中医诊断学笔记

第一章 诊 法 第一节 问 诊 一、问寒热 （一） 、寒热的概念 寒，指病人自觉身寒怕冷。 加厚衣被，或近火取暖，寒冷不缓解者，称为恶寒，多见于表证；加厚衣被，或近火取暖，寒冷可以缓解者， 称为畏寒，见于里寒证；恶风：遇风觉寒，避之可缓。 热指体温增高或体温正常而自觉全身或某局部发热。 （二） 、寒热的机理 寒热的产生主要取决于病邪的性质和机体阴阳的盛衰。寒邪致病，多见恶寒症；热邪致病，多见发热症。机 体阳盛则热，阴盛则寒，阳虚则寒，阴虚则热。所以问寒热，就可以了解病邪的性质和机体阴阳的盛衰。 （三） 、常见的寒热及临床意义 1.恶寒发热：指病人恶寒与发热同时出现的症状，是诊断表证的重要依据；多见于外感病的初期阶段。 （部分 里热证也可能出现恶寒发热，如疔疮，热邪内陷、邪正斗争。 ） 兼症 病机 恶寒重发热轻 无汗、头身疼痛、脉浮紧 表寒证 发热重恶寒轻 微汗出、面红、咽喉肿痛、脉浮数等 表热证 发热轻而恶风 自汗、脉浮缓等 表虚证 2.但寒不热：只感怕冷不觉发热，多见于里寒证 外感病初期（风寒表证）新病恶寒 寒邪直中脏腑（里实寒证） 阳气郁遏 素体虚弱久病畏寒 久病伤阳 阳气虚衰 机体失于温煦 3 但热不寒：指病人只发热不觉冷，或反复发热者，多属阳盛或阴虚所致属里热证（也有表里同病、虚阳外浮 等） 。 壮热：身发高热，持续不退，甚至不恶寒，反恶热者。正盛邪实，邪正斗争剧烈，里热亢盛，蒸达于外（* 表证阶段忌用冰敷） 。 伤寒病阳明证（风寒表邪入里化热） ； 外感温热病气分阶段（风热内传，邪正相搏） 。 潮热 定时发热，或定时热甚，如潮汐之有定时者 阳明潮热 热势较高常于日晡申酉之时（下午 37 点）明显（日晡潮热） 阳明腑实证，因邪热入里，与胃肠糟粕互结 湿温潮热 身热不扬（肌肤初扪不觉热，扪之稍久即感灼手），午后尤甚 湿遏热伏，热在湿中，难以透达 阴虚潮热 午后或入夜低热，自觉其热自骨 阴液亏虚，阴不制阳，虚热内 内向外蒸发（骨蒸潮热） 生；或热入营分 微热 热势不高，或仅自觉发热，体温不高 特点 兼症 病机 气虚发热 长期微热，烦劳则甚 神疲乏力，少气懒言，自汗，脉虚 脾虚气陷，清阳不升，久郁而发热 血虚发热 发热而面白无华 阴虚发热 长期微热 盗汗，颧红，五心烦热，舌红少苔，脉细 阴液亏虚，阴不制阳，虚热内生 气郁发热 情志不舒，时有微热 急躁易怒，胁肋胀痛，脉弦 情志不畅，肝气郁结化火 4.寒热往来：寒热往来是指恶寒与发热交替发作，界限分明。为半表半里证的主要特征。 发无定时：寒热 往来，交替而作，发无时间规律。多见于伤寒少阳病。 发有定时：寒战和高热交替发作，发有规律，一日一作， 或两、三日一作。伴有剧烈头痛，口渴多汗等症，见于疟疾病。 二、问汗（汗：调和营卫、滋润肌肤、调节体温、邪出之路，气化通畅之征） （一） 、表证有汗无汗 1、表证有汗： 外感风/热之表热证，风性开泄，热性升散，热蒸津液外泄； 外感中风表虚证，风性开 泄， （气虚而致）玄府开张，腠理不密（阳气亏虚、卫表不固） ，津液外泄。 2、表证无汗：见于外感风寒之表寒证，寒性收引，玄府闭塞；寒湿束表证：寒湿袭表，腠理闭塞。 （* 燥邪：无汗或少汗） （二） 、里证有汗无汗 里证无汗： 里实寒证寒主收引，玄府闭塞； 外感温热病邪热耗伤营阴，汗出无源； 阴血亏虚证 阴液亏虚，汗出无源，津血亏虚，化汗乏源； 里虚寒证阳虚无力蒸化津液，阳气亏虚，无力化汗。 里证有汗：多为里热证。亦有里虚证：阳气亏虚、卫表不固而汗（亡阳） ；阴虚内热，蒸化津液外泄。 （三） 、几种特殊汗出 1.盗汗：睡则汗出，醒则汗止阴虚证；阴虚阳亢，卫阳入里，表液失其固卫而汗出。 2.自汗：醒的时候经常（日间）汗出，活动尤甚气虚证；阳虚证。卫阳不固。 3.绝汗：脱汗，病情危重，突然大汗不止。冷汗淋漓如水，若大都决堤，亡阳汗出；汗热如油黏手，亡阴。 4.战汗：患者先恶寒战粟而后汗出正气聚而战邪，正邪剧争。预后：汗出热退，脉静身凉向愈；汗出 热不退，烦躁不安，脉来疾急病情恶化 5.冷汗： 6.热汗：热证 7.黄汗：色如柏油，湿热。 * 大汗： 蒸蒸发热，汗出不已里实热证； 冷汗淋漓，神昏肢冷亡阳 （四） 、局部有汗 头汗： 头面汗多，兼面赤心烦，口渴舌红上焦邪热，向上蒸腾； 头汗兼身重脘痞，舌红苔腻中焦 3 湿热； 头额冷汗如珠，四肢厥冷，脉微欲绝亡阳（虚阳上越） ； 头汗如油，高热烦渴，脉细数疾亡阴。 心胸汗：虚证（心脾两虚或心肾不交） ，阴虚阳亢； 手足心汗：阴虚内热；或阳明燥热，脾虚肠中有燥屎；多见脾胃虚弱或易紧张； 半身汗：邪阻经络，气血运行不周；（汗出方正常，无汗处为病变部位）如 阴部汗：下焦湿热。 三、问疼痛 （一） 、疼痛产生的原因和机理 1、实性疼痛（实证）：实邪阻滞，气血运行不畅。因外感六淫、气滞、瘀血、痰浊、食积、虫积等阻滞脏腑 经脉，气血运行不畅所致。 “不通则痛。 ”多见新起、拒按、阵法。 2、虚性疼痛（虚证）：因气血不足，阳虚或阴精亏损，脏腑经脉失养所致。 “不荣则痛。 ”痛时间较长，痛比 较轻，绵延，喜按。 *问疼痛包括问疼痛的性质、部位、时间程度喜恶、伴随症状等。 （二） 、各种疼痛的性质及其意义 疼痛的性质包括胀痛、刺痛、重痛、冷痛、灼痛、绞痛、隐痛、空痛、固定痛、走窜痛、酸痛、掣痛等。 胀痛：（常见胸胁脘腹，及头、眼等）疼痛带有胀满的感觉 气滞作痛（常见胸胁脘腹） ； 头目胀痛 肝阳上亢或肝火上炎 刺痛：疼痛尖锐如针刺之感瘀血 窜痛：疼痛的部位游走不定，或走窜攻痛 气滞（胸胁脘腹疼痛而走窜不定） ；行痹（肢体关节疼痛 而游走不定） 虫痛 固定痛：多为瘀血 冷痛：疼痛伴有冷感，痛而喜暖寒证（常见腰脊、脘腹、关节、四肢） 灼痛：疼痛伴有灼热感，痛而喜凉热证，阳盛/阴虚火旺 重痛：疼痛伴有沉重感湿邪困阻气机；头部重痛：肝阳上亢、气血上冲；过劳气血不足 酸痛：多为湿邪困阻；肾虚，骨不充养 闷痛：疼痛带有满闷、憋闷的感觉痰浊阻肺或痰浊痹阻心脉 绞痛：疼痛剧烈如刀绞，难于忍受瘀血、气滞、结石、虫积、寒邪等实邪阻闭或凝滞气机 掣痛（引痛、彻痛）:疼痛而有抽掣牵引感筋脉失养而拘急或经脉阻滞不通 痠痛：疼痛伴有痠楚不适感风湿侵袭，气血运行不畅或肾虚、气血不足，组织失养 隐痛：痛势较缓，尚可忍耐，绵绵不休 空痛：疼痛带有空虚之感 （三） 、疼痛的部位 虚证，气血亏虚，经脉脏腑失养 1、 头 痛： 实性头痛多因外感六淫、痰浊、瘀血阻滞脑窍所致。 虚性头痛因气血阴精亏虚，脑窍失养引 起。 后脑痛连项背太阳经头痛 巅顶痛厥阴经头痛 前额连眉棱骨痛阳明经头痛 两侧头痛少阳经头痛的部位。 2、 胸 痛：病在心肺，需结合病史确定病位。 胸前“虚里”部位作痛，痛引肩背内臂者心（厥心痛真心痛） 胸膺部位作痛，兼有咳喘者肺 3、 胁 痛： 胀痛，伴情绪抑郁或急躁：肝郁气滞； 灼痛，头晕面赤：肝胆火盛； 胀痛，纳呆厌食， 身目发黄：肝胆湿热； 刺痛，或胁下触及肿块，固定拒按：肝血瘀阻； 胁肋饱满胀痛，咳唾痛剧者：悬饮 （肝阴虚） 。 4、 脘 痛：多见于胃病。如胃之寒、热、食积、气滞（瘀血）等。 进食后痛势缓解者多虚证； 进食 后加剧多属实证； 胃脘冷痛，得热痛减者寒证； 胃脘灼痛，喜凉恶热热证。 5、 腹 痛：分虚实，实性腹痛多因寒凝、热结、气滞、血瘀、食积、虫积；虚性腹痛因气虚、血虚、阳虚所致。 大腹隐痛，喜温喜按 脾胃虚寒 小腹胀满而痛，小便不利 膀胱气滞 小腹胀痛或刺痛，随月经周期而发胞宫气滞血瘀 少腹冷痛，牵及外阴寒滞肝脉 6、 背 痛：多因风寒客于太阳经和督脉损伤而致。 背痛不可俯仰者：督脉损伤； 背痛连项者：风寒之邪 客于太阳经脉； 肩背疼痛者风湿阻滞，经气不利； 俞穴痛可定脏腑。 7、 腰 痛：寒湿、瘀血、肾虚。带脉损伤等。 腰痛绵绵，软无力，以两侧为主肾虚 腰脊或腰骶部冷痛重着，寒冷阴雨天加重寒湿痹症 腰部刺痛拒按，固定不移瘀血阻络 腰脊疼痛连及下肢经络痹阻 腰痛牵掣少腹或侧腹，伴尿频、尿急、尿痛或尿血湿热蕴结下焦 8、 四肢痛：见于痹证、脾胃虚损、肾虚。经络。 痛位游走不定（行痹）感受风邪为主 虚里憋闷刺痛瘀阻心脉 胸痛喘促，痰黄而稠热邪壅肺 胸痛而咳吐脓血腥臭痰肺痈 胸痛咯血或痰中带血，伴潮热，盗汗肺痨 1：大腹 2：小腹 3：少腹 4：心下 5：胃脘 6：胁肋 7：虚里 5 疼痛剧烈，遇寒加甚，得热痛减（痛痹）感受寒邪为主 关节红肿热痛（热痹）感受湿热之邪或风寒湿郁久化热 重着而痛（湿痹）感受湿邪为主 关节疼痛，肿大变形，屈伸受限（尪痹）痹病日久，痰瘀阻络，筋脉拘挛 独见足跟或胫膝痛（多见于老年体衰之人）肾虚 9、 周身痛： 新病周身痛多实证，常因感受风寒湿邪，经气不利所致； 久病而周身痛多虚证， 因气血不畅，气血亏虚、筋脉失养所致。 四、问头身胸腹不适 1、头晕：是患者自觉头脑晕旋，甚至感觉自身或眼前景物旋转、站立不稳。其成因有肝火上炎，肝阳上亢， 痰湿内阻，瘀血阻滞、气血亏虚（肾虚） 2、胸闷：患者自觉胸部有痞塞满闷之感。常见原因有心气不足，心阳不振，心血瘀阻和痰湿阻肺，肝气郁结。 胸闷兼有心悸气短心气不足 胸闷，甚至有濒死感，面唇青紫心脉痹阻 胸闷痰多兼咳喘痰浊阻肺 3、心悸：（心肺）患者自觉心跳不安为心悸；若因惊吓而致心悸或心悸易惊者，为惊悸；若心跳剧烈，上至 心胸，下至脐腹，悸动不安，不能自主者为怔忡（多半为器质性的脏腑病变） 。 惊悸不安，恶梦纷纭惊恐伤神 失眠多梦，面色淡白或萎黄，头晕眼花营血亏虚 心烦失眠，口咽干燥，潮热盗汗，舌红少津阴虚火旺 乏力气短，畏寒肢冷，自汗 心阳亏虚 畏寒肢冷，精神萎靡，面浮肢肿，腰膝酸冷，久泻久痢脾肾阳虚，水气凌心 心胸憋闷疼痛，唇舌青紫，舌色淡紫，脉细涩 心脉瘀阻 4、胁胀：（肝胆）患者自觉胁的一侧或两侧胀满不舒，多因肝气郁结（精神抑郁，善太息） ，肝胆湿热（口 苦，急躁易怒，舌苔黄腻）所致。 5、脘痞：患者自觉胃脘胀闷不舒。多由食积胃脘，或脾胃虚弱、脾胃气滞；痰饮等所致。 6、腹胀：患者自觉腹部胀满痞塞不舒，甚至如物支撑。腹胀多为脾为病变。喜按，时减：脾胃虚弱；拒按， 不减：食积肠胃或实热内结，实证。 * 臌胀腹胀如鼓，皮色青黄，腹壁青筋暴露 7、身重：身体有沉重酸困的感觉。成因有风邪束肺（有浮肿之象） ；脾气虚弱，湿邪困脾（困倦，神疲思睡） 或温热之邪耗伤气阴。