2015年中医内科主治医师考点点评

2015 年中医内科主治医师考点点评 肺胀的相关知识点是中医内科主治医师考试的考点之一，小张老师详细整 理这方面的知识点，供广大考生参考复习。 一、肺胀的概念 （一） 、肺胀的概念 1、肺胀的概念肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀 满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽 痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。严重者 可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。 2、肺胀的源流早在内经就有关于肺胀的记载， 灵枢胀论篇说： “肺胀者，虚满而喘咳。 ”汉金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治指出 本病的主症为：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状” ，书中所载治疗肺 胀之越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤等方至今仍被临床所沿用。 丹溪心法说：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病” ， 提示肺胀的发生与痰瘀互结，阻碍肺气有关。 2 清张璐张氏医通认为肺胀以“实证居多” ，清李用粹证治汇 补咳嗽认为对肺胀的辨证施治当分虚实两端：“又有气散而胀者，宜补肺， 气逆而胀者，宣降气，当参虚实而施治。 ” （二） 、肺胀与西医病名的关系根据肺胀的临床证候特点，与西医学中肺气 肿、肺源性心脏病相类似，肺性脑病则常见于肺胀的危重变证，可参考本篇内 容进行辨治。 二、肺胀的病因 （一） 、肺胀的常见病因内因：久病肺虚。内伤久咳、支饮、喘哮、肺痨等 迁延失治，痰浊潴留，壅阻肺气，日久导致肺虚。 外因：感受外邪。肺虚久病，卫外不固，六淫外邪每易乘袭，诱使本病发 作。 （二） 、肺胀的主要病机特点、本虚与标实的内涵及转化病变首先在肺，继 则影响脾、肾，后期病及于心。病理因素主要为痰浊、水饮与血瘀互为影响， 兼见同病。如痰从寒化则成饮；饮溢肌表则为水；痰浊久留，肺气郁滞，心脉 失畅则血郁为瘀；瘀阻血脉， “血不利则为水” 。一般早期以痰浊为主，渐而痰 瘀并见，终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。 医学考试 视频题库押题辅导 考试一次过 3 病程中由于肺虚卫外不固，尤易感受外邪而使病情诱发或加重。若复感风 寒，则可成为外寒内饮之证。感受风热或痰郁化热，可表现为痰热证。如痰浊 壅盛，或痰热内扰，闭阻气道，蒙蔽神窍，则可发生烦躁、嗜睡、昏迷等变证。 若痰热内郁，热动肝风，可见肉 、震颤，甚则抽搐；或因动血而致出血。 病理性质多属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，且多以标实为急。感邪 则偏于邪实，平时偏于本虚。早期由肺而及脾、肾，多属气虚、气阴两虚；晚 期以肺、肾、心为主，气虚及阳，或阴阳两虚，纯属阴虚者罕见。正虚与邪实 每多互为因果，故虚实诸候常夹杂出现，每致愈发愈频，甚则持续不已。 （三） 、肺胀的发生与咳嗽、喘证的关系内伤久咳、喘证等肺系慢性疾患， 迁延失治，痰浊潴留，壅阻肺气，气之出纳失常，日久导致肺虚，成为肺胀发 病的基础。 三、肺胀的诊断 （一） 、肺胀的诊断要点。 1、有慢性肺系疾患病史多年，反复发作。 2、常因外感而诱发。其他如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。 4 3、典型者临床表现为咳逆上气，痰多，胸中憋闷如塞，胸部膨满，喘息， 动则加剧，甚则鼻煽气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁不安。病情轻重不一， 每因感受外邪加甚而致伴有寒热表证。 4、病程缠绵，时轻时重，经久难愈。日久可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹 胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱，或并发悬饮、鼓胀、症积、神昏、谵语、 痉厥、出血等症。 （二） 、肺胀与喘证、哮病的相互关系及鉴别肺胀与哮病、喘证均以咳而上 气、喘满为主证，有其类似之处。区别言之，肺胀是多种慢性肺系疾病日久积 渐而成；哮是反复发作性的一个独立病种；喘是多种急、慢性疾病的一个症状。 从三者的相互关系来看，肺胀可以隶属于喘证的范畴，哮与喘病经久不愈 又可发展成为肺胀。此外，肺胀因外感诱发，病情加剧时，还可表现为痰饮病 中的“支饮”证。 