风湿性疾病的诊治课件

风湿性疾病诊治 内容概括 1、定义 2、分类 3、诊断方法 4、中医药治疗风湿病的优势 定义 风湿性疾病是泛指影响骨、关节及其周围软 组织，如肌肉、肌腱、滑囊、神经等的一 组疾病。 风湿性疾病分类风湿性疾病分类 、弥漫性结缔组织病 、与脊柱炎相关的关节炎 、骨性关节炎 、感染所致风湿性综合症 、伴有风湿性疾病的代谢性或内分泌疾病 、肿瘤 、神经血管疾病 、骨及软骨疾病 、关节外疾病 、其他有关节表现的疾病 （一）弥漫性结缔组织病 类风湿关节炎 幼年类风湿关节炎 系统性红斑狼疮 系统性硬化症 弥漫性筋膜炎 皮肌炎 /多发性肌炎 血管炎（系统性血管炎、白塞病等） 干燥综合征 重叠综合征 其他（风湿性多肌痛、复发性软骨炎等） （二）与脊柱相关的关节炎 强直性脊柱炎 Reiter综合征 银屑病关节炎 炎性肠病关节炎 未分化脊柱关节病 （三）骨关节炎 （ osteoarthritis ， OA） 原发性（原因不明） 继发性： 1、代谢性（如：肢端肥大症等） 2、发育不良（如：先天性髋脱位等） 3、创伤性 4、炎性 （四）神经病变性疾病 神经原性关节病 挤压性神经病变 反射性交感神经营养不良 （五） 肿瘤 1、原发性 滑膜瘤、滑膜肉瘤 2、转移瘤 3、多发性骨髓瘤 4、白血病及淋巴瘤 5、绒毛结节性滑膜炎 6、骨软骨瘤病 （六）骨与软骨疾病 1、骨质疏松症 2、骨软化 3、肥大性骨关节病 4、弥漫性特发性骨肥厚 5、骨炎 6、骨坏死 7、骨软骨炎 8、骨及关节发育不良 9、股骨头骨骺滑脱 10、肋软骨炎 11、骨溶解及软骨溶解 12、骨髓炎 （七）代谢病或内分泌疾病 1、晶体盐类引致的疾病： 痛风 等； 2、生化异常： 淀粉样变性、 VitC缺乏、高脂血症 （八）与感染因素有关的风湿性疾 患 1、直接病因 细菌、病毒、真菌、寄生虫 2、间接原因（反应性） 急性风湿热等 （九）常伴发关节炎的疾病 直接关节创伤 关节内部紊乱 胰腺疾病 结节病 复发性风湿热 间歇性关节积液 结节性红斑 血友病 风湿性疾病的诊断方法 1、病史：隐匿起病，病程较长 2、症状体征：低热、关节疼痛、皮疹、肌 痛 3、辅助检查：自身抗体检测、 X光片、 CT 、 MRI 西医：问诊和查体 中医：望闻问切 通俗讲：询问、查体、做检查 中医药 治疗 风湿病优势 辨证论治，整体调节； 双相调节是治疗该病的基础； 未病先防，已病防变； 多种治法综合运用； 中医中药远期效果突出； 中西医优势互补，经济安全。 类风湿关节 炎 类风湿关节炎是一种慢性炎症性疾病， 表现为关节的肿胀、压痛和滑膜关节的 破坏，继而造成严重的残疾和过早死亡 的自身免疫性疾病。 l 通常发生在中年妇女，女性的发 病率是 男性的 3倍 ,我国 RA的患病率为 0、 34%- 0、 36%，患病总人数至少 400万。 l RA致残率高，研究发现发病 2年内近 93% 患者会出现放射学改变，起病 4个月内会 出现磁共振 成像即可检测出骨破坏。 未经治疗的患者 2年致残率为 50%， 3年 致 残率为 70%； l 与同龄人相比， RA患者平均寿命缩短 5 10年。 