临床科室医院感染考核标准

临床科室医院感染及传染病管理绩效考核标准（100 分） 序 号 项目 考核内容及标准 分 值 考 核 办 法 评分标准 实得 分 1 组织管理及 院感、传染 病培训。 1、科室感控小组成员知晓并履行相 关职责。 2、对新上岗人员进行相关知识培训 达 100%，科室内有接受相关知识及法 规的培训，并有记录，参加院级培训 率75%。 3、主任、护士长按时参加感染管理 例会和感染管理委员会会议。 4、对本科感控工作进行自查，存在 问题有原因分析及改进措施，并有记 录，每月至少一次。 5、积极配合院感科工作。 10 动态管理 现场提问 查阅资料 科室感染控制小组人员不履职的扣 1 分/次。随机抽考 1-2 名医 务人员（特别是新上岗的）不掌握本科室培训内容重点和不知晓 本科履职要求的扣 1 分/人。院级培训每下降 5%扣 2 分/次。 科室未进行自查（查记录）扣 2 分。整改措施未落实或无操作性 扣 1 分。未按时参加感染管理例会和感染管理委员会会议扣 1 分 /次。不积极配合院感科工作不得分。扣完为止。 2 医院感染 监测、报告 与处置 1、医院感染病例按时报告，及时正 确处置。 2、积极配合院感科开展环境卫生学 监测，对监测结果能认真分析，指标 不合格时有整改措施。 3、其它监测符合规定。 4、医院感染暴发报告：符合医院 感染暴发报告及处置预案 15 动 态 监 测 抽 查 病 历 5 份 查 阅 资 料 散发病例未在诊断后 24 小时内上报扣 2 分/例。感染病例未及时 送检、分析、处置扣 2 分/例。漏报或瞒报扣 5 分/例。 不积极配合工作扣 5 分。对监测结果未分析整改扣 3 分/次。 每月未按时监测扣 1 分/次。紫外线、消毒器械、消毒剂等监测 有缺陷扣 2 分/次/项。 出现感染暴发趋势未及时报告不得分（一票否决） 。 2 3 消 毒 隔 离 及 无 菌 技 术 管 理 职 业 防 护 1、 无菌技术操作符合要求。 2、 消毒隔离措施落实到位。 3、 职业防护用品齐全，使用规范。 职业暴露后处理符合要求。 4、 一次性医疗用品符合要求。 5、 无菌物品光亮无污无锈，包布清 洁平整无破损。 12 现场查看 无菌技术操作不规范扣 2 分/次，体温计、雾化装置、吸氧装置、 监护仪器、呼吸机管道等处理不当扣 2 分/次/项。暖箱等新生儿 用品处理不当扣 1 分/次/项。在走廊清点被服扣 1 分/次，未做 到一床一巾扣 1 分。 无菌物品管理有缺陷扣 2 分/次/项。防护用品不齐全、使用不规 范或其它缺陷扣 1 分/件或次。职业暴露后处置不规范扣 1 分/ 次/ 项。一次性医疗用品未一次性使扣 2 分/次。扣完为止。 4 抗 菌 药 物 合 理 应 用 1、类切口手术患者预防使用抗菌 药物比例30%。 2、住院患者外科手术预防使用抗菌 药物时间控制在术前 30 分钟至 2 小 时。 3、类切口手术患者预防使用抗菌 药物时间不超过 24 小时。 4、治疗性使用抗菌药物病原学送检 率30%，根据药敏结果用药。 12 现场查看抽查病历 类切口手术预防用药比例30%每上升 5%（骨科植入手术除外） 扣 1 分，50%扣 5 分。外科手术预防用药未控制在术前 30 分钟 至 2 小时扣 1 分/例次。类切口手术预防用药时间超过 24 小时 （骨科植入术控制在 48 小时内，特殊情况除外）扣 1 分/例次。 扣完为止。 未及时上报送检统计表扣 2 分/次，未根据药敏结果调整用药或 未及时分析扣 2 分/例。 送检率每下降 5%扣 1 分，不足 10%扣 5 分。 扣完为止。 5 手 卫 生 严格执行手卫生规范，手卫生设施完 善，洗手方法掌握。 6 现场查看 提问考核 查阅资料 手卫生设施不符合要求扣 2 分。随机抽考 2 名工作人员回答问题， 回答不正确或洗手步骤不全扣 1 分/人。