东海县医院管理年活动考核细则

东海县医院管理年活动考核细则 医院 （一级医院） 总分：500 分 部方案要求 省标准要求 省考核细则 标准 分 检查方法与评分 扣分依 据 实得分 1医疗质量指标全 面达到等级医院标 准 。 10 查阅资料:抽查 2006 年 10 份住 院病历。 质量指标有 1 项未达标,扣 5 分 (参见第二周期等级医院评审细则质 量指标要求)。 2-1 诊疗 ，护理常规操作考核合格 率达 100。 10 抽考 3 名医生、3 名护士，每人抽考 1 项常规操作。有 1 人操作不合格 扣 2 分。 一、质量安全 (150 分) 提高医疗质 量， 保障医疗安全。 2严格执行诊疗护 理常规、规范。 2-2 严格执行省卫生厅下发的病 历书写规苑、抗菌药物临床应用管 理规范，以及手术分级管理规范 门 诊病历合格率90%、住院病历甲级 20 抽查 2006 年 10 份住院病历、 10 份门诊病历。 门诊病历、处方合格率、住院病 历甲级率每下降 1，扣 1 分；发现 率均 70%，无丙级住院病历、 门诊 处方合格率95。 1 份丙级住院病历，不得分；未做到 合理使用抗菌药物的，发现 l 例扣 2 分；超范围手术发现 1 例扣 2 分；其 他违规行为酌情扣分。 3-1 各项核心制度执行到位， 疑难危重病例讨论、大手术术前讨 论、死亡病例讨论率均达到 100。 15 抽查 2006 年手术病历 10 份、 死亡病历 2 份。疑难危重病例病历 2 份，发现 1 例未讨论扣 5 分， 1 例 讨论不符合要求，扣 5 分。 3严格贯彻落实医 疗质量和医疗安全 的核心制度。 3-2 急救设施、急救药品配备 完好率达 100。 15 现场查看抢救室设备、药品配备情 况，设备缺一样扣 5 分；药品缺一样 扣 2 分，有过期药品扣 5 分。 4强化“ 三基三严” 训练。 41 有“三基三 严” 训练计 划、安 排、记录，考核和奖惩的制度及措施， 并认真落实。 20 查阅相关资料、台帐。抽考 2 名 医、技人员和 2 名护士的“三基”。 无制度和措施不得分；有制度和 措施，但落实不到位扣 15 分。有一 名考核成绩不合格，扣 5 分。 51 医院感染管理组织健全，设 施配套，措施到位，监管严格 5 查阅相关资料；现场查看各项消 毒、灭菌、隔离设施及院感控制措施 的落实情况。 组织不健全的，扣 3 分；消毒等 措施不到位，扣 2 分；院感管理工作 不到位，扣 2 分。 52 医疗废物处置符合规定。 10 查看医疗废物的分类收集、运 送、暂时存放和处置情况。 医疗废物处置有 1 项不符合要求扣 5 分。 5认真执行医院感 染管理、医 疗废物管 理的相关法律、法规、 规章和 规 范。 53 无菌手术切口感染率为 o。 5 查阅 2006 年相关手术病历 10 份。 发生无菌手术切口感染的，有 1 例扣 2 分。 6临床用血科学合 理。 临床用血管理规范，全血、成份血 输血适应证符合率95，无输血安 全事故发生。 5 查阅 2006 年住院手术病历 10 份、 临床用血记录及有关事故登记本。 未能按规定使用指定采供血机构提 供的血液的或输血过程中出现安全 事故的，不得分；血液储存、用血记 录 1 项不符合要求，扣 2 分；适应证 合格率每下降 1 个百分点，扣 1 分。 7-1 有院 领导分管，投 诉处理及时， 责任明确，处理措施得当；记录详实 完整。 5 查阅领导分工、来访记录、医 疗 纠纷和医疗事故登记本等；现场察看、 暗访患者。 无领导分管扣 2 分；纠纷、投诉 处理不及时或责任不明确，扣 2 分； 记录欠详实完整扣 2 分。 7建立科学的医患 纠纷处置组织体系 和处置程序，妥善处 理医疗 事故争 议。 7-2 全面、及 时上报医疗纠纷。医 疗事故和重大医疗过失行为，报告 率 100 8 查阅医疗纠纷、医疗事故、重大 过失行为等登记及上报时间。 上报不及时，扣 4 分；报告率每 下降 1 个百分点扣 2 分。 7-3 2006 年度未发生医疗事故。 12 查阅医疗事故登记本，依据省 或市级医学会鉴定结论。 2006 年度发生三级以下医疗事 故的，每发生一起扣 4 分，发生三级 及以上医疗事故的（含三级)，不得分。 7-4 有医 疗缺陷防范措施及安全教 育培训。 10 无措施扣 6 分。未定期进行安 全教育扣 6 分。 1-1 科室布局合理，减少病人往返 次数，方便病人就医， 5 现场察看。 不符合要求的，不得分。 1-2 门诊 开展“ 一站式” 服 务和导医 服务。 