4部分得分的总得分 6分可确诊类风湿关节炎 受累关节数受累关节情况得分（ 0-5分） 1个中大关节 0分 2-10个中大关节 1分 1-3个小关节 2分 4-10个小关节 3分 10个（至少 1个为小关节） 5分 血清学得分（ 0-3分） RF或抗 CCP抗体均阴性 0 RF或抗 CCP抗体至少 1项低滴度阳性 2分 RF或抗 CCP抗体至少 1项高滴度阳性 3分 滑膜炎持续时间得分（ 0-1分） 6周 0 分 6周 1分 急性时相反应物得分（ 0-1分） CRP或 ESR均正常 0 CRP或 ESR增高 1分 常见手关节畸形 1. 尺侧腕伸肌萎缩， 手腕向桡侧偏斜，手 指向尺侧代偿性移位 形成 “尺侧偏移 ”畸形 ； 2. 近端指间关节 过伸，继发远端指 间关节屈曲形成 “ 鹅颈 ”样畸形； 3. 近端指间关节固 定于屈曲位，远端 指间关节过伸形成 “ 钮扣花 ”畸形。 4 .望远镜畸形 ： 因掌指骨骨端大量 吸收，使手指明显缩 短，手指皮肤有明显 风琴样皱纹，手指关 节松弛不稳 , 且有异 常的侧向活动。 常见足关节畸形 类风湿结节 RA的治疗目标（ 2010 ACR/EULAR 治疗新政策） 诱导 RA达标控制到 完全缓解 ： 在没用药情况下临床无症状，放射学无 进展 6个月以上。 理想目标是达到临床缓解和骨关节的无破 坏，至少要达到临床缓解和骨的无进展， 保持关节的正常生理功能。 中医主张分期治疗 活动期以清热利湿解毒为主， 缓解期辨病与辨证相结合，宜内外合治， 先表后里，先清后温，先攻后补 中药能抵抗激素、非甾体类药物、细胞毒 类药物毒副作用，从而保证规范化治疗， 达到早期控制病情，截止滑膜损伤； 多剂型中药为治疗 RA提供选择空间，为联 合治疗提供新的有效途径与药物，提高治 疗水平，如静脉注射针，口服药如雷公 藤、雷公藤多甙、火把花根片、白芍总苷 、 清风藤片等，还有外用药。 强直性脊柱炎 什么是强直性脊柱炎 (AS) 1、强直：早期炎症导致腰椎活动度降低， 对非甾体抗炎药效好；后期为骨性强直， 对非甾体抗炎药效差 2、累及脊柱：多先累及腰骶部，骶髂关节 ，可向上发展。也可累及内脏和外周关节 。 3、炎症：复发性、非特异性炎症，主要见 于滑膜以及关节囊、韧带和肌腱骨附着点 。 AS家族聚集性 双胞胎兄弟同时出现脊柱强直 AS骶髂关节 CT表现（双侧 级） AS腰椎竹节样改变 AS颈椎 X线表现（竹节样变，强直） AS跟腱端炎 AS虹膜睫状体炎 按临床分期进行动态辨证取效显著 1、早期或活动期多从湿热阻络、风寒湿阻 辨证； 2、疾病中期或慢性期，正虚之象渐显，以 肝肾亏虚和肾督空虚为多见。 3、晚期，邪气深入，关节变形，则痰瘀痹 阻和正气不足同时存在。 重视活动期辨证论治是防变重要手段 明确活动期病因病机 u 先天不足、肾精亏虚是基础病理因素 u 肝肾亏虚，督脉空虚是发病的条件 u 外感风寒湿热诸邪及外伤堕坠是诱发因素 u 瘀血是疾病始终致病因素 u 邪阻督脉是病机关键 控制活动期 治标为主 l AS活动期的主要矛盾在标实； l 标实病机是邪痹阻经络、筋脉、骨节； l 标实特点是临床上出现关节疼痛、肿胀或 灼热、屈伸不利、 ESR增快、 C-反应蛋白 阳性等。 