水湿泛滥；气虚乏运。 8、麻木：患者肌肤感觉减退，甚至消失。多因气血亏虚、肝风内动或风寒湿痰瘀血阻络。 9、阳痿：肾虚；肝失疏泄；湿热下注。 头晕昏沉，伴胸闷呕恶，舌苔白腻痰湿内阻 头晕而胀，伴面红目赤，烦躁易怒，舌红脉弦数 肝火上炎 头晕胀痛，面赤耳鸣，头重足轻 肝阳上亢 外伤后头晕刺痛，夜间尤甚 瘀血阻络 头晕目眩，过劳或突然起立则甚，面白舌淡，心悸失眠气血亏虚 头晕耳鸣，兼腰酸遗精，健忘 肾精亏虚 10、遗精：（滑精/梦遗）肾；心肾不交等也可致。 五、问耳目 （一） 、耳（声音大小、按之甚或不甚、暴起或渐发） 1.1、耳鸣： 若耳鸣突发，声大如潮如雷，按之不减者属实证，多由肝胆火盛，风火上袭，上扰清窍所致； 若耳鸣渐起，声细如蝉，按之可缓者属虚证，多因肾虚精亏或肝肾亏虚、肝阳上亢所致。 1.2、耳聋： 新病暴聋多为实证，由肝胆火盛上壅于耳，或温病热邪蕴结上焦蒙蔽清窍； 久病渐聋，多 为虚证，因精气虚衰所致。 1.3、重听： 骤发重听，多为实证，因风邪上袭或痰浊上蒙耳窍所致； 重听渐起，属虚证，实为耳聋的 由轻渐重的过程，由精气虚衰所致。 2、耳胀、耳闭：风邪侵袭、经脉郁闭；痰湿阻闭等。 （二） 、目 1、目眩：其成因有肝肾精血亏虚，中气下陷、痰湿上蒙、风火上扰。 目眩兼头晕面赤，口渴风火上 扰清窍； 目眩兼头晕胸闷，体倦肢麻，恶心苔腻痰湿上蒙清窍； 目眩兼头晕乏力，气短食少，腹胀便 溏 中气下陷，清阳不升； 目眩兼腰痠，耳鸣健忘 肝肾不足，目窍失养。 2、目痒： 两目痒甚，如虫行，畏光流泪，有灼热感，实证，多由肝经风火上扰所致； 若两目微痒而势 缓，虚证，多因血虚（生风）目失濡养所致。 3、目痛： 痛剧，目痛难忍，兼面红目赤、急躁易怒，多由肝火上炎所致；痛剧，目赤肿痛，兼羞明多 眵，为风热上扰所致，多见于暴发火眼或天行赤眼； 目微赤微痛，或时痛时止而干涩，多由阴虚火旺引起。 4、目昏、雀盲、歧视：目昏是视物昏暗，模糊不清；雀盲又叫夜盲，是患者每至黄昏视力减退，视物模糊不 清；歧视是视一物而为二物。皆由肝肾亏虚，精血不足，目失充养所致。 六、问睡眠 * “阳入于阴谓之寐” ；灵枢口问：“阳气尽，阴气盛，则目瞑； 阴气尽而阳气盛，则寤矣。 ” 睡眠：与气血盈亏、卫气循行、阴阳盛衰、心肾功能强弱都有关 1、 失眠：（心胆问题）有营血虚或阴虚火旺及邪气干扰两类。基本病机是阳不入阴，神不守舍。思虑、食积 等。 心烦不寐，潮热盗汗，腰膝酸软 心肾不交 心悸失眠，或睡后易醒，纳少乏力 心脾两虚 失眠时时惊醒，伴胸闷头晕，口苦心烦 胆郁痰扰 失眠兼见腹胀嗳气，脘闷苔腻 食滞内停 2、 嗜睡：痰湿内困，清阳不升；心肾阳虚、神失所养。 困倦嗜睡，头目昏沉，胸闷脘痞，肢体困重 痰湿困脾 饭后嗜睡，兼神疲倦怠，食少纳呆 中气不足，脾失健运 嗜睡而精神疲惫，欲睡而未睡，似睡而非睡，肢冷脉微心肾阳衰 3、 多梦：神魂不宁。可能部分情况能提示病情。 7 七、问饮食口味 （一） 、口渴与饮水（津液、阴阳、寒热虚实燥湿、阳气气化等） 1、口不渴饮：提示津液未伤，多见于寒证、湿证或无明显燥热之证。 2、口渴欲饮：提示津液己伤；也可能是阳气亏虚，气化不足，津液不能上潮于口。见于里热炽盛，津液大伤、 消渴病、汗吐下太过，腹泻太过伤津、温病初起，卫分证。 临床表现 临床意义 口干微渴，兼发热，咽喉肿痛 外感温热病初起 大渴喜冷饮，兼壮热面赤，汗出，脉洪数 里热炽盛 （无热）口渴多饮，伴小便量多，多食易饥，形体消瘦 消渴病 热证口不甚渴、口反不渴 （温热病）热入营分 3、口渴不欲饮或不多饮。多见于痰饮内停、湿热证、瘀血内阻、温病营分证。 临床表现 临床意义 口燥咽干而不多饮，见颧红盗汗、舌红少津 阴虚证 渴不多饮，兼身热不扬、头身困重、脘闷苔腻 湿热证 渴喜热饮，饮水不多或水入即吐 水湿、痰饮内停或阳气虚弱 口干但欲漱口而不欲咽，兼舌紫暗或有瘀斑 瘀血内停 （二） 、食欲与食量 * “胃中中气盛，则能食而不伤，过时而不饥；脾胃俱旺，则能食而肥；脾胃俱虚，不能食而瘦；少食而肥， 肥而四肢不举，盖脾虚而邪气盛也；善食而消瘦，胃伏火邪于气分，脾虚而肌肉削” 。 1、食欲减退：见于（1）脾胃虚弱；（2）湿邪困脾；（3）食滞胃脘 2、厌食纳呆：食滞胃脘、脾胃湿热、肝胆湿热、妊娠及妊娠恶阻 临床表现 临床意义 厌食兼嗳气酸腐，脘腹胀满，舌苔厚腻者 饮食停滞胃腑 厌食兼脘腹痞闷，呕恶便溏，肢体困重者 脾胃湿热 厌食兼胁肋胀痛灼热，口苦泛呕，身目发黄者 肝胆湿热 3、消谷善饥：胃火炽盛、胃强脾弱 多食易饥兼口渴心烦，口臭便秘胃火亢盛 多食易饥兼多饮多尿，消瘦消渴病 多食易饥兼大便溏泄者胃强脾弱 4、饥不欲食：胃阴不足虚火内扰、伤寒厥阴证（蛔虫） （三） 、偏嗜食物：（脏神所欲，一脏之需/神无所居，良恶莫辨）小儿虫积、妊娠 * 偏嗜肥甘 易生痰饮；偏食生冷易伤脾胃；过食辛辣易病燥热。 （四） 、食量变化：胃气渐复或消退。 “除中”：“邪气太甚，除去胃气，胃气欲引食自救，故暴能食” ；胃气败绝，危重病人突然想吃某物，且较 多。 （五） 、口味（脏器上溢于口，或脏虚不能纳摄） 口淡脾胃气虚证、寒湿中阻 口苦肝胆火旺湿热内蕴所致火邪炎上、胆气上逆 口甜脾胃湿热证或脾虚证 口酸肝胃郁热证、肝胃不和证、伤食饮食停滞证 口咸肾虚证、寒水上泛证 口涩燥热伤津或脏腑阳热偏盛，气火上逆 口粘腻湿浊停滞痰饮食积（往往夹热） 八、问二便（反映脏腑功能；邪出之路） （一） 、大便异常 1、便次异常 （1 ）便秘 实证：热秘：热盛伤津，腑气不通；寒秘：寒凝气滞，腑气不畅； 虚证（虚秘）：气虚推动无力；营血、阴津亏虚，肠道失润（“脾约” ） 。 （2 ）泄泻 泄泻纳少，腹胀隐痛不适，神倦消瘦脾虚 黎明前腹痛作泻，泻后痛减，伴腰膝酸冷肾阳虚 泄泻暴作，急迫腹痛，泻下不爽，肛门灼热湿热 泻下清稀，伴腹冷痛，肠鸣寒湿 泻下臭秽，伴呕吐酸腐，腹胀纳减食滞内停 腹痛作泻，泻后痛减，情绪波动或精神紧张肝郁乘脾 2、便质异常 完谷不化：脾胃虚寒；肾虚命门火衰 溏结不调：时干时稀肝郁脾虚；先干后稀脾胃气虚 脓血便、便血：湿热疫毒时胃、肠脉络受损（便黑如柏油，或便血紫暗远血，脾不统血，胃肠有热等； 便血鲜红 近血；大便中夹有脓血粘液（脓血便） 痢疾） 3、排便感异常 肛门灼热（大肠湿热） ；里急后重：湿热痢疾；排便不爽（食滞胃肠；肝气犯脾） ；滑泻失禁（脾肾虚衰） ；肛 门坠胀（脾虚气陷） （二） 、小便异常 1、尿量异常 尿量增多：（1）小便清长量多，畏寒喜暖 虚寒证（2 ）多尿而伴多饮多食、消瘦疲乏 消渴病 尿量减少：（1）尿少而色黄 热盛或汗吐下伤津（2 ）尿少而伴有水肿者 水肿病，脾、肺、肾、心功能失 常，气化不利。 2、尿次异常 9 小便频数：（1）新病，短赤而急迫 下焦膀胱湿热（ 2）久病，量多色清，夜间尤甚肾阳虚，肾气不 固 癃闭：（1）虚证：肾阳不足，气化无力、开合失司；或脾气虚弱；（2 ）实证：肺热气壅；瘀血、结石阻塞 下焦；湿热蕴结膀胱；（3）年老气虚 3、排尿感异常 尿道涩痛：膀胱湿热下注；结石、瘀血梗阻 余沥不尽、遗尿：肾气不固，膀胱失约，虚证为多；邪气梗阻（慢性） ；精癃。 小便失禁：（1）肾气不固；或见脾气虚（ 2）下焦虚寒（ 3）心神失用（4）外伤而致尿路损伤 九、问妇女 （一） 、问月经 月经是发育成熟妇女有规律的周期性胞宫腔出血。经色正红无块，不稠不稀，经量在 50100ml 左右。 1、经期异常 （1 ）月经先期：气虚不能摄血；阳盛血热；阴虚火旺；瘀阻胞络 （2 ）月经后期：血海空虚，阳虚不能化血；气滞，寒凝，血瘀，冲任受阻 （3 ）经期错乱：肝气郁滞、瘀血阻络、脾肾虚损等所致冲任气血失调 2、经量异常 （1 ）月经过多：热伤冲任，迫血妄行；气虚，冲任不固，经血失约；瘀阻胞络，络伤血溢 （2 ）月经过少：精血亏少，或气血两虚，血海失充；寒凝血瘀，冲任不畅 （3 ）崩漏：非行经期间，阴道内忽然大量出血，或持续下血，淋漓不止者 热伤冲任，迫血妄行；脾肾气虚， 冲任不固；瘀阻冲任，血不归经 （4 ）闭经：脾肾亏损，冲任气血不足，血海空虚；气滞、寒凝而血瘀，或痰湿阻滞胞宫，胞脉不通 3、经色、经质异常：经色淡红质稀气虚或血少不荣；紫暗，夹有血块 寒凝血瘀；深红质稠血热内炽 4、痛经：经前或经期小腹胀痛或刺痛气滞或血瘀；经期或经后小腹隐痛 气血两虚；经期小腹冷痛， 得温痛减寒凝或阳虚 （二） 、问带下 带下是妇女阴道内有少量无色无臭的分泌物，具有濡润阴道的作用。若带下质地、数量发生改变则为病理性 带下。 1.白带：带下色白、量多、质稀、少臭脾肾阳虚，寒湿下注；带下色白质稠、状如凝乳，或呈豆腐渣状， 气味酸臭，伴阴部瘙痒湿浊下注 2.黄带：带下色黄、质粘、气味臭秽湿热下注、湿毒蕴结 3.赤白带：带下中混有血液，赤白杂见：肝经郁热或湿热、湿毒下注（绝经后见赤白带，可能胞宫、阴道有病 变） 十、问小儿 * 生理 脏腑娇嫩，生机蓬勃，发育迅速 病理 发病较快，变化较多，易虚易实 （一） 、出生前后情况：妊娠期及产育期母亲的营养健康状况，有何疾病，曾服何药，分娩时是否难产、早产等； 喂养方法；坐、爬、立、走、出牙、学语的迟早。 （二） 、预防接种、传染病史 （三） 、发病原因 第二节 望 诊 一、全身望诊 望神、色、形、态，对病情寒热虚实、轻重缓急、正邪情况的总体了解。 (一)、望神 1、神的含义及神的产生。 神的含义有两种：一是指人体生命活动的总体现，二是指人的精神、意识、思维活动。 神是脏腑精气的外在表现，精、气是产生神的物质基础。 望神：神是脏腑精气的外在表现，通过望神可以了解脏腑精气的盛衰，判断疾病的轻重和预后。 2、神的具体表现：神是人体生命活动的总体现，主要表现于目光、色泽、神情、体态（形体姿态）等方面， 其中眼神是望神的重点。 3、神的分类及判断。 得神即有神，是精气充盛，体健神旺的表现。得神的具体表现为：两目灵活，明亮有神；面色荣润，含蓄不 露；神态清楚，表情自然；肌肉不削，反应灵敏。 失神即无神，精亏神衰而失神，目光浮露，面色晦暗暴露，意识模糊、神志昏迷、反应迟钝、动作艰难，形 体羸瘦，手撒失禁，呼吸微弱多久病、重病。邪盛神乱而失神（ 全身性病变影响到心神）：神昏谵语、循衣 摸床、撮空理线；或突然昏倒、两手固握、牙关紧闭多由痰火壅闭。 