乡镇卫生院基本情况调查表(20121225)

福建省乡镇卫生院基本情况调查表 机构名称： （盖章） 机构所在地： 县（市、区） 乡（镇） 机构具体地址： 邮编： 电子邮箱： 负责人： 手机号码： 一、基本情况 1. 卫生院成立时间 年 月 日 2. 机构举办主体 政府 举办 企事业单位举办社会 团体或个人举办 其他 3. 是否为独立法人单位 是 法人姓名： 否 4. 性质 全 额拨款单位 差额拨款单位 自收自支 5. 类别与等级 类别：甲类 乙类 丙类等级： 级 等 6. 是否实行收支两条线管理 是 否 7. 是否实行基本药物制度 是 否 8. 是否下设分院 是 _个 否 9. 辖区人口 户籍人口 人，常住人口 人基本公共卫生经费拨付人口基数 人 10. 辖区村卫生所管理情况 行政村 个，村卫生所 个，村医 人实行一体化管理的村卫生所 个 二、机构人员情况 1. 床位数 核定床位 张，实际开放床位 张 2. 编制人数 人 3. 在岗职工人数 总数 人，其中非在编人员 人 4. 其中：卫生技术人员数 卫技人员总数 人，其中非在 编 人 其中：注册全科医学专业 人 中西医结合 人，公卫医师 人 5. (1)执业医师人数 人，其中临床类 人 6. (2)执业助理医师人数 人，其中临床类 人 7. (2)注册护士人数 人，其中助产士 人 8. (3)医技检验专业人数 人，其中检验 人、影像 人 9. (4)药学专业人数 人 10. 学历结构 本科及以上 人，大专 人，中专 人，其他 人 11. 职称结构 高级 人，中级 人，初级 人，其他 人 三、房屋及基本建设情况 1. 占地面积 （M2） 房屋建筑总面积 （M2）（含已完工交付使用） 2. 其中：业务用房面积 （M2）， 3. 基本医疗用房 （M 2），其中 X光机房 （M 2） 4. 基本公共卫生用房 （M 2） 5. 后勤保障用房面积 （M2），其中职工住房 （M2） 四、设备车辆情况 1. 医疗设备总值（万元） （万元） 2. 其中：X光机 有： （万元）、型号 (普通 C) 2 购买时间 否 3. B超 有： （万元）、型号 （彩色 黑白）购买时间 否 4. 生化分析仪 有： （万元）、型号 （全自 动半自动） 、购买时间 否 5. 全科诊断仪 有： （万元）、型号 、购买时间 否 6. 其他设备名称（万元以上） 7. 医疗救护车辆 有， 辆 否 五、收入和支出情况（近三年） 2010年 2011年 2012年 1. 机构总收入（万元） 2. （1）业务收入 3. 其中：医疗收入 4. 其中：一般诊疗费 5. 检查化验收入 6. 药品收入 7. （2）财政补助收入 8. 其中：人员经费 9. 基本公共卫生经费 10. 药品零差率补助 11. （3）其他收入 12. 机构总支出（万元） 13. （1）医疗业务支出 14. 其中：人员经费支出 15. 公共卫生经费支出 16. （2）药品支出 17. （3）其他支出 六、医疗服务量（近三年） 2010年 2011年 2012年 1. 门（急）诊人次 2. 出院人次 3. 检查化验人次 4. 健康体检人次 5. 年末居民健康档案累计数 其中：规范电子建档人数 七、设备需求（不限数量，根据需要填写） 名称 规格（型号） 1 2 3 填表人： ；联系电话： （办公室）, （手机）；填表时间： 年 月 日。 4 填 表 说 明 一、填表人：由乡镇卫生院负责人或指定人员填写。 二、填写内容：如本卫生院在辖区内下设有分院，其相关人员、业务、 财务等信 息纳入统计范围之内。 三、数据统计时限：除财务收支情况外，其余部分填写截止到2012年12月31日 的数据。 四、填表方法：在“ ”或空格内填数据或文字，在“”打“”或“” 四、指标说明： 指标一、2： 机构举办主体由大专院校等事业单位举办的归入企事业单位举办类；由 民营资本举办的归入社会团体或个人举办类。 指标二、4： 卫生技术人 员指从事临 床、预防保健、 护理、 药剂、医技检验（包括： 放射、B超、检验、心电图等） 专业技术工作的人员。 注册全科医学专业指注册 执业范围为全科医学专业 的临床、中医 类 别执业（助理）医师。 中医医师指 获得国家中医 执业（助理）医师资格证书 的人员。 公卫医师指 获得国家公 卫执业（助理）医师资格证书 的人员。 指标五、6： 财政补助收入指单位从主管部门或主