手消毒剂消耗量不足 3 ml/床/日扣 2 分/月。有手卫生指征未执行的扣 1 分/次/人。其 它缺陷扣 1 分/次/人/项。扣完为止。 6 重 点 部 位 医 院 感 预 防 与 染 控 制 1、针对下呼吸道感染、手术部位感 染、导尿管相关尿路感染、血管导管 相关血流感染、皮肤软组织感染等到 主要部位感染采取具体预防控制措施 并实施。 6 现场查看 提问考核 查阅资料 预防措施落实不到位扣 2 分/例， 重点部位感染预防与控制不符合相关法规与标准要求扣 1 分 /项 /次。 扣完为止。 3 7 重 点 部 门 医 院 感 染 预 防 与 控 制 重 症 监 护 病 房 、 新 生 儿 病 房 、 内 镜 室 、 消毒 供 应 中 心 （ 室 ）、 血 透 室 、 口 腔 科 等 的 消 毒 与 隔 离 工 作 符 合 有 关 法 规 与 标 准 要 求 ， 有 记 录 6 现场抽查 一项不符扣 1 分/处。扣完为止。 8 多 重 耐 药 菌 管 理 科室熟知多重耐药菌处置流程、制度 和预防控制措施，并实施。 6 现场查看 提问考核 抽查病历 发现多重耐药菌未及时报告扣 1 分/例次。现场抽查医务工作者 人员不知晓多重耐药菌处置流程和预防控制制度扣 1 分/次/人。 预防控制措施落实不到位扣 2 分/例/项。扣完为止。 9 医疗废物管 理 处置符合医疗废物管理规定 。 6 现场查看 查阅资料 出现流失不得分。未分类收集扣 2 分。其它缺陷扣 1 分/次/项。 扣完为止。 10 传染病及 死亡病例 报告管理、 慢性病管理 1、门诊及住院日志登记完整、规范 2、法定传染病及公共卫生事件（食 物中毒、辐射安全事故等）按时报告， 各项登记完整规范。 3、死亡病例按时报告，填写及各种 登记完整规范。 4、艾、梅、乙等重点传染病报表、 妇幼报表及慢性病报表按时报告，完 整、规范。 15 动态监测查阅资料 传染病漏报扣 5 分/例，迟报扣 2 分/例。其它缺陷扣 0.5 分/处。 公共卫生事件报告同传染病报告管理。 死亡病例漏报扣 2 分/例，迟报扣 1 分/例。其它缺陷扣 0.5 分/ 处。 未按时完成报表扣 2/分/次，其它缺陷扣 0.5 分/处。 传染病未及时上报导致传染病蔓延甚至暴发的，有传染病暴发趋 势未及时报告的一票否决 可呈负数。 11 公共卫生及 爱国卫生管 理 1、按照公共卫生服务要求，做好相 应工作。 2、积极配合院感科认真开展健康教 育工作、禁烟工作。 3、积极配合院感科认真开展爱国卫 生工作。 6 动态管理 现场查看 查阅资料 未按照公共卫生服务要求完成相应工作的扣 2 分/次。未按时完 成健康教育工作扣 2 分/次。无相关疾病知识宣教扣 1 分/次。无 健康教育处方发放及记录扣 1 分/次。科室工作人员在办公区吸 烟扣 2 分/次。发现患者及家属吸烟未劝阻扣 1 分/次。不积极配 合开展爱国卫生活动扣 2 分/次。影响医院验收结果不得分。 4 12 标准未规定的，检查时发现不符合医 院感染管理的 参照以上标准酌情处理 13 奖励 出现暴发趋势及时报告并积极配合处理奖励 5 分。送检率高于 30%，每高 5%奖励 1 分 科室感控小组活动内容有创新，主动自查存在问题，并积极解决，整改措施具有操作性，奖励 5 分/项/次 手术室医院感染及传染病管理绩效考核标准（100 分） 序 号 项目 考核标准 分 值 考核 方法 评分办法 实得 分 1 组织管理 及院感、 传染病培 训。 1、科室感控小组成员知晓并履行相关职责。 2、对新上岗人员进行相关知识培训达 100%， 科室内有接受相关知识及法规的培训，并有记 录，参加院级培训率75%。 3、主任、护士长按时参加感染管理例会和感 染管理委员会会议。 4、对本科感控工作进行自查，存在问题有原 因分析及改进措施，并有记录，每月至少一次。 