5 现场察看。 未开展，扣 10 分；流于形式，扣 5 分。 二、医疗服务 (150 分) 改进服务流程， 改善就诊环境， 方健病人就医； 提高服务意识， 改善服务态度， 1、优化门诊服务流 程，简化就诊环节。 1-3 实 行分散挂号；实行划价、收 费一次性服务。 5 现场察看。 有 1 项未开展，扣 4 分。 增进医患沟通， 转变服务作风， 14 实行分科候诊；对重、老、弱、 残等特殊病员提供全程陪同服务。 5 现场察看，调查门诊病人。有 1 项未 实行，扣 5 分。 1-5 各窗口等候时间10 分钟，等 侯人数10 人；各 诊室等侯就诊人数 5 人。 5 现场察看。 超过 1 人，扣 5 分；等候时间每 超过 5 分钟，扣 3 分。 2-1 取消站立等侯，等侯区有足够 的座椅；配有饮水设施等。 10 现场察看。 有 1 项达不到要求，扣 4 分。 2-2 指示牌、科室 标识规范、清楚、 醒目。 5 现场察看。 有 I 项不符合要求，扣 4 分。 2-3 门诊厕 所设施良好；干净整洁、 无异味。 5 现场察看。 有 1 项不符合要求，扣 4 分。 2-4 输 液室干净明亮；一人一椅；输 液装置清洁便捷、排列整齐。 10 现场察看。 有 1 项不符合要求，扣 5 分。 注重诚信服务， 构建和谐的医 患关系，为病 人提供温馨的 服 务。 2改善门诊就诊环 境，充分体 现人性化 服务。 2-5 诊查 室、治疗室等私密性良好。 10 现场察看。 一医对一患进行诊治，无他人围观。 注射室，治疗室男、女分隔。 有 1 项不符合要求，扣 6 分。 3-1 病人入院有人引导，并根据患 方需要协助办理住院手续。 5 现场察看，暗访 20 名住院病人。 有 1 名患者反映无此服务，扣 2 分 3-2 行 动不便的住院病人作特殊检 查，有工作人员陪同。 5 现场察看，暗访相关住院病人。 有 1 名患者反映无人陪同,扣 2 分 3-4 较 好地解决了住院病人吃饭难， 上厕所难和洗澡难的问题。 10 现场检查，暗访住脘病人。 有 1 名患者反映 1 项不符合要 求的，扣 5 分。 3-5 病区 临床医师在岗率达 100。 5 现场抽查临床医师排班表。 按排班表，有 1 人不在岗，扣 2 分 3改善住院服务，满 足病人需求。 3-6 不安排未取得执业医师（助理） 资格的人员单独值班。 10 查看医院值班表，有一名医师不符 合要求扣 5 分。 3-7 护 理人力资源配置符合规定要 求。按实际开放床位计，执业护士总 人数按床护比 1：0.5 的要求配备。 10 查阅编制人员名册。 不符合要求的，按床护比每床 护士每下降 0.1 扣 5 分。 3-8 护 理服务设备、 设施配套， 满 足护理工作需要。 5 现场检查每发现 1 项不符合 要求，扣 2 分。 4-1 按省 卫生厅下发的指导意见的 要求，规范开展医患沟通。 10 查阅实施方案、制度、住院 病历等资料，现场询问门诊及住院 病人。 未建立医患沟通制度不得分。 有 1 名病人反映医患沟通不理想， 扣 1 分 4-2 充分尊重患者的知情同意权和 选择权疾病诊断、治疗、用药、 风 险。费用等事项充分告知。 10 查阅病历，现场查看，暗访门诊、 住院病人。 有 1 名患者反映 1 项不符合要 求，扣 3 分。 4、实行医务公开，加 强医患沟通，服务态 度良好。 4-3 服 务态度良好，服务用语规范， 无生、冷，硬、顶、推现象。 10 现场察看，暗访病人。 发现 1 例不符合要求的，扣 4 分。 4-4 每月收集门诊和住院病人对医 院服务的意见，并及时改进。 5 查阅台帐资料。 有 1 个月未收集的，扣 1 分；有 1 项无改进措施或成效的，扣 4 分。 1-1 严 格执行财经法律、法规和财 务管理，严禁科室设立账外账、小金 库。 10 查阅账目、财务报表、管理台帐 等资料，访问医务人员。 设账外账小金库的，发现 1 例 扣 10 分。 三、医疗费用 (100 分) 加强财务管理、 依法规范经济 活动，完善经 济核算与分配 办法，提高经 济管理水平， 控制医疗成 1加强财务管理，提 高经济管理水平 1-2 严 禁医疗服务收入与个人收入 挂钩。 20 查阅医院分配制度、科室分配 方案，工资和奖金发放报表，调查暗 访。 达不到要求的，不得分。 本，降低医药 费用严格医 药费用管理， 杜绝不合理收 2严格执行收费政 策。建立服 务项目、 收费标 准公示制度。 2-1 严 格执行国家。