二〇一〇年乡镇卫生院年终考核细则

二一年乡镇卫生院年终考核细则（1000 分） 考核项目 考核内容 分 值 考核 办法 计分标准 得 分 责任 科室 居民健康档案内容完整、规范，档案 盒盒面内容完整，全部归橱管理，排 列有序。建立重点人群档案管理索 引 50 查看 资料 随机抽查 10 份家庭档案，一份个人健康档案插页内容不完整或 不规范扣 0.5 分。档案盒盒面内容不完整扣 2 分，未归橱管理 扣 2 分，不按序列排放扣 2 分。缺少一种索引扣 2 分。 设置健康教育宣传栏，每季度更新 一次宣传知识；每两个月举办一次健 康知识讲座；每年发放 12 种健康教 育印刷资料 20 看现 场 ，查 资料 无宣传栏或宣传栏面积少于 2 平方米扣 2 分，宣传更新记录每 少 1 次扣 1 分；健康讲座登记每少 1 次扣 1 分；缺少一种宣传材 料扣 1 分。 每年为 65 岁及以上老年人进行一次 体格检查，进行一次健康指导，完 成 4 次随访。 30 查资 料 随机抽查 10 份老年人健康档案，一份健康体检年检表填写不全 或缺扣 1 分；一份随访表填写不全或缺扣 1 分。 开展基本公共 卫生服务（250 分） 建立 35 岁以上人群门诊首诊测血压 制度；对高血压患者每年至少进行 1 140 现场随 访与查 资料相 结合 无 35 岁以上人群首诊登记簿扣 20 分，登记簿不规范扣 5 分；随 机抽查 20 份高血压患者健康档案，一份健康体检表填写不全或 业务股 次健康检查，每年提供至少 4 次随 访；对糖尿病患者每年至少进行 1 次 健康检查，每年提供至少 4 次随访。 缺扣 1 分；一人份随访表填写不全或缺扣 3 分。随机抽查 10 份 糖尿病患者健康档案，一人份健康体检表填写不全或缺扣 1 分； 一人份随访表填写不全或缺扣 3 分。 开展重性精神病患者登记管理 10 查资 料 没有开展重性精神病患者摸底调查的扣 5 分，没有建立登记记 录的扣 3 分，没有开展健康档案管理的扣 2 分。 组织 建设 卫生院设立公示栏定期公示医院的 药品价格、诊疗项目价格和参合农 民补偿信息。 5 查看 现场 有专门的公示栏，公示药品、诊疗项目价格，每月 对 本医疗机构 的补偿信息进行公示。缺一项不得分。 执行目录外药品使用事先告知制度， 有参合农民“ 同意使用目录 外药品” 的签字；身份认证单。 10 查看 资料 随机抽查 5 份住院病历及单据补偿单，每发现一次无告知书扣 1 分，每发现一次无身份认证单扣 1 分，扣完 为止。 无挂床病人，门诊充当住院 10 查看 现场 现场查看病房，一经发现本小项不得分，并按相关 规定处理。 是否出现超标准带药和带与病情无 关药品 10 查看 资料 随机抽查 2 份住院病历,每出现一次超标准带药扣 1 分。带与病 情无关药品扣 1 分。扣完为止。 新农 合管 理 （100 分） 医疗 服务 病历医嘱与系统中用药和检查项目 35 随机抽查 5 份住院病历,每发现一处不一致情况扣 7 分，超过 3 农合办 一致。 份，扣掉本项所有分值，并按违规处理。 使用统一药品处方和印章 2 查看 资料 随机抽查 2 份处方，每发现一处不使用专用处方和印章者扣 1 分，扣完为止。 账本记录规范 6 查看 资料 无账本本项不得分，发现不规范者适量扣分。 设立公示栏，每月公示本中心卫生 室费用补偿情况 2 查看 现场 每月对本医疗机构的补偿信息进行公示。缺一项不得分。 村卫 生室 药架药品存量与电脑药品库存一致。 20 查看 现场 随机抽查 10 种药品，每出现一次不一致者扣 2 分。若 10 种药 品数量与系统全部不一致，立即停止新合补偿， 查找原因，重新 整改。 院长为医疗质量管理第一责任人， 制定医疗质量管理领导小组，具体 负责医疗质量监管工作，行使指导、 检查、考核、评价和监督职能，制 订 质 量 管 理 的 目 标 。 20 查资 料 看资料。没有医疗质量管理领导小组扣 5 分，没有会议记录的 扣 5 分，没有质量管理目标的扣 5 分，没有 质量考核标准的扣 5 分，没有考核结果的扣 5 分。 医疗质量管理 （150 分） 落实医疗质量安全管理核心制度：医 50 查资 料 缺一项，扣 5 分。 业务股 师查房制度、疑难病例讨论制度、会 诊制度、危重患者抢救制度、术前讨 论制度、死亡病例讨论制度、查对制 度、交接班制度、谈话告知制度等。 医疗文书书写及时、准确、完整、规 范。随机抽查近期病历 10 份，合格 率为 l00。 80 查资 料 医疗文书书写每一处错误扣 1 分，扣完为止。 