乡镇卫生院抗菌药物标准

泰兴市抗菌药物合理应用专项整治活动检查评估标准 项 目 指标内容 指标要求 检查方法 标 准 分 扣分标准 1-1-1 医院成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组 ， 院长任组长，医务、药学、护理、医院感染、教育、临床科 室等部门负责人参加；建立健全抗菌药物临床应用管理工 作制度和监督管理机制。 查阅文件、有关记录 10 无组织、无记录不得分；组成人 员不符合要求扣 3 分；缺一项管理制度扣 2 分 1-1-2 医院建立由医师、 临床药师和护士组成的临床治疗 团队，制定并落实抗感染药物 临床应用指导原则；定期评 估抗感染药物使用情况，提出干 预和改进措施，指 导临床 合理用药。 查阅文件、有关记录和 资料 10 无组织不得分；监督、检查不到位扣 3 分； 发现问题无整改措施扣 2 分 1-1-3 临床科室成立合理用药评价小组，负责本科室合理 用药的管理、指导工作。 抽查科室；查活动记录 10 有一个科室缺评价小组扣 5 分；有一个 科室评价小组无活动记录扣 2 分；对存 在的问题整改效果不明显扣 1 分 1-1 院长是抗菌药物 临床应用专项整治活 动第一责任人。建立 健全院、科二级抗感 染药物管理组织，各 级管理组织职能明确， 协作机制健全。 1-1-4 抗菌药物收入占医院药品收入的比例比去年下降 10%。 查阅资料 20 下降比例不足 10%扣 10 分，不足 10%， 每少 1 个百分点再扣 1 分 1-2-1 实施方案有目标、有整治事项及具体的时间进度表 查阅资料 9 缺一项内容扣 3 分1-2 医院有抗感染药 物临床应用专项整治 活动方案与管理措施 1-2-2 抗药物合理使用情况纳入科主任综合目标考核以及 医师晋升、评先、评优重要指标。实行责任追究制。 查阅资料 11 管理制度不符合要求不得分；追究制度 不落实扣 3 分 1 组 织 管 理 部 分 100 分 1-3 积极有效地推进 专项整治活动开展 1-3-1 对各级各类医务人员进行活动方案、管理制度、抗菌 药物临床应用原则知识的培训，并有培 训、考核 记录。 查阅相关培训制度及记 录，抽考医护人员 15 无培训、无记录不得分；少一类 人员扣 5 分；1 人不知晓扣 2 分 2 1-4 医院实施奖惩 1-4-1 医院有抗生素管理奖惩规定，对合理应用的前三名给以奖励，不合理应用的前三名公布并 处罚 查阅资料 15 无规定不得分；有规定未落实酌情扣 5-10 分 2-1-1 医疗机构抗菌 药物由 药学部门统一采购供应，其他 科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。 现场抽查当日门诊处方 及住院病历 6 发现临床科室自行采购、调剂 抗菌药物 的处方或医嘱,扣 3 分/例2-1 采购渠道符合要 求 2-1-2 临床科室不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。 现场考查 4 发现临床科室使用非药学部门采购的抗菌药物处方或医嘱,扣 2 分/例 2-2-1 医疗机构严格使用本机构抗菌药物目录内的品种,按 照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗 菌药物。 查阅医疗机构药品供 应目录、现场考查 10 发现使用中标目录外的品种扣 2 分/种， 非批准、公布通用名称抗菌药 物，扣 4 分/种 2-2-2 一级医院购进抗菌药物品种不得超过 25 种 查阅医疗机构药品供应目录、现场考查 20 品种超过 1 个扣 2 分,扣完为止 2-2-3 同一通用名称杭菌 药 物品种，注射 剂型和口服剂型 各不得超过 2 种，处方组成类 同的复方制剂 1-2 种 查阅医疗机构药品供 应目录、现场考查 10 品规超过 1 个扣 2 分,扣完为止 2-2-4 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服 剂型不得超过 5 个品规、注射 剂型不得超过 8 个品规。 查阅医疗机构药品供 应目录、现场考查 10 品规超过 1 个扣 2 分,扣完为止 2-2-5 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过 3 个品规。 查阅医疗机构药品供应目录、现场考查 10 品规超过 1 个扣 2 分,扣完为止 2-2-6 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超 过 4 个品规。 查阅医疗机构药品供 应目录、现场考查 5 品规超过 1 个扣 1 分,扣完为止 2-2 品种管理符合要 求 2-2-7 深部抗真菌类抗菌药物不得超过 5 个品规。 查阅医疗机构药品供应目录、现场考查 5 品规超过 1 个扣 1 分,扣完为止 2 采 购 管 理 100 分 2-3 备案管理与临时 采购 2-3-1 抗菌 药物采 购目录（包括采 购抗菌药物的品种、 剂型 和规格）向泰兴市卫生局备案。 现场检查备案表 20 无备案表扣 10 分；未及时更新扣 5 分 3 2-3-2 建立抗菌药物遴选和定期评估制度。 考查医疗机构抗菌药 物临床应用管理制度 内容、相关会议记录 5 无相关制度不得分,无相关内容扣 3 分,无会议记录扣 2 分 2-3-3 建立未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录 的抗菌药物临时采购程序。特殊感染患者 临时采购， 须按 临时采购程序审批,同意后方可采购，同一通用名抗菌 药物 品种启动临时采购程序不得超过 5 次。 现场检查特殊需要临时 采购审批表 5 无相关程序扣 5 分，同一通用名抗菌 药 物品种启动临时采购超 1 次扣 1 分 未审批同意采购的，一票否决 3-1 落实分级管理制 度 3-1-1 明确抗菌药物分级目录，明确各级医师使用抗菌药 物的处方权限 查阅资料 10 无抗菌药物分级目录扣 5 分，每 1 人超 权限扣 2 分 3-2-1 住院患者抗菌药物使用率不超过 60% 抽查出院病历 10 比例超过 60%扣 5 分，每超过 5%扣 1分 3-2-2 门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20% 查阅资料 10 比例超过 20%扣 5 分，每超过 10%扣 1分 3-2-3 抗菌药物使用强度控制在 40DDD 以下 查阅资料 10 超过 40DDD 扣 2 分，每超过 10DDD 扣4 分 3-2 临床应用指标 3-2-4I 类 切口手 术预防用抗菌 药物不超过 30% 查阅资料 5 比例超过 30%扣 10 分，每超过 5%扣 2分 3-3-1 I 类 切口手 术患者预防使用抗菌 药物有指征 查阅资料 10 发现一例无指征用药扣 1 分 3-3-2 手术预防用药于术前 30-120 分钟开始， 24 小时结束 查阅资料 10 一例不符扣 2 分3-3 预防用药 3-3-3 介入治疗抗菌药物预防使用率不超过 30% 查阅资料 10 一例不符扣 2 分 3-4 处方点评 3-4-1 每月点评不少于 25%的医生所开具的 处方、医嘱，每名医师不少于 50 份处方、医嘱 查阅资料并抽查处方 10 未开展处方点评扣 10 分，开展但点 评医 生数不足 25%的每下降 1%扣 1 分， 处 方点评量未达到 50 张/人的，每人扣 1 分 3 临 床 应 用 100 分 4-1 抗菌药物临床应 用监测 4-1-1 定期分析本单位及临床各科室抗菌药物使用情况， 评估抗菌药物使用适宜性 查阅资料 5 未及时、定期分析评估扣 15 分 4 4-1-2 对使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列 且频繁超适