少神介于得神和失神之间，神气不足。 假神， “回光返照” ，假神以“突然出现，迅速消失”为特点；阴阳即将离决，虚阳浮越，颧红如妆。* 假神 是突然出现，而重病好转则是逐渐的；假神是局部的“好转” ，而重病好转则是整体的。 观察项目 得神 少神 失神 假神 神志语言 神志清楚，语言清晰 精神不振，懒言 精神萎靡，语言错乱 神昏谵语，或卒然昏仆 原本意识不清，不欲 言语，突然神识清醒， 言语不休，想见亲人 双目 精彩 乏神 晦暗 原眼神呆滞，突然目光转亮，浮光外露 呼吸 平稳 少气 气微 喘促 面色形态 面色荣润，肌肉不削 面色少华，倦 怠乏力，肌肉 松软 面色无华， 形体羸瘦 原晦暗或苍白，忽然 两颧泛红如妆 动作反应 动作自如，反应灵敏 动作迟缓 动作艰难，反应迟钝 烦躁不安，四肢 抽搐；或循衣摸 床撮空理线；或 两手固握牙关紧 闭 原久病卧床，忽思活 动 饮食 突然饮食增进 11 机理 正气充足， 精气充盛； 虽病正气未伤， 景气未衰 正气不足，精 气轻度损伤 正气大伤， 精气亏虚 （虚） 邪盛导致机体功 能严重障碍，气 血津液失调（实） 脏腑精气极度衰竭， 正气欲脱，阴不敛阳， 虚阳外越，阴阳离决 意义 健康或轻病 轻病或恢复期，或体质虚弱者 慢性久病，病重 急性病，病重 病危 神乱，单纯的精神、情志错乱，失常；多见于单纯的神志、精神方面疾病，癫狂痫；焦虑恐惧，卑惵多半为 虚证，心胆气虚，心神不宁；狂躁不安，打人毁物，多半为阳证，痰火扰心；淡漠痴呆，喃喃自语、哭笑无常， 多为痰气郁滞、痰蒙心神；猝然昏倒，四肢抽搐，醒后如常（痫） ，多为风痰影响。 临床表现 病因 常见病证 焦虑恐惧 心胆气虚，心神失养 脏躁证 狂躁不安 痰火扰乱心神 狂病 淡漠痴呆 痰浊蒙蔽心神或先天禀赋不足 癫病，痴呆 卒然昏倒 脏气失调，肝风挟痰上逆阻塞清窍 痫病 （二） 、望色 由于面部血脉丰富，与内脏的关系密切，所以望色的重点是望面色。 注意： 知常达变，综合判断。 整体为主，荣枯为要。 排除干扰，辨别假象。 1、望色诊病的原理。 色指皮肤的颜色，包括赤、黄、白、青、黑五种；明润、枯槁之泽（“有气不患无色，有色不可无气” ，气即 光泽“气由脏发，色随气华” ，光泽为五脏精气盛衰之征） 。色反映气血的盛衰和运行情况，以及疾病的性质 和不同脏腑的病证。 “十二经脉，三百六十五络，其血气皆上注于面而走空窍” ，说明面部与经脉气血关系密切， 可反映脏腑机体的盛衰。 2、关于常色与病色的概念和特点。 常色是指正常的面色，其特点是明润、含蓄。常色包括主色和客色两种，主色（正色）就是一生不变的肤色， 客色则是因客观条件（昼夜、季节、年龄、地域、职业、气候、环境、情绪等）的变化而发生相应变化的正常肤 灵枢五色 多用于内伤杂病 素问刺热 色。 病色是以晦暗、暴露为特点。其中，虽有异常，但仍有光明润泽的为善色（气至；主新病、轻病、阳证） ，枯 槁晦暗的为恶色（脏腑精气已衰，胃气不能上荣） ，气不至，主久病、重病、阴证。 * 五色善恶：善色：青如翠羽、赤如鸡冠、黄如蟹腹、白如豕膏、黑如乌羽；恶色：青如草兹、赤如 pei 血、 黄如枳实、白如枯骨、黑如炲。 3、面色主病 肝青、心红、脾黄、肺白、肾黑 青黑为痛，黄赤为热，白为寒 赤色主热证，满面通红者为实热，两颧潮红者为虚热。强调赤色不但主热也主戴阳，其特点为面色苍白， 却时而泛红如妆、游走不定。 “二尖瓣” （颧骨下见紫红） ，阳虚血瘀。 心病面赤而枯槁；肺病面赤无华（火克金） 。 白色主虚证、寒证和失血，是气血不足，阳虚寒盛或失血所致。淡白者为气血不足不能充养皮肤；白 者多为阳虚水泛，水湿内停；苍白者则是亡阳、气血暴脱或寒盛。* 面白主虚但不主阴虚。 肺病面色白而枯槁无华；肝病面白无华难治（金克木） 。 黄色主脾虚与湿证，脾虚失运，邪湿内聚。其中萎黄者为脾胃气虚、气血不足；黄胖、面黄虚浮者为脾 虚有湿；一身俱黄者为黄疸（面黄、目黄、小便黄） ，黄疸分阴阳，而黄色鲜明者为阳黄，湿热；晦暗如烟熏者为 阴黄，湿并偏寒、阳虚。 脾病，面黄而枯槁晦暗；肾病现黄色难治。 青色主寒证、疼痛、气滞、血瘀、惊风。淡青，主寒、疼痛、热动惊风。突见面唇青紫并四肢厥冷，脉 微欲绝，心阳暴脱、心血瘀阻等；久病面唇青紫，心肺气虚/阳气亏虚、心阳虚衰、肺气闭塞等；面色青黄，肝郁 脾虚；小儿眉间鼻柱嘴唇青色，多见于（高热）惊风。 肝病见面色青而枯槁晦暗；脾病见面色青难治。 黑色主肾虚、水饮、寒湿、血瘀、痛、气滞。其主病与青色有共同之处，如寒证、血瘀、痛证等均可见 青色、黑色，其机理乃为气血运行不畅。黑色主肾虚（水、湿、寒） 、寒证；其不同点是青属木，为肝色，故面青 还主惊风；黑属水，为肾色，故面黑还见于肾虚和水饮等。面色暗淡，或面色黧黑多肾阳虚、水湿内停；面黑干 焦，多肾阴虚；眼眶周围发黑，肾虚水饮、寒湿带下；面色黧黑、肌肤甲错，血瘀。 肾病而面色枯槁晦暗，真脏色；心病而面黑无华难治。 望色十法：浮（表）沉（里） ，清（阳）浊（阴） ，微（虚）甚（实） ，散（新病或邪散）抟（久病或邪聚） ， 泽（轻）夭（重） 。 “五色各见其部，察其沉浮，以知浅深；查其泽夭，以观成败；察其散抟，以知远近；视其上 下，以知病处。 ” （三） 、望形体 形、气、神合一；内盛则外强，内衰则外弱。 强弱胖瘦： 胖而能食，形气有余；肥而食少，虽肥而四肢不举，脾虚湿盛，肥人痰多；多食而瘦，胃火旺盛，胃强脾弱， 瘦人多火；形瘦食少，中气虚弱，气血亏虚；大肉尽脱，精气衰竭。 同时考虑形体与精神、精气的关系。 “形之所充者气，形胜气者夭，气胜形者寿。 ” 五体的异常表现：五体测五脏：心面色；肺皮毛；脾肉；肝筋腱；肾骨骼。 体质类型： 与疾病的感性和传化等有关。 阴脏质，阳虚阴盛，从阴化寒，易得寒证； 阳脏质，阴亏阳旺，从阳化 热，易得热证； 平脏，阴阳和平，气血调匀。 13 （四） 、望姿态 动静姿态与机体阴阳盛衰和病性寒热虚实关系密切；肢体活动受心神支配，与经脉及筋骨肌肉状况密切相关。 1、动静姿态 （1）动、强、仰、伸阳证、热证、实证 静、弱、俯、屈阴证、寒证、虚证 （2）强迫体位 坐而仰首可能肺出气不赢，呼吸困难，肺胀、哮病、气胸、痰饮停肺、肺气壅滞 坐而俯首、少气懒言体质虚弱、气虚 但坐不卧，卧则气逆肺胀，胸水，腹水；肺气壅塞，水气凌心 但卧不坐，坐则眩晕（或不能久坐）气血大虚，或脱血夺气；或实：肝阳上亢、气血上逆 坐而头倾视深、凝神熟视精神衰惫 站立不稳肝风内动 不能久站气血虚衰 （3）特殊姿态：护处必痛 2、衰惫姿态脏腑精气虚衰，功能低下，多属病重 头倾视深精神将夺，精神衰惫 背屈肩随后背弯曲、两肩下垂，心肺宗气将衰惫 腰膝酸软疼痛，腰转动不能肾将衰惫 两膝屈伸不能筋将衰惫不健壮 骨为髓府行则振摇，骨将惫矣 3、异常动态 唇、睑、指、趾颤动，头摇动肝风内动，动风先兆，或气血不足，筋脉失养 恶寒颤栗疟疾发作，外感袭表，或战汗 儿童手舞足蹈，挤眉弄眼可能气血不足，风湿内侵 痫病卒然昏倒，四肢抽搐，口中如作猪羊叫声，口吐涎沫，醒后如常 中风卒然昏倒，伴人事不省，口眼歪斜，半身不遂 肝风内动四肢抽搐，角弓反张，颈项强直，双目上视 痿证肢体筋脉弛缓，肌肉痿软无力 痹证关节红肿疼痛，屈伸不利，活动障碍 * 中医学认为，人是一个有机的整体，整体的病变可以反映于局部，局部的病变也可影响全身。局部望诊， 又称分部望诊，是对病人的某些局部进行深入、细致的观察，以测知内脏的病变。局部望诊的内容包括头面、五 官、躯体、四肢、皮肤等。 二、局部望诊（头面、五官、胸腹、腰背、四肢、二阴、皮肤） （一） 、望头面：头为精明之府，脑为髓海，肾藏精，精生髓，髓充脑而养发，头与肾关系最密切。 1、望头部主要了解肾气和精血的盛衰，肾、脑的病变和精气状况。 （1）望头颅（主要是婴幼儿） 。 头大可见于先天不足和肾精不足而水液停聚于脑； 头颅尖小，颅缝早合，肾精不足而智力低下，发育不良； 方颅，额部左右突出，头顶平坦，肾精亏虚，还可因于脾胃虚弱，佝偻病。 头部晃动不能自主肝风内动。 （2）望囟门。正常小儿的前囟门成菱形约在出生后 1218 个月闭合，后囟门成三角形约 24 个月闭合。 囟填（突起）：水液停聚或痰火上攻，颅内压力增大，或脑髓有病； 囟陷：吐泻脱水、津液不足，或先天气血亏虚、充填不足； 解颅（囟门迟闭）：肾气不足，发育迟滞。 （3）望头发。 发黄、发白、脱发，其主要原因多是肾虚或血虚，精血不足，头发失养而成。 头发结穗，枯黄无色：小儿疳积； 青年白发：禀赋或肾虚和劳神伤血； 斑秃，血虚受风； 脱发，青壮年头发稀疏易落，血热发燥，也可能肾虚。 发痒、多屑、多脂：血热化燥； 小儿发稀疏软弱，生长迟缓：先天不足，肾精亏损。 2、望面部 面肿水肿，分阴阳：颜面先肿，发病迅速：阳水，外感风邪、肺失宣肃；面肿兼面色晄白，发病缓 慢：阴水，脾肾阳虚，水湿泛滥；面肿而发紫，水气凌心； 腮肿见于痄腮（肿而红痛，有传染性）：外感温热上攻；发颐（腮腺发炎）：阳明热毒上攻；托腮痈 （腮部皮下组织、蜂窝组织的生痈、生疮） 面削颧耸（面脱）气血虚衰，精气耗竭（慢性病危重阶段） 口眼歪斜口僻：风邪中络；伴有半身不遂：中风后的喑痱期。 惊恐貌惊风、客忤；也可见瘿气、狂犬病、破伤风； 苦笑貌面部肌肉痉挛，新生儿脐风、破伤风 狮面麻风病 （二） 、望五官 1、望目：与目关系最为密切的脏腑心、肝、肾，特别是肝；望眼神、色泽、形态和动态 五轮学说 正常色泽 异常状态 临床意义 散大 某些药物中毒，肾精衰竭瞳仁肾（水轮） （角膜）无色透明 缩小 川乌草乌毒蕈，有 15 机磷中毒、肝火 黑珠肿痛 肝火黑睛肝（木轮） （虹膜）褐色或棕色 全目红肿 肝火 目眦淡白 血虚两眦血络心（火轮） 红润 目眦色红 心火 白睛红赤 肺热白睛肺（气轮） （巩膜）白色 白睛发黄 黄疸 眼胞红肿 脾火眼睑脾（肉轮） （睑结膜）红润 眼胞下垂 脾虚 目神：目神是望神的重点。 目色：目赤肿痛：实热证；白睛发黄：黄疸；目眦淡白：血虚（失血） ；目胞色黑晦暗：肾虚、寒湿 带下；黑睛灰白、浑浊：翳病。 目形：目胞浮肿：水肿；眼窝内陷：（吐泻）伤津耗液或气血不足，气血虚衰；眼球突出：兼见咳满 上逆，肺胀（痰浊阻肺、肺气不宣、呼吸不利等） ；兼颈前微肿，急躁易怒，肝郁化火、痰气壅结，瘿病；针眼 （肿而不红） 、眼丹（眼睑、眼角红肿）：风热邪毒或脾胃蕴热上攻；眼胞红肿：脾胃湿热上攻等。 