2016年眩晕病(原发性高血压)中医诊疗方案

2016 年眩晕病(原发性高血压 )中医诊疗 方案 一、病名： 中医病名：眩晕病 ICD 编码：BNG070 西医病名：原发性高血压 ICD-10 编码：I10.X02 二、诊断 (一)疾病诊断 1、中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的中医内科常见病诊疗指南 ( 中国中医药 出版社，2008 年 8 月)与中药新药临床研究指导原则(中国医药科技出版社，2002 年 5 月)。 主要症状：头晕目眩，头痛。 次要症状：头如裹，面红目赤，口苦口干，耳鸣耳聋，汗出，腰膝酸软等。 2、西医诊断标准：参照卫生部疾病预防控制局、中国高血压联盟和国家心血管病中心制定 的中国高血压防治指南(2010 年修订版) 。 (1)未应用抗高血压药物情况下，平均收缩压(SBP)140mmHg 和(或) 平均舒张压(DBP) 90mmHg； (2)既往有高血压史，目前近 4 周内应用抗高血压药物治疗的个体。 证候诊断 1、肝阳上亢证: 主证：眩晕，耳鸣、头目胀痛。 兼证：面红耳赤、口干、口苦、失眠多梦、烦躁易怒、便秘、溲赤。 舌脉：舌红苔黄、脉弦或数。 证机：肝阳风火，上扰清窍。 2、痰浊中阻证: 主证：眩晕、头重如裹、昏蒙。 兼证：胸闷恶心、呕吐痰涎、纳少多寐、脘腹痞满。 舌脉：舌淡，苔白腻，脉濡滑。 证机：痰浊中阻，上蒙清窍，清阳不升。 3、气血亏虚证： 主证：眩晕动则加剧，遇劳加重。 兼证：头痛隐隐、神疲乏力、面色少华、倦怠懒言、心悸少寐、纳少腹胀。 舌脉：舌淡，苔薄白，脉细弱。 证机：气血亏虚，清阳不展，脑失所养。 肾精不足证: 主证：眩晕日久不愈，腰膝酸软。 兼证：少寐多梦，健忘，两目干涩，视力减退；或遗精滑泄，耳鸣齿摇，或颧红咽干，五 心烦热；或面色晄白，形寒肢冷。 舌脉：舌红少苔、脉细数；舌淡嫩，苔白，脉弱尺甚。 证机：肾精不足，髓海空虚，脑失所养。 瘀血阻络证： 主证：眩晕，头痛如刺、痛有定处。 兼证：精神不振，面色黧黑、耳鸣耳聋、口唇紫黯、健忘、胸闷心悸。 舌脉：舌质紫暗有瘀斑、苔薄白、脉弦涩或细涩。 证机：瘀血阻络，气血不畅，脑失所养。 三、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂、中成药 1、肝阳上亢证 治法：平肝潜阳、滋阴补肾。 方药：天麻钩藤饮加减。 天麻 10g 钩藤（后下）15g 石决明（先煎）30g 牛膝 15g 杜仲 15g 桑寄生 15g 黄芩 10g 山栀 10g 菊花 10g 夏枯草 15g 豨莶草 15g 珍珠母（先煎）15g 白芍 15g 方解：天麻、钩藤、石决明平肝潜阳熄风；牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾；黄芩、山 栀，菊花清肝泻火；夏枯草、 豨莶草、珍珠母潜阳熄风；白芍柔肝滋阴。 中成药：牛黄降压丸、龙胆泻肝软胶囊、天麻钩藤胶囊。 2、痰浊中阻证 治法：化痰祛湿、健脾和胃 方药：半夏白术天麻汤加减 姜半夏 15g 白术 15g 天麻 10g 陈皮 10g 茯苓 20g 泽泻 20g 胆南星 10g 甘草 10g 方解：半夏，胆南星、陈皮健脾燥湿化痰；白术、茯苓、泽泻健脾化湿；天麻化痰熄风， 止头眩；甘草调和诸药。 