食道胃底静脉曲张破裂出血课件

现况 食道胃底静脉曲张破裂出血（ EGVB）是各种慢性 肝病继发门静脉高压最凶险的并发症，起病急 ，病死率高，需紧急有效处理。 近年来随着内镜治疗的广泛应用，特别是食道静 脉曲张硬化术（ EVS）、曲张静脉套扎术（ EVL ）及胃底曲张静脉的组织粘合剂治疗术显著提 高了本病的止血率，改善预后。 内镜治疗的目的是控制急性食道胃底静脉 曲张出血，并尽可能使静脉曲张消失或减 轻，以防止再次出血。 套扎术 目前内镜下皮圈套扎止血治疗（ EVL）是预防和 治疗肝硬化所致食道静脉曲张破裂出血的有效 方法。 操作方法 包括单发结扎术、多发连结扎术、尼龙 绳结扎术。通过套扎术可即时阻断曲张静脉血 流紧急止血，随后套扎处静脉血栓形成、组织 坏死，逐渐纤维化使曲张静脉消失达到止血和 减少再出血的目的。被结扎的曲张静脉继发形 成血栓，然后腐烂脱落，使曲张静脉闭锁，可 有控制活动性曲张静脉出血，并可快速消除曲 张静脉。 套扎坏死后坏死脱落时间约 12周，术后 1 周可因局部溃疡造成大出血、皮圈脱落、 曲张静脉机械切割出血等 结扎术静脉曲张根除快，并发症少，但静脉 曲张复发比例偏高。 注意点： 对中重度食管静脉曲张采取由下而上螺旋上升方 式对每条曲张静脉结扎，结扎器应尽可能接近 曲张静脉的目标结扎点，使每个点均结扎得饱 满，有研究认为一次完成多条静脉曲张 7处靶 点以上的密集套扎术较传统标准套扎术见效快 ，疗效更好，并可减少远期静脉曲张的复发 率。 硬化剂注射治疗 内镜下曲张静脉硬化剂治疗（ EVS）是通过内镜 下注射硬化剂使曲张静脉产生化学性炎症，血 管内膜破坏面相互粘连，血栓形成闭塞官腔， 静脉周围粘膜凝固坏死组织纤维化。 药物 :1%乙氧硬化醇， 5%鱼肝油酸钠，无水乙 醇等。 硬化剂治疗优点：静脉曲张根除持续时间 长、费用低； 治疗的影响因素： 1.硬化剂治疗的次数：为 4次以上治疗效果好，曲 张静脉基本消退。 2.治疗时间：一般认为择期 EVS效果较紧急 EVS好 且安全。 3.肝病的严重程度： Child-PughA、 B级患者效果好 ， C级患者效果差。 硬化剂治疗有效控制食管静脉曲张急性出 血，重复硬化剂治疗能有效根除曲张静 脉，从而明显减少致命性大出血的发 生。 常见并发症 为异位栓塞、食管溃疡等，且易发生 拔针时针孔喷血或涌血。 局部并发症 为溃疡、出血、狭窄、食管运动功能 障碍、吞咽痛、撕裂伤，区域并发症为纵膈 炎、穿孔、胸膜渗出、门脉高压型胃病的出血 风险增高。 全身并发症 为脓毒血症、吸入性肺炎、缺氧、自 发性细菌性腹膜炎、门静脉血栓形成。 组织胶 自 1984年首次报告应用组织胶以来，其应 用日趋广泛，对食管、胃底静脉曲张患者 有即时止血作用，尤其适用于食管胃底静 脉曲张破裂出血及预示再出血的食管粗大 静脉曲张。 常用的组织黏合剂 是 N-丁基 -2-氰丙烯酸盐， 在微 量阴离子存在的情况下，能产生瞬间聚合反应 而固化，且在生物组织上固化的速度最快。 目前组织胶注射最常使用 “ 三明治夹心 ” 法，先 注入碘油或高渗糖，接着注入组织粘合剂，再 注入碘油。 排胶时间： 通常固化的组织黏合剂在治疗 2周 3个月开始排 出，排胶引起的出血多为少量或中量，有的自 限停止，或予 PPI抑制胃酸及奥曲肽降低门脉压 治疗多可停止。 并发症 1.异位栓塞： 如脑栓塞以及门静脉、肺静脉栓塞 ，但发生率很低。 2.早期排胶： 可能有如下几方面原因：曲张血管 过粗、血流速度快、注射组织胶用量相对不足 ；患者免疫力强，易发生排斥；胃内炎症渗出 ，不利于血管闭合，并可刺激免疫，加速组织 胶排出。如何防止早期排胶值得进一步研究。 对于同时存在食管、胃底静脉曲张出血则 采用胃底静脉曲张组织胶栓塞联合食管静 脉曲张内镜套扎治疗和经内镜注射硬化剂 一次性治疗。 对于未曾出血的食管胃底静脉曲张： 一般不推荐预防性内镜治疗，但是内镜下观察出 血危险性很高的病例可考虑预防性内镜治疗。 中华医学会消化内镜学分会建议内镜治疗预防 食管静脉曲张破裂出血的主要方法是硬化剂注 射和套扎。