5、积极配合院感科工作。 10 动态 管理 现场 提问 查阅 资料 科室感染控制小组人员不履职的扣 1 分/次。随机抽考 1-2 名医务人员（特别是新上岗的）不掌握本科室培训 内容重点和不知晓本科履职要求的扣 1 分/人。院级培训 每下降 5%扣 2 分/次。 科室未进行自查（查记录）扣 2 分。整改措施未落实或 无操作性扣 1 分。未按时参加感染管理例会和感染管理 委员会会议扣 1 分/次。不积极配合院感科工作不得分。 扣完为止。 2 标准防护 与手卫生 1.严格执行标准预防，感染病人手术，应在标 准预防的基础上做好相应的防护。 2.职业防护用品齐全，使用规范。职业暴露处 置规范。 10 现场 查看 查阅 未严格执行标准预防及相应的防护，扣 2 分/次，防护用 品不齐全、使用不规范或其它缺陷扣 1 分/件。职业暴露 后处置不规范扣 1 分/次/项。传染病人手术单无标注扣 2 分/例，手术间无标识扣 2 分。隔离病人手术后物品、环 5 3.隔离病人管理规范。 4.洗手设施及方法符合要求。 5.干手物品一人一用一清洗一灭菌，盛装容器 一用一清洗一灭菌。 境处理不当扣 2 分/例。 洗手设施不符合要求扣 2 分，洗手方法不正确扣 1 分/次。 扣完为止 3 手术器械 管理 腔镜、外来器械、植入物管理规范。 15 清洗、消毒、灭菌不符合要求扣 2 分/项。扣完为止 4 无菌物品 管理 1、无菌物品光亮无污无锈，包装清洁平整无 破损，标识、储存等管理符合规范。 2、麻醉物品清洁消毒符合管理规范。 15 每做不到一项扣 2 分。扣完为止 5 消毒隔离 及无菌技 术 1、消毒隔离措施落实到位。 2、无菌技术操作符合要求。 15 每做不到一项扣 2 分。扣完为止。 6 医疗废物 管理 1、医废处置符合医疗废物管理条例 。 2、各种污物处理规范。 15 出现流失不得分。未分类收集扣 2 分。其它缺陷扣 1 分/ 次/项。扣完为止。 7 各种监测 符合要求 1、消毒剂、消毒器械、无菌物品消毒灭菌监 测符合要求。 2、积极配合院感科开展环境卫生学监测，对 监测结果能认真分析。 15 资料 动态 管理 消毒剂、消毒器械、无菌物品等监测有缺陷扣 2 分/次/ 项。 不积极配合工作扣 5 分。对监测结果未分析整改扣 3 分/ 次。扣完为止。 8 公共卫生 及爱国卫 生管理 1、按照公共卫生服务要求，做好相应工作。 2、积极配合院感科认真开展健康教育工作、 禁烟工作。 3、积极配合院感科认真开展爱国卫生工作。 6 动态 管理 现场 查看 查阅 资料 未按照公共卫生服务要求完成相应工作的扣 2 分/次。未 按时完成健康教育工作扣 2 分/次。无相关疾病知识宣教 扣 1 分/次。无健康教育处方发放及记录扣 1 分/次。科 室工作人员在办公区吸烟扣 2 分/次。发现患者及家属吸 烟未劝阻扣 1 分/次。不积极配合开展爱国卫生活动扣 2 分/次。影响医院验收结果不得分。 9 标准上未规定。检查时发现不符合医院感染管 理的 参照以上标准酌情处理 10 奖励 科室感控小组活动内容有创新，主动自查存在问题，并积极解决，整改措施具有操作性，奖励 2 分/项/次 6 门诊、医技及其它辅助科室医院感染及传染病管理绩效考核标准（100 分） 序 号 项目 考核标准 分 值 考核 方法 评分办法 实得 分 1 组织管理及 院感、传染 病培训。 1、科室成员知晓并履行相关职责。 2、对新上岗人员进行相关知识培训达 100%，科室内有接受相关知识及法规的培 训，并有记录，参加院级培训率75%。 3、负责人按时参加感染管理例会和感染管 理委员会会议。 4、对本科感控工作进行自查，存在问题有 原因分析及改进措施，并有记录，每月至 少一次。 5、积极配合院感科工作。 10 科室感染控制小组人员不履职的扣 1 分/次。