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文档简介
个人工伤申请书格式 工伤认定申请表是工伤职工在向劳动部门申请工伤认 定时需提供的申请材料。小编收集了个人工伤申请书格式， 欢迎阅读。 个人工伤申请书格式【一】 申请人：，男， 年月日出生，汉族，籍贯，住市 街，是公司职工。 被告：公司，地址： 联系电话： 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工 伤。 事实及理由： 申请人是公司职工，年月被招入 公司，担任工作，在年月日上班时间，因为公司 发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受 伤后，在市医院住院治疗，现已治疗个月，花 费医药费元。 根据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对申 请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为 工伤。 县(市)劳动保险部门 申请人(签字)： 个人工伤申请书格式【二】 申请人：xxx，性别， 男，出生年月：1970 年 9 月 16 日，民族汉，籍贯 xxx 市， 住址：湖北省 xxx 市长征路春风巷 47 号，身份证号码： 42xxxxxx67018 ，是 xxx 市动物卫生监督所职工。 联系电 话 136xxxx31. 被申请人：xxx 市动物卫生监督所，地址：xxx 市 xxx 区虎头山路 5 号。 法定代表人：xxx，任党总支书记、所长职务 联系电 话：3605147 请求事项： 请求依法认定申请人在 20xx 年 11 月 3 日受伤为工伤 最新工伤申请书最新工伤申请书。 事实与理由： 申请人 xxx 是 xxx 市动物卫生监督所职工，于 20xx 年 7 月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。 申请人 xxx 于 20xx 年 11 月 3 日上班时间，在执法工作中 遭到经营户暴力，致使申请人 xxx 头部左额部一长约。5 厘 米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺 侧度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人 受伤后，在 xxx 市第一人民医院治疗。诊断为 1、头皮裂伤! 。2、右手度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反 应。住院治疗 54 天，花费医药费 19253 元。后因脑外伤反 应强烈于 20xx 年 2 月 27 日再次到 xxx 市第一人民医院就 诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费元，以上两次治 疗合计花费医药费：元 根据工伤保险条例第十四条第三款的规定，申请 人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申 请，特依据工伤保险条例第十七条第二款之规定，申 请劳动部门对申请人受伤一(低保申请书)事进行调查核实， 并依法认定本人此
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