l 但确实也有肾虚精亏、阴虚血少本虚的表 现，如腰膝酸软，四肢沉重，肌肉瘦削， 脉细无力等； l 治疗的重点应放在治标 ,待主要症状如关节 肿胀、疼痛减轻，方可增加补肝益肾蠲痹 之剂 或标本兼治。 针对疼痛用药 l 治疗仍立足于辨证，针对病机选用不同的药 物。 l 因热壅而致者，重用清热解毒，消肿止痛的 金银花、蒲公英； l 因阴虚骨失所养者，重用养阴柔肝缓急止痛 的芍药甘草汤； l 因瘀而致痛者，重用活血止痛的赤芍、水 蛭、土元或穿山甲等； l 因外湿阻滞而致痛者，重用祛风除湿止痛 的细辛、川椒、徐长卿； l 因气滞而痛者，重用行气活血止痛的香 附、玄胡； l 因络痹而痛者，重用搜风通络止痛的土鳖 虫、全蝎、蜈蚣等。 治疗系统 性红斑狼疮 系统性红斑狼疮（ SLE）是自身免疫介导 的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结 缔组织病。 血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身 抗体和多系统累及是 SLE的两个主要临床 特征。 1. 中西结合治疗是最佳治疗方案： 从整个病程及中西医疗效对比看，西医占 一 定优势。 西医治疗尤其 SLE累及脏器、病情危笃或合 并狼疮肾 、脑 、肺时，甲基强的松冲击及 免疫抑制剂的使用是必要而有效的 ，此时 单用中药难以控 制病情发展，可能会贻误 治疗时机。 病情相对稳定期中医药占有重要位置，在 巩固疗效、防止复发、改善症状、长期缓 解等方面发挥重要优势。 2. 中药具有对抗激素、免疫抑制剂毒副作用 ： 感染 ： SLE长期应用糖皮质激素和免疫抑制剂造成 机体免疫功能低下，易导致各种病原微生 物 感染，从而诱发疾病本身的恶化，形成恶 性 循环；或者预防性乱用抗生素，容易引起 菌 群失调、霉菌及临床耐药性。 骨髓抑制、胃肠刺激： 严重影响疾病预后。 1）控制感染有效 ： 清热解毒中药对病毒、霉菌感染具有良好 效果，如 金银花、蒲公英、大青叶、板兰 根、连翘、黄 柏、苍术 等对带状疱疹有明 显抑制作用。 黄连等漱口对口腔霉菌感染有明显效果 ; 中药注射液剂型改革为提速治疗开辟新的途 径如清开灵、穿琥宁等注射液等均有较好效 果。 2）保护骨髓造血功能 黄芪注射液对 CTX所致的骨髓造血功能影 响有明显的保护作用； 益肾填精、益气养血药可防止免疫抑制剂 对骨髓及正常免疫力的过度抑制。 3）减少对胃肠刺激反应： 常常在方药中加用半夏、生姜等健脾和胃 中药，减少免疫抑制剂对胃肠道刺激 . 3. 中药能减少激素用量： l 中草药中有许多类皮质激素样药物如 雷公 藤、生甘草、生地或火把花根等。 4. 控制尿蛋白的丢失有效： 中医辨证施治下使用的补益方药有明显提 高 血清总蛋白的作用。如 黄芪 能控制尿蛋 白的丢失，血清蛋白回升，有利于纠正低 蛋白血症引起的各种桨膜炎。 黄芪注射液能减轻肾脏病理损伤，使动物微 小病变肾病膜型的总蛋白明显回升。 五子衍宗丸合水陆二仙丹合当归补血汤合 六味地黄汤 皆有明显提高血清蛋白总蛋白的 作用。 5、加速代谢产物的排除，减轻或消除 “ 三高 ” 对残余肾单位的损害： 如 大黄 有祛瘀、导泻、利湿、解毒功效，有 改善 “三高 ”对残余肾单位的损害功能。