中医院医疗质量综合考核评分细则(2)

陕西中医肝肾病医院 临床科室 医疗质量控制与持续改进考核标准 科室 年 月 日 质量标准 考核项目 分值 考核方法与要求 存在缺陷及扣分标准 整改措施及处理 意见 医务科（质控办） 考核意见 考 评 分 备 注 运行病 历 1、随机抽检 3-5 份运行住院病历，查 限时完成情况及诊断、诊疗计划。 2、查科室病历质量管理及质控人员职 责是否到位。 3、检查治疗方案合理性。 4、查完成病历书写各项内容。 5、及时开展病案讨论。 住院 病历 质量 （执 行卫 生部 中 医病 历书 写基 本规 范 ） 2011 版 归档病 历 12 1、无病及病历，不合格病历不出科。 2、重点人员（新进院 危重 疑难 ）重 点诊疗。 3、反复出现不合格人员连续追踪三月 4、患者出院三日未归档者应减少管病 人数量 5、对中医优势病种临床路径和中医诊 疗方案运行情况。 6、及时开展病例讨论，提高中医诊治水平 1、诊断、鉴别诊断不规范，不 全面扣 1 分。 2、无诊疗计划扣 1 分。 3、一份乙级病历扣 5 分。 4、一份丙级病历扣 12 分。 5、病案甲级率未达标不得分。 6、无病案讨论（危重、疑难、 死亡）记录不得分。 7、未及时记录病历书写内容不 得分。 8、住院病案未按规定归档不得 分。 9、不追踪者扣 1 分 10、病历未体现临床路径和诊疗 方案者扣 1 分。 中 医 特 色 35 分 中医非药 物 疗法 10 采用非药物中医技术占当月住院患者比例10%以上，有医嘱、记录、登记。 查登记本和归档病历，无登记扣 5 分 每降低 1%扣 1 分 医嘱和记录不符一 次扣 1 分。 业务学习 2 每月不少于 2 次，有专人管理记录 少一次扣 1 分，记录不规范扣 1 分，无学习记录不得分 医疗质量 检查 3 周记录，对医疗缺陷有分析，有整改，月总 结，次月 5 号前上报医务科 少一次扣 0.5 分，不记录问题扣 0.5 分/次，无分析扣 0.5 分/次，无质量 总结扣 2 分 2 会诊记录 3 科内会诊每周一次，科间会诊有记录 少一次扣 1 分，书写不规范扣 1 分，无记录不得分 急危重抢 救管理 3 1. 做到床头交接； 2. 危重患者抢救均应登记，记录完整，并 在病程中体现诊治抢救过程 3. 及时按要求上报科内高龄、急、危病人。 少记录 1 次扣 1 分，记录不规范扣 1 分 疑难病讨 论 2 每月一次以上，按核心制度要求书写 无记录不得分，记录不规范扣 2 分 死亡讨论 2 要求一周内讨论并记录 无讨论不得分，延迟讨论扣 1 分 核 心 制 度 落 实 20 分 交接班 3 记录病情和所有应处理事项，双签字。 缺失交接记录、无实质内容、无签字 各扣 0.5 分/次 投诉、纠 纷管理 无投诉、无纠纷 一次投诉扣 2 分，有赔偿不得分10 主动上报安全（不良）事件 3、出现医疗安全（不良）事件不主 动上报扣 2 分/次 医 疗 安 全 落实“危急值”制度 4、 “危急值”制度落实不到位扣 1 分 /次 合理 用药 5 10 由药剂科、医务科、院感办集中抽查各科病 历各 10 份，考核不合格扣 1 分/ 份，送检率 不达标扣 2 分 1、业务学习参加率 80%，考试参加率 100%， 成绩平均 80 分以上。 1、参加人数少于科室人数 80%扣 1 分，每少 10%扣 1 分；考试平均成绩 每降低 5 分扣 1 分。 2、每月至少召开 2 次科务会及科内专题讲座 2、查看记录。少一次扣 1 分。业务考核 3、参加医院组织的技能考核。 3、少参加一次技能考核扣 0.5 分人 次 3 质量标准 考核项目 考核方法与要求 存在缺陷及扣分标准 整改措施及处理 意见 医务科（质控办） 考核意见 考 评 分 备 注 各种申请单、 检查单 书写规范、项目齐全、字迹清楚、整洁 一张不规范扣 0.5 分。 知情同意书 （手术、有创检 查、有创治疗、 输血等） 。 1、患者及家属双签字、日期 2、医师签字、日期 3、告知内容完整 1、缺一项不得分。 2、告知内容有欠缺扣 1 分。 医患沟通谈话 记录 1、按时谈话 2、记录完整 3、有患者签字、日期 4、医师签字、日期 1、缺一项不得分。 2、一项不到位扣 1 分。 值班职责 值班人员在指定地点值班，患者随叫 随到 发现一人次不在岗不得分 临床输血管理 1、掌握临床用血指征 2、输血前完成四项化验 3、成份输血率85%（年度考核） 1、一项不符规定扣 2 分。 2、第 5 项每月统计，每年 12 月 份汇总考核。 医德医风建设 1、爱岗敬业 2、不吃请、不受贿、不收红包。 发生一例不得分 院感工作管理 1、法定传染病报告率 100% 2、医院感染漏报率10% 3、严格执行无菌技术操作 1、传染病管理不规范扣 3 分。 2、余一项不合格扣 1 分 4 注：1、运行病历按卫生部、国家中医药管理局 2010 年颁布的病历书写规范及评分标准评比。 2、归档病历按照医务科组织的专家组评比结果。 3、中医特色非药物治疗检查归档病历。 4、医疗安全实行一票否决，因医疗纠纷而出现赔偿额在 10000 元以上者综合考评为 0 分 5、每项扣分扣完为止，不倒扣。 6、临床科室考核总分为 100 分，总分 80 分为合格， 80 分每降 1 分， 科室整体业绩考核扣 1 分。 7、实行院科两级每季考核一次，做好记录。 医疗质量指标 1、出入院诊断符合率95% 2、病房危重抢救成功率84% 3、重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100% 4、科室质控小组对每月医疗质量管理常 用统计指标有完成情况评价分析，持 续改进措施。 5、每年考核基本指标 （1）辨证论治优良率 100% （2）中成药辨证使用率60% （3）中医治疗率99% （4）急危重症病人中医参与率 （5）治愈好转率 90% （6）病床使用率70% （7）三基培训覆盖率95% （8）病历书写考核合格率95% （9）无丙级病历 （10）处方合格率95% 1、低于规定