复处理 尽可能将患者的兴趣与努力结合在一起， 以便在治疗中激发患者的兴趣和全身心的投入。 适当改变治疗环境，力图减少对患者的刺 激，用平静的语调，并且与身体语言保持一致。 40浙江省人民医院 康复医学科 恢复期的康复治疗 -认知功能障碍的康复 认知功能障碍的康复 颅脑损伤后认知功能障碍严重影 响患者运动功能及日常生活能力的恢复 ，限制患者社会交流，因此要重视康复 治疗。 41浙江省人民医院 康复医学科 恢复期的康复治疗 -认知功能障碍的康复 记忆力训练 内在记忆法 ：利用视意象方法、首词 记忆法、编故事法帮助记忆。 外在辅助物记忆法 ：利用笔记本、时 间表、地图、闹钟、手表、清单、记号、标 签等帮助记忆。 42浙江省人民医院 康复医学科 恢复期的康复治疗 -认知功能障碍的康复 注意力训练 猜测游戏 ：取两个杯子和一个弹球，让患者注 意看着由训练者将一杯扣在弹球上，让其指出球在哪个 杯里。反复数次，如无误差，增加难度。 删除作业 ：在白纸上写汉字、拼音或图形等 ，让患者用笔删去指定的汉语与拼音或图形，反复多次 无误差后，可增加汉字的行数或词组，训练患者。 43浙江省人民医院 康复医学科 恢复期的康复治疗 -认知功能障碍的康复 注意力训练 时间感 ：给患者秒表，要求按指令开启秒表，并于 10秒内自 动按下停止秒表。以后延长至 1分钟，当误差小于 1 2秒时改为不 让患者看表，开启后心算到 10秒停止，然后时间可延至 2分钟，当 每 10秒误差小于不超过 1.5秒时，改为一边与患者讲话，一边让患 者进行上述训练，要求患者尽量不受讲话影响分散注意力。 数目顺序 ：让患者按顺序说出或写出 0到 10之间的数字，或 看数字卡片，让其按顺序排好。 44浙江省人民医院 康复医学科 恢复期的康复治疗 -认知功能障碍的康复 解决问题的能力 指出报纸中的消息 ：提问报纸中的各种信息，如 标题、日期、名称、分类广告和不同专栏等，让患者回 答。 排列数字 ：给 3张数字卡，让他由低到高顺序排好 ，或每次给一张数字卡，根据数值大小插进已排好的 3张 之间等。 问题状况处理 ：如丢了钱包怎么办？如何刷牙？等 。 45浙江省人民医院 康复医学科 恢复期的康复治疗 -认知功能障碍的康复 解决问题的能力 从一般到特殊的处理 ：从工具、动物、植物、国家、 职业、食品、运动等内容中随便指出一项。如食品，让患者 尽量想出与食品有关的细项，如回答顺利，可对一些项目给 出限制条件，让患者想出符合这些条件的项目，如运动，可 向患者提出哪些运动需要跑步？那些需要球？等。 分类 ：给患者一张上面有 30项物品名称的单子，分成 3 类（食品、家具、衣服），完成后再对各类物品进行细分。 作预算 ：让患者假设每月开支帐目（ 6个月或一年）， 找出某月最大的基本开支项目及计算各项开支每年的总消耗 数等。 46浙江省人民医院 康复医学科 恢复期的康复治疗 -失认症的康复 单侧忽略 环境改变 ：护理人员及家庭成员与患者交 谈及做治疗时尽可能站在患者忽略侧，将患者急 需的物品故意放在患者的忽略侧，促使他注意。 阅读训练 ：阅读时为避免读漏，可在忽略 侧的极端放上颜色鲜艳的规尺，或让患者用手摸 着书的边缘，用手指沿行间移动，以利于引起患 者的注意及使视线随手指移。 47浙江省人民医院 康复医学科 恢复期的康复治疗 -失认症的康复 单侧忽略 加强患侧感觉输入 ：护理人员及家属利用口语 、视觉、冷热刺激、拍打、按摩等。 躯干旋转及双手十字交叉活动 ：利用躯干向忽 略侧旋转，向健侧翻身，鼓励患者用患侧上下肢向 前伸，让患者做十字交叉活动及双手对称活动，以 提醒患者意识到忽略侧的存在。 48浙江省人民医院 康复医学科 恢复期的康复治疗 -失认症的康复 视觉空间失认训练法 颜色失认 ：用各种颜色的图片和拼版， 先让患者进行辨认、学习，然后进行颜色匹 配和拼出不同颜色的图案，反复训练。 面容失认 ：先用亲人的照片，让患者反 复看，然后把亲人的照片混放在几张无关的 照片中，让患者辨认出亲人的照片。 49浙江省人民医院 康复医学科 恢复期的康复治疗 -失认症的康复 视觉空间失认训练法 方向失认 ：让患者自己画钟面、房屋，或在市