中成药：脑立清胶囊 3、气血亏虚证： 治法：补益气血，调养心脾 方药：归脾汤加减加减 党参 20g 白术 15g 黄芪 30g 当归 10g 熟地 24g 龙眼肉 10g 大枣 10g 茯苓 10g 扁豆 10g 远志 10g 酸枣仁 10g 炙甘草 10g 方解：党参，白术、黄芪益气健脾；当归、熟地、龙眼肉、大枣补血生血养心；茯苓、炒 扁豆补中健脾；远志、枣仁养血安神;炙甘草调和诸药。 肾精不足证： 治法：滋阴补肾或温阳补肾。 方药：左归丸或右归丸加减。 左归丸滋阴补肾，填精益髓： 熟地 24g 山萸肉 12g 山药 10g 枸杞 15g 龟板胶（烊化）10g 鹿角胶（烊化）10g 菟丝子 15g 牛膝 10g 方解：熟地滋肾益精；山萸肉养肝滋肾；山药补脾滋肾；枸杞补肾益精；龟板胶、鹿角 胶峻补精髓；菟丝子、牛膝益肝肾、强腰膝。 右归丸温补肾阳，填精补髓: 制附子 10g 肉桂（后下）5g 鹿角胶（烊化）10g 熟地 24g 山萸肉 12g 山药 10g 枸杞 15g 菟丝子 15g 杜仲 10g 当归 10g 方解：附子、肉桂、鹿角胶培补肾阳、温里祛寒；熟地、山萸肉、山药、枸杞滋阴益肾， 养肝补脾，填精补髓；菟丝子、杜仲补肝肾，健腰膝；当归养血活血。 中成药：六味地黄丸、杞菊地黄丸、金匮肾气丸、金水宝胶囊。 瘀血阻络证： 治法：活血化瘀、通窍止痛 方药：通窍活血汤加减 桃仁 15g 红花 10g 川芎 15g 赤芍 15g 牛膝 10g 钩藤（后下）30g 葛根 30g 制大黄 10g 当归 10g 生地 15g 甘草 6g 方解：以桃仁、红花、川芎、赤芍、牛膝、制大黄活血祛瘀而通血脉；钩藤、葛根平肝潜 阳；当归、生地补血调肝，活血而不耗血，理气而不伤阴；甘草调和诸药。 中成药：血栓通软胶囊、银杏酮酯分散片 高血压伴随症状的中药加减： 兼见失眠：加用中药柏子仁、酸枣仁、远志、夜交藤、合欢皮等安神助眠。 兼见胸脘痞闷、恶心厌食：加用苏梗、旋复花、藿香、佩兰、砂仁、白蔻仁等。 兼见耳鸣重听：加用石菖蒲、郁金、磁石等。 兼见腰膝酸软，可加用桑寄生、续断、巴戟、鹿角胶等。 目前认为具有降压作用的单味中药： 钩藤、夏枯草、桑寄生、淫羊藿、菊花、黄芩、丹皮、杜仲、酸枣仁、决明子、山楂 等。 （二）辨证选择使用中药注射剂 肾精不足证（偏肝肾阴虚）：可选择刺五加注射液等。 2、气血亏虚证：可选择生脉（或参麦）注射液益气固脱，养阴生津。 3、高血压为慢性病，根据久病必瘀的理念：临证可选择具有活血化瘀功效的中药注射液， 如丹参川芎嗪注射液、香丹注射液、注射用血栓通（冻干）等。 （三）中医外治法 1、耳穴压豆： 常用穴：降压沟、肝、心、交感、肾上腺等。 备用穴：耳神门、耳尖、肾等。 常用穴每次取 34 穴，酌加备用穴，以 7mm7mm 的胶布，将王不留行籽贴于所选 之穴，贴紧后并稍加压力，使患者感胀痛及耳郭发热。每隔 2 天换贴 1 次，每次一耳，双 耳交替，15 次为一疗程。 2、放血疗法： 取双侧耳背沟、耳尖、太阳、阳白等，三棱针点刺放血，每穴放出 5-10 滴，3-5 日一 次。 3、穴位贴敷： 吴茱萸粉用醋调和成膏状，制成直径约 1.5cm，厚约 0.5cm 大小的药饼，于双侧涌泉 穴贴敷，胶布固定，留置 24h，隔日一次。 针灸治疗 （1 ） 肝阳上亢证： 治法：取肝、胆两经穴为主，针用泻法。 处方：风池、肝俞、肾俞、行间、侠溪。 （2 ） 痰浊中阻证： 治法：以胃经、脾经穴为主，针用泻法，可灸。 