目态：瞳孔散大：某些药物（杏仁）中毒、内障青盲、极度疼痛、或死亡之征；一边散大：类半身不遂， 中风、脑出血、颅骨损伤等；瞳孔缩小：川乌草乌，毒蕈，有机磷中毒；昏睡露睛：脾胃虚弱；厥病类（心 神疾病） ，神志昏迷；横目斜视：肝风内动；胞（上睑）睑下垂：（双睑下垂）先天不足，脾肾亏虚；（单睑 下垂）脾胃气虚或外伤；目睛凝视（还包括固定上视/戴眼反折、瞪目直视横目斜视、目睛微定等）：肝风、神 昏；瘿气（瞪目直视） ；目生翳：肝肾虚弱，精血不足，或脾虚失运，精气不能上荣于目。 2、 望耳鼻 耳的病变多与肾、肝、胆有关。其中虚证多为肝肾亏虚，实证多是肝胆火盛。 耳廓肥厚，肾气充盈；耳廓淡白，气血亏虚；耳廓红肿，肝胆湿热，热毒上攻；耳廓青黑，阴寒内盛或剧痛； 耳廓焦枯，肾精亏虚；耳后出现小血络且耳根发凉，或为麻疹先兆；耳轮皮肤甲错，血瘀；耳内流脓，肝胆湿热 熏蒸， （后期）肾阴不足，虚火上炎，耳内有痈。 鼻，肺窍，属脾。 鼻端色白：气血亏虚；鼻端发红，脾肺热盛，肺火上炎；鼻头色青（兼鼻端发凉） ，阴寒腹痛；色微黑，肾虚 水湿停聚；鼻头枯槁晦暗，气血津液亏虚，脾虚，胃气已衰。 鼻头红肿生疮，胃热、血热；鼻头红色粉刺样，酒糟鼻，肺胃郁热，湿热、热毒蕴结等；梅毒者鼻柱溃陷； 麻风者鼻柱塌陷，且眉毛脱落。鼻翼煽动：肺热炽盛，或哮喘。鼻燥如烟煤，高热；鼻流清涕，突起为外感多表 证，长期流浓涕，鼻渊（风热、肝胆湿热） ；鼻腔出血：肺胃蕴热；鼻息肉：湿热邪毒郁结。 3、望口唇 口：口角流涎，小儿脾虚湿盛或成人中风、口僻；口疮；口糜；鹅口疮；口疮、口糜、鹅口疮三者都属于口 腔粘膜之病变，具有心脾积热、湿热秽浊之气上蒸这一共同的病机，所以三者的鉴别诊断是重点。 “口形六态”：口张：状如鱼口，气出不入，肺气将绝、虚弱、病危；口噤：中风、肝病、惊风、破伤 风、马钱子中毒；口撮：（邪正相争）惊风、破伤风、动风、脐风；口动：抽筋或脾胃虚弱；口涡：口僻 或中风；口振：邪正剧烈交争，脓毒血症，阳衰寒盛等。 口唇色泽的变化与面部五色主病基本一致。 唇：深红而肿：（脾胃积热上熏）热极、热盛；樱红色：煤气中毒；口唇淡白：血虚/失血；青紫：血瘀，心 阳虚衰等；青黑：寒极、痛极、血瘀、心阳虚衰等。 口唇干裂，津液亏虚；口唇糜烂，脾胃有热；唇内色溃烂，淡红，阴虚火旺。口唇生疮。人中满唇反：脾气 将绝。 4、望齿与龈（温病说以后） “温热病，看舌以后，必须看齿；齿为肾之余，龈为胃之络，热邪不燥胃津，必耗肾液” 牙齿干燥：胃热、胃阴已伤、肾阴虚；牙齿光燥如石：阳明热甚、津液大伤；牙齿燥如枯骨：肾阴枯竭、精 不上荣（晚期，病重） ；齿焦有垢：胃肾热邪，气阴尚未绝；齿焦无垢：气阴已竭。牙齿稀疏松动，齿龈外露：肾 虚，或虚火上炎。 牙关紧闭：风痰阻络，或热极动风；咬牙啮齿：热极动风；睡中啮齿：胃热、虫积、消化不良。 牙龈淡白：血虚或失血；牙龈红肿疼痛：胃热亢盛；齿龈色淡、龈肉萎缩：肾虚、胃阴不足；齿缝出血：兼 红肿痛，胃火上炎；不红不痛微肿，脾虚，或肾虚虚火上炎；牙龈溃烂，流腐臭血水，甚则唇腐齿落：外感疫疠。 5、望咽喉（查肺、胃、肾病变） 实证（如咽深红肿痛明显、乳蛾）：实热证；肺胃热毒壅盛 虚证（如咽嫩红、肿痛不显）：可能反复发作，持续时间较长；肺肾阴虚，虚火上炎 咽部肿势高突，色深红，周围红晕紧束，发热不退脓成 咽色浅淡，肿势散漫，无明显界限，疼不甚痰湿凝聚；脓未成 咽部溃烂分散表浅：肺胃热毒清浅，或虚火上炎 咽溃烂成片或洼陷：肺胃热毒壅盛 溃烂日久，周围淡红或苍白：多虚证 伪膜（黄白或灰白）松厚易拭：病轻，肺胃热盛 伪膜（黄白或灰白）坚韧不能拭，重剥出血，很快复生：外感疫疠，白喉 乳蛾：喉核红肿肥大，嫩红；肺胃热盛，火毒熏蒸白喉/外感疫疠； 喉痈：咽喉高肿、高突，剧痛、吞咽困难，伴全身症状，如恶寒发热或但热不寒等；风热痰火壅滞 （三） 、望躯体 1、望颈项（前颈后项） 颈项部的望诊以瘿（瘿瘤、瘿气、石瘿） 、瘰疬、颈动脉怒张为重点。 瘿瘤（生于结喉两旁，肿块随吞咽而动）肝郁气结痰凝，或与地方水土有关 瘰疬（在侧颔下，累累如串珠）实：风火时毒；虚：肺肾阴虚，虚火夹痰 颈瘘（瘰疬穿孔）：痰火、气滞 气管偏移：气胸、胸部积液、痰饮；半边肿物等 项痹 项强多实证；“项背强几几”：风寒表证风寒侵袭太阳经，经气不利；或温病火邪上攻 项软虚证，先天不足，肾精亏损，发育不良；佝偻病 颈脉搏动怒张，安静时明显可见：肝阳上亢；血虚重症； 颈脉怒张，坐位明显，平卧更甚：血液回流受阻，见于心肺气虚、心肾阳虚、水气凌心而有瘀血、 水肿的病人。 17 2、望胸胁（心、肺、膈之病变，查宗气） 形态： 扁平胸：胸廓的前后径小于左右径的一半。肺功能不强，肺肾气虚，特别是肺气阴不足； 桶状胸：前后径与左右径相等。久病咳喘，肺气郁结膨胀，肺肾气虚； 鸡胸（小儿）：胸骨高起，状如鸡胸。先天不足、后天失养、肾精不足、骨髓发育异常等； 胸两边不对称：一边功能减弱，肺痿、悬饮后遗症；或有气、水、肿瘤，悬饮、气胸；手术后等 肋骨串珠：肾气不足、发育不良 乳痈（乳房肿溃）：肝郁胃热；外感邪毒。 