中小学生健康体检表

中 小 学 生 健 康 体 检 表 学校名称： 年级 班级 姓名： 性别 民族 学号 出生日期 年 月 日 入学日期 年 月 日 既往史：肝炎肺结核先天性心脏 病 地方病过敏史其它 大 洼 县 教 育 局 大 洼 县 卫 生 局 监 制 检 查 日 期 检查项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 身 高 cm 体 重 kg 血压 mmHg 形 体 机 能 医生签名 心 肺 肝 脾 内 科 医生签名 龋 齿 牙 周 口 腔 医生签 名 沙 眼 右 视力 左 眼 科 医生签名 检 查 日 期 检查项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 头 部 颈 部 脊 柱 胸 部 四 肢 皮 肤 淋巴结 外 科 医生签名 结核菌 素试验*检 验 医生签名 谷丙转氨酶 （IU/L） * 肝 功 能 胆红素 （umol/L） 正 常 需复查 项 目 病 名 检 查 结 论 主检医生 签 名 家长签字及意见 学校盖章 县卫生防疫站盖 章 注 ：、“既 往 史 ”：曾 患 有 本 项 目 中 列 出 的 某 种 疾 病 ，在 病 名 处 画 “”， 地 方 病 、过 敏 史 、“其 它 ”写 上 病 名 。 、检 查 无 阳 性 发 现 者 可 填 “ ”，发 现 阳 性 结 果 填 写 病 名 或 阳 性 特 征 。 、“*”小 学 、初 中 入 学 新 生 必 检 项 目 。“*”寄 宿 制 学 生 必 要 时 到 符 合 规 定 的 医 疗 机 构 进 行 的 体 检 项 目 。 广大青少年身心健康、体魄强健、意志坚强、充满活力， 是一个民族旺盛生命力的体现，是社会文明进步的标志，是 国家综合实力的重要方面。希望学生们走向操场、走进大自 然、走到阳光下，形成体育锻炼的热潮，养成良好的体育锻 炼习惯和健康的生活方式，以强健的身体为中华民族的伟大 复兴而努力学习。 盘锦市中小学生健康体检表 编号：0091 学校名称：大洼县城郊学校 班级：三二班 建表日期：2011 年 3 月 13 日 学生姓名： 性别：男 民族：汉 出生日期：2000 年 10 月 1 日 家庭住址： 重要病史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病：（病名） / 其它（病名）：/ 既往疾病诊断日期： / 年 /月 /日 体 检 日 期 检查项目 09 年 3 月 17 日 10 年 3 月 15 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 身高(cm) 125 132 体重(kg) 26 30形体 身高 医生签名 血压 (mmHg) 110/70 100/70 机能 医生签名 心 / / 肺 / / 肝 / / 脾 / / 内科 常规 医生签名 视 力 左 5.2 5.1 右 5.2 5.1 沙眼 / / 结膜炎 / / 眼 科 医生签名 4 45龋齿 54 45 4 45 牙周 / / 口腔 医生签名 第二页 检查日期检查项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 头部 / / 颈部 / / 胸部 / / 脊柱 / / 四肢 / / 皮肤 / / 淋巴结 / / 外科 医生签名 结核菌实验