四、肺胀的辨证论治 （一） 、肺胀的辨证要点辨证总属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，辨证 应分清其标本虚实的主次。一般感邪时偏于邪实，平时偏于本虚。偏实者须分 清痰浊、水饮、血瘀的偏盛，偏虚者当区别气（阳）虚、阴虚的性质，肺、心、 医学考试 视频题库押题辅导 考试一次过 5 肾、脾病变的主次。 （二） 、肺胀的治疗原则治疗应抓住治标、治本两个方面，祛邪与扶正共施， 依其标本缓急，有所侧重。标实者，根据病邪的性质，分别采取祛邪宣肺（辛 温或辛凉） ，降气化痰（温化、清化） ，温阳利水（通阳、淡渗） ，甚或开窍、熄 风、止血等法。本虚者，当以补养心肺、益肾健脾为主，或气阴兼调，或阴阳 两顾。正气欲脱时则应扶正固脱，救阴回阳。 （三） 、肺肾气虚、阳虚水泛、痰浊壅肺、痰热郁肺、痰蒙神窍等证候的主 症、治法和方药 1、痰浊壅肺证主症：胸膺满闷，短气喘息，稍劳即着，咳嗽 痰多，色白黏腻或呈泡沫，畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力，舌暗，苔薄腻或 浊腻，脉小滑。 治法：化痰降气，健脾益肺。 代表方：苏子降气汤合三子养亲汤加减。 常用药：苏子、前胡、白芥子、半夏、厚朴、陈皮、白术、茯苓、甘草。 2、痰热郁肺证主症：咳逆喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突，痰黄或白， 黏稠难咯。或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，溲赤，便干，舌边尖红， 苔黄或黄腻，脉数或滑数。 6 治法：清肺化痰，降逆平喘。 代表方：越婢加半夏汤或桑白皮汤加减。 常用药：麻黄、黄芩、石膏、桑白皮、杏仁、半夏、苏子。 3、痰蒙神窍证主症：神志恍惚，表情淡漠，谵妄，烦躁不安，撮空理线， 嗜睡，甚则昏迷，或伴肢体 动，抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽，苔白腻或黄腻， 舌质暗红或淡紫，脉细滑数。 治法：涤痰、开窍、熄风。 代表方：涤痰汤加减。另可配服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。 常用药：半夏、茯苓、橘红、胆星、竹茹、枳实、石菖蒲、远志、郁金。 4、阳虚水泛证主症：心悸，喘咳，咯痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身 悉肿，腹部胀满有水，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，苔白滑，舌胖质 黯，脉沉细。 治法：温肾健脾，化饮利水。 医学考试 视频题库押题辅导 考试一次过 7 代表方：真武汤合五苓散加减。 常用药：附子、桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜、赤芍。 5、肺肾气虚证主症：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能 平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸软，小便 清长，或尿有余沥，舌淡或黯紫，脉沉细数无力，或有结代。 治法：补肺纳肾，降气平喘。 代表方：平喘固本汤合补肺汤加减。 常用药：党参（人参） 、黄芪、炙甘草、冬虫夏草、熟地、胡桃肉、坎脐、 五味子、灵磁石、沉香、紫菀、款冬、苏子、法半夏、橘红。 （四） 、常见证候治疗加减变化痰浊壅肺证，若属外感风寒诱发，痰从寒化 为饮，喘咳痰多，呈黏白泡沫状，见表寒里饮证者，宗小青龙汤意加麻黄、桂 枝、细辛、干姜散寒化饮；饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤兼 清郁热；若痰浊夹瘀，唇甲紫暗，舌苔浊腻者，可用涤痰汤加丹参、地龙、桃 仁、红花、赤芍、水蛭等。 8 痰热郁肺证，痰热内盛，胸满气逆，痰质黏稠不易咯吐者加鱼腥草、金荞 麦、瓜蒌皮、海蛤粉、大贝母、风化硝清热解毒，化痰利肺；痰鸣喘息，不得 平卧加射干、葶苈子泻肺平喘；痰热伤津，口干舌燥，加天花粉、知母、芦根 以生津润燥；痰热壅肺，腑气不通，胸满喘逆，大便秘结者，加大黄、芒硝通 腑泄热以降肺平喘；阴伤而痰量已少者，酌减苦寒之味，加沙参、麦冬等养阴。 痰蒙神窍证，若痰热内盛，身热，烦躁，谵语，神昏，苔黄舌红者，加葶 苈子、天竺黄、竹沥；肝风内动，抽搐加钩藤、全蝎，另服羚羊角粉；血瘀明 显，唇甲紫绀加丹参、红花、桃仁活血通脉；皮肤黏膜出血、咯血、便血色鲜 者，配清热凉血止血药，如水牛角、生地、丹皮、紫珠草等。 阳虚水泛证，若水肿势剧，上凌心肺，心悸喘满，倚息不得卧者，加沉香、 黑白丑、川椒目、葶苈子、万年青根行气逐水；血瘀甚，紫绀明显，加泽兰、