大黄 的大黄酚蒽醌类有以下作用 : 1）抑制蛋白质分解，改善氨基酸代谢； 2）抑制系膜细胞和肾小管上皮细胞增殖， 阻抑功能改变； 3）对抗促肾生长因子对肾组织的损害。 6. 中药对出血倾向有良效： SLE急性期往往出现出血倾向，如月经过 多、 鼻衄、皮下紫斑等，加重凉血止血 药 物如 大小蓟、藕节、白茅根、仙鹤草、槐 花米 等，治疗热壅血瘀引起的出血证。 槐花米有凉血清热止血作用 ,含有较多香 甙 成分，能保护血管脆性，改变血管通透 性。 7、中西药有协同作用 中西医联合治疗可以迅速控制病情，尤其 是顽固病例，病情复杂而对西药治疗不耐 受者，协同作用更突出。 发挥各自作用，相辅相成，可减轻多系统 及脏器损害，减少感染发生率，延缓生存 时间，降低死亡率。 痛风 痛风 : 痛风是长期嘌呤代谢紊乱及 /或尿酸排泄减 少所引起的一种 晶体性关节炎 ； 临床特点 为高尿酸血症、尿酸盐结晶沉积 所致的急性关节炎、痛风石形成、痛风石 性慢性关节炎； 并发 尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严 重者可出现关节致残、肾功能不全。 常伴发 中心性肥胖、高血脂症、糖尿病、 高血压及心脑血管疾病而危及生命。 与中医痛风关系 丹溪心法 痛风 篇曰： “ 痛风者，四肢百 节走痛，方书谓之白虎历节风证是也， ” 西医之 “ 痛风病 ” 不能等同于元代朱丹溪创立的 “ 痛风 ” 概念。 西医之痛风包括了痛风性关节炎、泌尿系结石、 肾脏病变、心脏病变等多种临床表现。 只有以关节炎为主要表现时，才能归属于中医学 “ 痛风 ” 范畴。而后者也非专指痛风性关节炎，而 是具有相似特点的多种疾病的总称。 中医在控制急性发作，防止复发占重要优势 本病以脾肾肝脏腑功能失调、脏腑蕴热 为本 ,以湿热痰浊瘀毒为标，属本虚标实之 证。采取分期辨证治疗 ; 清热解毒利湿，化浊祛瘀排毒，以祛邪为 主 是急性期有效治法 , 治毒贯穿始终 是取效的关键。 治毒有解毒与排毒之不同。解毒包括直 折已成之毒与祛除未化之毒两个方面。 祛除未化之毒包括健脾化湿、护肾祛湿 清热利湿、除湿化痰、理气活血等方法 , 使邪去而毒无由生 ,脏腑功能恢复正常； 排毒是通过通大便，利小便使邪毒有出 路之法。 注重恢复肾的气化功能是防止痛风复 发的关键 。 肾主水液，肾中精气的气化功能对体内 水液的输布和排泄，维持体内津液代谢 的平衡，有极其重要作用； 肾藏精气，肾中精气蒸腾气化主宰着整 个津液代谢； 脾的运化水湿功能又有赖于肾的气化功 能。 单味特效药的研究 确有卓效 大黄 大黄是痛风急性期的首选药物之一。大黄 苦寒， 日华子本草 载其 “ 通宣一切 气，调血脉，利关节，泄雍滞水气，四肢 冷热不调，温瘴热疾，利大小便，并敷一 切疮疖痈毒。 ” 其荡涤肠胃的功能，可通便泄浊，邪毒从大便出 ，可治本； 其推陈致新之能又可活血化瘀，消肿通络止痛， 可治标 。 土茯苓 本品味甘淡，性平。有毒。功擅解毒 散结，祛风通络，利湿泄浊。 药性切 用 谓之： “ 渗利湿热，解毒。 ” 滇 南本草 谓之： “ 健脾胃，强筋骨，祛 风湿，利关节。 ” 用于痛风，诚为泄浊解毒之良药。 一般用量为 30-60g。 现代研究证实能够增加尿酸排泄，降低 血尿酸。 山