2013护理质控方案(具体实施)

2013 年护理质量管理与持续改进方案实施计划 一、科学设定护理质量管理目标 临床护理质量评价指标反映护理质量在一定时间和条件下，科学动态地反映护理 质量的基础、过程与结果。临床护理质量评价指标，由指标名称和指标数值组成。涉 及护理专业范畴的基础和专科。建立科室的护理质量评价指标，是实施科学评价的基 础；实施持续的护理质量评价监测，则是实现护理质量持续改进的重要手段。也是对 护理质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。 指标设定包括：评价指标名称、对象选择、计算公式、改善标准 【基础护理质量指标】 1、护理工作满意度（%） 所有住院患者 护理工作满意度（%）=调查问卷中满意、很满意票数总和/调查问卷项目总和 比率提高 2、基础护理合格率（%） 所有住院患者 基础护理合格率（%）=单位时间内检查的基础护理达到 90 分的患者总数/单位 时间内检查的患者总数 比率提高 3、特护、一级护理合格率（%） 所有特级、一级护理患者 特护、一级护理合格率（%）=单位时间内检查的特护、一级护理达到 95 分的 患者总数/单位时间内检查的特护、一级患者总数 比率提高 4、护理文书书写合格率（%） 护理文书书写合格率98%（95 分合格） 5、急救物品合格率（%） 所有急救物品、药品 急救物品合格率（%）=单位时间内检查合格的急救物品、药品总数/单位时间 内检查的急救物品、药品总数 比率提高 6、压疮（可避免的）发生率（%） 所有收住院的患者 压疮发生率（%）=单位时间内收治患者院内新发生压疮病人例数/单位时间内 收治患者的总数 比率下降 7、跌倒发生率（%） 所有收住院的患者 跌倒发生率（%）=单位时间内收治患者院内发生跌倒病人例数/单位时间内收 治患者的总数 比率下降 8、高危患者入院时压疮的风险评估率（%） 所有收住院入院时压疮高危的患者 高危患者入院时压疮的风险评估率（%）=单位时间内收治患者入院时压疮高危 病人评估的例数/单位时间内收治压疮高危患者的总例数 比率增加 9、高危患者入院时跌倒的风险评估率（%） 所有收住院入院时跌倒高危的患者 高危患者入院时跌倒的风险评估率（%）=单位时间内收治患者入院时跌倒高危 病人评估的例数/单位时间内收治跌倒高危患者的总例数 比率增加 10、洗手依从性（%） 全体护士 洗手依从性（%）=检查中护理人员洗手的次数/检查中护理人员应洗手的次数 比率提高 11、洗手正确率（%） 全体护士 洗手正确率（%）=检查中护理人员洗手正确的次数/同期护理人员洗手的总次 数 比率提高 12、用药医嘱正确执行核对程序（%） 全体护士 用药医嘱正确执行核对程序（%）=检查中用药过程核对环节正确核对的次数/ 同期用药过程核对环节的总次数 比率提高 13、护理不良事件上报率（%） 【专科护理质量指标】 二、落实护理质量持续改进方案的实施计划 方案内容 具体计划 责任人 完成时限 一、落实医院、病 区、科室三级质量 控制小组的职责， 发挥三级质量控制 的作用。 1、修订各项质量标准，达成质量管理的共识。 2、将质量管理的理念传达到每个护士，人人参与 管理。 3、每月按计划完成各级质量控制。 朱永健 病区护士长 2013.1 每月 二、全面护理质量 督导与重点部门定 期巡查相结合。 1、每季度对全院各护理单元的护理质量进行综合 督导检查。 1）分三组，科护士长参与 2）重点为近期强调的、目前存在问题较多的内容 2、每月对手术室、急诊科、ICU、血液净化剂中 心、消毒供应中心等重点部门进行巡查，发现问 题及时解决。 朱永健 每季度 每月 3、科护士长对分管科室的护理质量每月综合督导。 4、科室护理质量检查方案详见科室质量检查说明。 科护士长 病区护士长 每月 每月 三、有计划进行护 理质量专项追踪检 查，保证护理工作 重点环节的安全。 1、护理部、科护士长、科室质控小组每月至少一 项进行专项追踪。追踪的项目包括：查对制度的 执行、压疮高危患者的管理、跌倒/坠床高危患者 的管理、手卫生专项管理、护理工作中需要改进 的项目专项管理等。 2、夜间值班护士长每月专项追踪患者基础护理质 量、药品安全管理、患者安全管理等其中一项， 每季度循环一次，以获得持续的可比较的数据进 行分析、改进。 朱永健 科护士长 病区护士长 朱永健 每月 每月 每月 每月 五、落实患者安全 目标的各项措施， 重视护理不良事件 的主动上报及持续 改进。 1、落实入院患者一般评估、压疮、跌倒风险的评 估，积极采取预防措施，降低院内压疮的发生率， 降低患者发生跌倒/坠床等意外事件的发生。 2、落实 ICU 患者及其他专科的安全目标管理。 3、住院患者跌倒专项改进。 4、每月汇总护理不良事件上报质量管理处。 5、每季度对护理不良事件进行分析，提出改进措 施，在护士长例会通报。 6、每半年对全员护理人员通报，起到警示作用。 7、完善突发情况的抢救流程及应急预案，特殊抢 救患者实行预警报告。 8、完善医院内网不良事件上报系统，使用不良事 件上报专用邮箱（），为护理 人员上报不良事件开通渠道。 病区护士长 病区护士长 安全管理组 郑慧 朱永健 朱永健 病区护士长 闫赟 全年 全年 2013.3 每月 每季度 2013.6/12 实时上报 六、重点落实急危 重症患者的护理。 1、护理部每日临床访视危重患者，查看护理措施 落实情况，访视率达 100%。 2、科护士长每日临床访视危重患者，给予专业指 导，访视率达 100%。 3、护士长日查房重点关注病危、病重患者。 4、进行危重患者的护理查房。 5、发挥护理专业小组作用进行护理会诊。 朱永健 科护士长 病区护士长 病区护士长 专业组组长 日常 日常 日常 实时 实时 七、发挥护理文书 质控系统的作用， 规范护理文书的记 录。 1、护理部、科护士长、病区三级护理文书自动质 控。 2、护理部、科护士长、病区三级护理文书手工质 控。 3、护理文书组及时发现护理文书存在问题。 4、完善信息化护理各项评估表格。 每月 每周 每季度 2013.3 八、发挥各职能部 门间的协作，共同 解决临床护理工作 中存在的问题。 1、与药剂科共同监管临床科室的药品管理。 2、与检验科共同监管血标本采集的环节质量。 3、与输血科共同监管输血的各环节，完善输血记 录，保证用血安全。 九、针对检查发现 的问题进行分析， 1、每月护理部有质量分析，并在护士长例会通报。 朱永健 科护士长 每月 每月 查找原因，对问题 突出的科室下发整 改通知，限期整改。 2、科护士长每月有质量分析，再评价改进情况。 3、病区每月质量分析上传护理部，并落实整改。