地方药品价格 政策和医疗服务收费标准禁止在 规定之外擅自设立新的收费项目， 严禁分解项目、比照项目收费和重 20 查阅 20 个出院病人的收费情况 及相关资料，访问病人。 发现 1 例违规收费，扣 10 分。 复收费。 2-2 严 格执行服务项目、药品价格 公示制，公示项目全面、规范。 10 现场察看。 未实行的，不得分；不全面、不 规范，扣 10 分。 2-3 建立 费用查询制度，为患者提 供及时、方便的费用查询服务；及时 处理患者对违规收费的投诉。 10 现场察看，查阅台帐等有关资 料，访问病人。未建立制度，不得分； 对投诉处理不及时的，发现 1 例， 扣 5 分。 费 。 3 认真贯彻落实 省卫生厅各项纠风 措施，积极控制医疗 费 用，并取得实效。 31 “药占比 ”达到市卫 生局规定 的要求药品集中招标采购品种占 采购药品品种之比80；招标采购 金额占当年药品采购总金额之比 80。 10 查阅财务统计资料、1 个招 标周期招标采购合同、药品管理台 帐。 “药占比”每超过控制标 准 1 个百 分点，扣 5 分，药品集中招标采购品 种比、招标采购金额比每下降 5 个 百分点扣 10 分。 3-2 认 真执行省卫生厅下发的“三 合理规范”。 10 抽查 10 个单病种的住院病人资料 各 3 份。发现 1 例不合要求扣 5 分。 3-3 平均每 门诊人次费用与去年同 期相比实现零增长；平均出院人次 费用涨幅比检查前三年平均涨幅下 降 2 个百分点。 10 查阅统计资料。 平均每门诊人次费用每增 长 1 个百分点，扣 5 分。平均每出院 人次费用涨幅每超过 1 个百分点， 扣 5 分。 1-1 医、护人员持证执业率达 100。 10 查登记本并随机实地抽查。发现 1 人无执业资格证书，不得分。发现 1 人未及时注册，扣 5 分。 1严格执行医疗机 构管理条例 、执业 医师法 、护士管理 办法等法律。法 规， 做到依法 执业 。 1-2 严 禁科室外包和与企业合作， 按规定的诊疗科目规范执业。 10 实地查看及走访，发现科室外包及 与企业合作的不得分，超范围执业 的，每增加一科扣 5 分。 四、医德医风 (100 分) 严格依 法执业 。大力 弘扬白求恩精 神， 加强职业道德 和行业作风建 设，树立良好 的医德医 风 ， 2深入开展“弘扬白 求恩精神，为人民健 康服务”的主 题活动， 21 围绕主题，制定了详细的活 动方案、计划、措施及考核、 评比指 标和奖惩措施，并付诸实施，取得明 10 查阅方案。考核指标等相 关资料。 无方案、计划、措施或未开 加强全体职工的职 业道德建设。 显成效。 展活动，不得分。无检查、评比、考 核、奖惩等，扣 6 分。 3-l 对收受、索要病人及其家属的 “红包”和其他馈赠现象坚 决整治。 对相关投诉进行了认真调查处理。 10 查阅纪捡、行风办有关记 录资料。现场调查住院手术病人。 发现 1 例投诉未认真调查处理， 扣 9 分。现场调查中发现 1 例，扣 9 分。 32 对收受医疗设备、器械药品、 试剂等生产、经营企业或个人各种 名义的回扣、提成和其他不正当利 益现象深入整治。对相关投诉进行 了认真调查处理。 10 查阅纪检、行风办有关记录。 调 查了解。 发现 1 例未认真调查处理，扣 6 分。本年度有 1 例被司法机关立案 查处的，不得分。 发扬救死扶伤， 治病教人的优 良传统 。 3坚决 贯彻“五项禁 令”，深入开展纠风 专项治理活 动 ，并取 得明 显成效。 3-3 全院无 对药品使用、仪器检查。 临床检验及其他特殊机构等实行 “开单提成”现象。 10 查阅财务账目等资料,调查走访。 实行“开 单提成” 的，不得分。 3-4 全院无利用回扣、提成及其它 不正当手段从其它医疗机构招揽病 人现象。 5 调查了解。 发现此类问题的，扣 5 分。 3-5 医院无 发布虚假、 违法医疗广 告现象。 5 调查了解。 发现此类问题，扣 5 分。 4-l 医院建立了行风建设督查制 度制定了详细的行风建设督查方 案建立了督查组、组内成员职责分 工明确。平均每年至少开展 23 次 全院行风建设督查活动。 10 查阅方案、督查记录等。 未建立督查制度或无督查 方案，不得分无督查组或职责分工 不明确，扣 6 分。全院督查次数，每 少 1 次，扣 6 分。 4建立督 查。通报制 度。加强监督检查， 落实行风建设各项 措施。 4-2 督 查情况实行全院通报。对存 在的问题，限期整改，并制定切实可 行的整改措施。整改期满，及时组织 复查，未落实整改