随机抽考 1-2 名医务人员（特别是新上岗的）不掌握本科室培训内容重 点和不知晓本科履职要求的扣 1 分/人。院级培训每下降 5%扣 2 分/次。 科室未进行自查（查记录）扣 2 分。整改措施未落实或无 操作性扣 1 分。未按时参加感染管理例会和感染管理委员 会会议扣 1 分/次。不积极配合院感科工作此项不得分。扣 完为止。 2 传染病及 死亡病例 报告管理、 慢性病管理 1、门诊及住院日志登记完整、规范 2、法定传染病及公共卫生事件（食物中毒、 辐射安全事故等）按时报告，各项登记完 整规范。 3、死亡病例按时报告，填写及各种登记完 整规范。 4、艾、梅、乙等重点传染病报表、妇幼报 表及慢性病报表按时报告，完整、规范。 15 传染病漏报扣 5 分/例，迟报扣 2 分/例。其它缺陷扣 0.5 分/处。公共卫生事件报告同传染病报告管理。 死亡病例漏报扣 2 分/例，迟报扣 1 分/例。其它缺陷扣 0.5 分/处。 未按时完成报表扣 2/分/次，其它缺陷扣 0.5 分/处。 传染病未及时上报导致传染病蔓延甚至暴发的，有传染病 暴发趋势未及时报告的一票否决 可呈负数。 共 性 部 分 3 公共卫生及 爱国卫生管 1、按照公共卫生服务要求，做好相应工作。 6 动态 管理 现场 提问 查阅 资料 未按照公共卫生服务要求完成相应工作的扣 2 分/次。未按 时完成健康教育工作扣 2 分/次。无相关疾病知识宣教扣 1 7 理 2、积极配合院感科认真开展健康教育工作、 禁烟工作。 3、积极配合院感科认真开展爱国卫生工作。 分/次。无健康教育处方发放及记录扣 1 分/次。科室工作 人员在办公区吸烟扣 2 分/次。发现患者及家属吸烟未劝阻 扣 1 分/次。不积极配合开展爱国卫生活动扣 2 分/次。影 响医院验收结果不得分。 4 职业防护 1、职业防护用品齐全，使用规范。 2、对所有病人实行标准预防。 12 防护用品不齐全、使用不规范或其它缺陷扣 1 分/件或次。 职业暴露处置不规范扣 1 分/次/ 项。未实行标准预防扣 2 分/次。 5 手卫生 手卫生设施及洗手方法符合要求 6 洗手设施不完善扣 2 分/处，操作前后未及时洗手或洗手方 法不正确扣 1 分/次。扣完为止。 6 消毒隔离及 无菌技术管 理 1、无菌物品标识、储存等管理符合规范 2、消毒隔离措施落实到位。 3、无菌技术符合要求。 15 消毒隔离措施落实不到位扣 2 分/次/项 无菌物品管理有缺陷扣 2 分/次/项。 无菌技术不符合要求扣 2 分/次。 扣完为止。 7 各项监测符 合要求 1、消毒剂、紫外线、灭菌器械监测符合要 求。 2、积极配合院感科开展环境卫生学监测， 对监测结果能认真分析。 15 监测有缺陷扣 3 分/次/项 不积极配合院感科工作扣 5 分，对监测结果未分析整改扣 3 分/次。扣完为止。 8 医疗废物管 理 医废处置符合医疗废物管理规定 15 出项医疗废物流失不得分，未分类收集扣 2 分。其它缺陷 扣 1 分/次/项。扣完为止。 9 口腔科管理 口腔器材的清洗、消毒、灭菌符合口腔 诊疗器械消毒技术操作规范规范。 6 高危器械处理不当扣 3 分/件，其它缺陷扣 2 分/ 次，扣完 为止。 检验科、免 疫室 1、认真执行无菌技术和消毒隔离制度。做 到一人一针一管一带。 2、传染病阳性登记规范。项目至少包括送 检科室、病人姓名、性别、年龄、检查项 目、送检医师、检验时间、检验结果、检 6 现场 查看 查阅 资料 动态 管理 未执行一人一针一管一带的扣 2 分/次。 登记项目不全扣 2 分/处，未登记或未及时反馈扣 2 分/ 例 。 医废出现流失不得分，未分类收集扣 2 分。其它缺陷扣 1 分/次/项。 8 验医师。并及时反馈给保健科和临床医生。 3、菌种培养皿及其它医疗废物管理规范。 4、定期向临床科室公布细菌耐药性监测资 料（包括：耐药菌的趋