呼吸： 胸式增强、腹式减弱：腹部积聚或疼痛； 腹式增强、胸式减弱：胸部有恙，肺痨、悬饮、外伤 两边不对称：一边功能减弱；或有气、水、肿瘤 吸气延长，三凹证：急喉风、白喉等（切开气管） 呼气延长，张口端坐、张口瞪眼等：肺胀，哮病 呼吸急促，胸廓起伏显著吸气强于呼气，急促：多热邪、痰饮 呼吸微弱，胸廓起伏不显：多肺气虚 呼吸节律、暂停、不规律：肺气衰竭 3、望腹部 腹部膨隆膨胀（单腹膨大） ；水肿（全腹大伴周身肿） ；积聚（局部，如肠覃，卵巢囊肿等） ；多属实 证，或水湿痰饮瘀血停滞积聚 腹部凹陷多虚证，脾胃虚气血不足；或新病大吐泻耗伤津液；或久病失养，精气耗竭 腹部青筋暴露臌胀重症，肝郁血瘀气滞痰凝等 脐部异常（新生儿）脐部色青或黑，局部发黑（脐风危证） 腹壁突起疝气 肚脐突起脐疝（腹腔压力增大） 4、望腰背部 脊柱过度后弯（驼背、龟背）肾气亏虚，发育异常；或脊柱疾患 背随肩弯大气不足，宗气不足 脊柱侧弯小儿坐姿不良；先天不足；一侧胸廓有恙 脊疳（消瘦至极点后脊柱突出如锯齿）脏腑精气亏损（慢性病重） 发背（痈、疽生于背部）痰、火凝于肌肤 缠腰火丹热毒、湿毒 角弓反张肝风内动；破伤风 腰部拘急寒湿内侵；跌扑闪挫 （四） 、望四肢 手足外形： 四肢萎缩，肌肉消瘦气血亏虚或经络闭塞 四肢肿胀水肿；红肿为瘀血、热毒；象皮腿为丝虫病 膝部肿大（鹤膝风）风湿痹证（寒、热之分） ，寒湿久停气血亏虚 下肢畸形（O 型、X 型、足内外翻）先天不足，后天失养；走路姿势不当；小儿麻痹症 青筋暴露下肢静脉曲张，久站、远行等血液不能回流；寒湿内侵，络脉血瘀 四肢动态： 肢体痿废（痿病）精津亏虚，或湿热浸淫，筋脉失养；（中风）风痰阻络；（截瘫）腰脊外伤或瘀 血阻络 手足拘急寒邪凝滞，气血亏虚 四肢抽搐肝风内动；惊风 手足颤动血虚；饮酒过度；动风先兆 手足蠕动脾胃气虚，或阴虚动风 循衣摸床，撮空理线重病神昏 扬手踯足狂躁 望掌腕： 手掌肥厚：脏气充盛、胃气强 手掌薄瘦：脏气不足、胃气不足 掌腕润燥可示津液盈亏 手掌出现水疱、脱屑、粗糙、变厚、干燥皴裂、自觉痒痛：鹅掌风 鱼际丰满：胃气强；鱼际削脱：无胃气 鱼际发青，寒证；色赤热证（阴虚火旺；血热瘀滞） 指趾： 手指挛急（鸡爪风）：血虚感寒 手指变形（梭状指） ，寒湿痰瘀，风湿证；（杵状指）心肺气虚，血行不畅，血瘀湿阻 脱疽：干枯坏死，血管闭塞（急斩之） 指头螺瘪：津液脱失 指甲颜色：鲜红色气分有热；深红色阴虚内热；浅淡色气血亏虚；指甲发黄，湿热；指甲青黑，血脉瘀 阻。按之色白，放之则红，气血流畅，放之不红或慢红，气血不畅。 （五） 、望二阴 前阴：察肾、膀胱、肝、胆 外阴肿胀水肿；疝气（水、血、肿瘤等类型；肝气郁结；久立劳累；寒湿凝滞） ；红肿热痛，肝经湿 热下注 外阴收缩寒凝肝经，气血凝滞 外阴生疮肝经湿热下注，或梅毒 阴囊湿痒、湿疹（肾囊风绣球风）肝经湿热下注；久病也可阴虚血燥 阴户有物突出（阴挺）脾虚中气下陷，或产后虚弱 睾丸异常先天发育异常；或痄腮后遗症 19 后阴：察脾、胃、肠、肾 肛痈湿热下注；外感邪毒 肛裂血热肠燥，大便干结，排便撑裂 痔疮/瘘管肠中湿热蕴结或血热肠燥 脱肛脾虚中气下陷 （六） 、望皮肤（皮肤与内脏气血有密切联系，望皮肤可诊断皮肤病症，还可诊察脏腑气血的病变。 ） 1、皮肤色泽异常 1.1 丹毒：皮突鲜红成片，色如涂丹，边缘清楚，灼热疼痛。发于头面者为抱头火丹，发于小腿者为游丹/流 火，腰部为缠腰火丹。在上：风热化火；在下：湿热化火。 1.2 白驳风：四肢、面部发生白斑，大小不一，界限清楚，风湿侵袭，气血不和，血不荣肤。 1.3 皮肤发黄（黄疸）：阳黄（湿热） ；阴黄（寒湿） ； 1.4 皮肤发黑：劳损伤肾；除皮肤外，乳晕、腋窝、外生殖器、口腔等并见发黑，弥漫性棕黑色为黑疸，肾阳 虚。 2、形态异常： 2.1 皮肤干燥：多因阴津、营血不足，肌肤失养所致，多与口、鼻干燥等症状并见； 2.2 肌肤甲错：瘀血日久，肌肤失养； 2.3 皮肤硬化：禀赋不足，阳虚血少，或因瘀血阻滞，受寒等。 3、皮肤病症 3.1 斑疹： 斑：即皮下出血，其特点是色深红或青紫，成片，不高起皮肤，压之不褪色； 阳斑：色多红紫，形似锦纹、云片，兼有身热烦躁脉数等；外感温热邪毒，热迫血行； 阴斑：色多青紫，隐隐稀少，兼面白肢凉脉虚；脾不统血，阳虚寒凝气血。 外伤所致 疹：指粟粒大小的疹点，高起皮肤，成点，其色红或紫红，压之褪色。 麻疹：疹色桃红，形似麻粒，先见于发际颜面，渐延及躯干四肢，后按发出顺序逐渐消退，伴发热 流涕流泪等；外感风热时邪； 风疹：色淡红，细小稀疏，皮肤瘙痒，症状轻微；外感风邪；有耳后淋巴结肿大特征 隐疹：皮肤上突然出现淡红或淡白色丘疹，形状不一，小似麻粒大如花瓣，皮肤瘙痒，挠之起连片 大丘疹，或如云片，高起于皮肤，色淡红带白，不时举发，出没迅速；营血亏虚而风邪中于经络， 血为风动。或过敏。 * 温病过程中，热入营分也可出现斑疹 3.2 水疱： 白 pei：出于胸、颈；外感湿热之邪，温湿病的典型表现，往往发热较久，湿为热蒸郁于肌表，邪向外透 达