处方：中脘、内关、丰隆、解溪。 （3 ） 气血亏虚证： 治法：以脾、肾两经穴为主，用补法、可灸。 处方：百会、气海、脾俞、肾俞、关元、足三里、三阴交，针用补法，加灸。 （4 ） 肾精不足证： 治法：以督脉、肾经穴为主。针用补法，可灸。 处方：太溪、悬钟、三阴交、百会、肾俞。 （5 ） 瘀血阻络证： 治法：以肝经、胆经穴为主。针用泻法。 处方：太冲、合谷、印堂、阳白、太阳等。 5、穴位注射法 取双侧足三里、丰隆，每次选用 1 个穴位，用 VitB12 0.5mg 穴位注射，每穴注射 0.5ml，每 日一次，两穴交替使用。 （四）内科基础治疗 2 级中危以上高血压患者，常规选择使用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧 张素受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、 受体阻滞剂等降压药。 （五）护理 1 生活起居的护理 高血压患者宜在空气清新、光线柔和、室温适中的环境下生活。治疗期间, 患者或因 气血亏虚、髓海不充而头晕; 或因心脾两虚而疲乏无力; 或因肝阳上亢而头痛, 均需卧床休 息,闭目养神, 避免大幅度改变体位。尤其在下蹲、下床及入厕时需有人陪扶, 忌久蹲。沐 浴时水温不宜过高, 时间不宜过长, 以防发生意外。护理人员需随时观察患者头痛、头晕的 发作时间、程度、性质, 以及血压、脉搏的变化, 并做好护理记录和生活护理。待血压平稳、 症状减轻时, 可进行缓慢的活动, 并逐渐增加活动量, 进行重复性的肢体循环运动, 保持肌 张力。活动场所光线要充足, 无障碍物, 地面无水渍等。如患者活动时发生头晕、耳鸣、眼 花、血压升高、脉搏增快等症状, 应立即停止活动, 卧床休息。 2、情志护理 情志因素与本病的发生、发展密切相关。因此护理人员应做好思想疏导工作, 使患者 心情舒畅、性情开朗, 避免一切不良刺激, 促使病情早日康复。 3、饮食调护 高血压患者饮食应清淡, 低盐( 每天最多不超过 6g ) 、低脂( 忌食油腻甜粘、辛辣、烟 酒等刺激性食物及臭豆腐、公鸡肉、鸭肉等) , 少食含胆固醇高的动物内脏、蛋黄等 ; 痰湿 重者, 可给苡仁粥、山药粥以健脾除湿; 肝阳偏亢者, 可食用植物油、紫菜、山楂、黑木耳、 海蜇、芹菜、凉拌菜, 常食绿豆汤、荠菜汤等; 久病不愈、气血亏虚者, 可进易消化、营养 丰富的食物,如猪肝、鱼、瘦肉等, 还可饮用鳖甲汤、芹菜汁汤 , 以及核桃仁、荸荠、芝麻 糊桃泥等; 血脂过高患者可用三七泡水代茶;肥胖者应控制食量 , 进餐不应过饱。此外, 还应 嘱患者保持大便通畅, 并多吃新鲜蔬菜、水果、香蕉等, 还可饮用蜂蜜水,或给决明子泡水 口服。 疗效评价： 评价标准 临床疗效评价主要参照国家中医药管理局中医病症诊断疗效标准进行评定。 治愈：症状、体征及有关实验室检查基本正常 好转：症状及体征减轻，实验室检查有改善 未愈：症状无变化 中医治疗难点分析： 1、中医治疗难点 眩晕者中风之渐也，降低中风病发病率是目前治疗的重点、难点之一。 2、中医治疗应对思路 （一）脏腑虚弱，形体皆极，功能失调是老年人的生理特点，阴阳失调、气血不足，血 行迟涩为其重要的发病特点。临床研究认为动脉粥样硬化为老年性高血压病患者重要的致 病因素，而活血药物可以有效改善动脉粥样硬化的进展，降低高血压病患者的卒中率。结 合老