护 理工作制度、岗位职责 和规程落实情况 30 看现 场 、查 资料 无质量控制领导小组扣 1 分；无分级护理制度、查对制度、交接 班制度、危重病人抢救制度各扣 1 分；无内、外科 护理工作制度 及护理常规各扣 1 分；无消毒隔离制度扣 1 分。急救药品、物品 不全各扣 1 分，没有交接记录扣 1 分。 护理人员配置情况 10 现场 查看 随机抽查病区护理人员配置：病房护士与床位比 0.4:1，医院护 士总数至少达到卫生技术人员的 50。一项不符合要求扣 2 分。 护理质量管理 （150 分） 护理文件书写 20 查资 料 随机抽查近期 10 份病历，按山东省护理文书书写基本要求及 格式（试行）要求。交班报告本描述得当、客 观准确。一处不符 合要求扣 0.5 分。 护士行为规范 20 现场 抽查 仪表：端正大方，不化浓妆，不佩 带首饰，不留长指甲；着装：工 作服清洁、平整，发不过肩，不穿高跟及硬底鞋，无菌操作戴好 口罩，避住口鼻；言谈举止文明礼貌。发现一人一处不符合要求 扣 0.5 分。 护理质量 30 现场 抽查 随机抽 查 :分管 护 士做到八知道。分管 护 士了解病人各 项 主要 检查 阳性 指 标 及 临 床意 义 。分管 护 士知道病情 观 察的要点，病情 观 察到位。分管 护 士了解病人各 项 治 疗护 理措施。分管 护 士了解病人用 药 目的 ,药 物的 主要作用及副作用 ,用 药 注意事 项 。分管 护 士了解病人病情 变 化及可能 出 现 的并 发 症及 预 防措施。分管 护 士了解病人心理状 态 ，并 实 施心理 护 理。分管 护 士了解病人及家属需求，及 时满 足病人需要。根据病情 变 化及分 级护 理要求巡 视 病人， 观 察生命体征 变 化，做好各种 记录 。 严 格掌握分 级护 理 标 准， 对 危重病人 护 理措施到位，交接到位。一 项 不符 合要求扣 1 分 病房管理 20 现场 查看 病房清洁、整齐，床单位物品齐全，床上用品舒适。床单平整， 干燥，无碎屑、血渍、尿 渍及杂物。床 头柜清洁、整齐，床底无杂 物。每周至少更换一次床单、被套、枕套，污染时随时更换。一 处不符合要求扣 1 分。 治疗室 20 现场 查看 治疗室符合标准：无菌区、清洁区、 污染区分区明显，无菌物品 和非无菌物品标示清楚，消毒日期与过期时间标示明显。一处 不符合要求扣 2 分。 现场 查看 总面积农村不低于 80；设立候种室、预诊室、接种室、 资料档 案室和冷链室；接种室面积不少于总面积的 50%，有专门出入口。 总面积每减少 5扣 1 分，有候种室、预诊室、接种室、资料档 案室和冷链室，每缺 1 室扣 1 分，接种室面 积每减少 5扣 1 分。 看现 场 省配发 4 台冷链冰箱是否全部启用，冷藏包是否专物专用，配 发冰箱未启用或未专物专用，不得分。 预防接种门诊硬件建设 10 现场 查看 人员资质查阅上岗证（卫生局统一印制）大乡镇 5 人，小乡镇 3 人，少 1 人扣 1 分，扣完为止。 疾病预防控制 （100 分） 托、入学接种证查验及补种工作 8 查资 料 是否开展查验后补种工作,查阅相关报表（表 1、2、3）及补种资 料，是否及时上报补种情况汇总表。 1 项不完整或不符合逻辑 扣 2 分，扣完为止。 防疫站 15 岁以下乙肝疫苗查漏补种工作 8 查资 料 按照方案要求，按时开展补种工作， 查看现场接种记录，各项 记录完整得 4 分。1 项不完整或不符合逻辑扣 1 分； 按时上报 “乙肝疫苗实 施进展报告”（含旬月报），漏 报 1 次扣 1 分，扣完为 止。 儿童信息化管理开展情况 6 查资 料 辖区内儿童建卡率80%者得 5 分，60%者得 3 分，60%者 每降低 10%扣 2 分扣完为止（以防疫站免疫预防科统计数据为 准）。 疫苗接种率 10 现场 查看 随机调查 30 名儿童，计算“七苗”单苗基础免疫接种率，麻疹疫 苗95%，其他苗90%得满分，每种疫苗每降低 1%扣 1 分，扣 完为止（在适龄儿童中随机查看麻疹疫苗及乙肝疫苗首针接种 及时率）。 常规资料 10 查资 料 查看常规接种率 报表疫苗针对疾病旬月报疫苗计划表、 出入库登记表、疫苗库存量等常规表格。 报告及时且符合逻辑 得满分，每缺 1 项扣 1 分，扣完为止。 冷链管理 8 现场 查看 冰箱内不得存放其它物品，发现存放其它物品扣 2 分冰箱 内是否存放过期疫苗，发现存放过期疫苗扣 2 分 是否将二类 疫苗纳入常规免疫接种中，全部纳入得 2 分，未 纳入不得分 一类疫苗与二类疫苗是否分冰箱摆放，发现未分类摆放扣 2 分。 腹泻门诊、发热门诊按时开诊 10 看现 场 、查 资料 霍乱、手足口病领导小组、机动队，每缺一项扣 2 分; 腹泻门诊未按 时开诊扣 2 分，腹泻病登 记不完整扣 2 分; 按要求设立腹泻 门诊、发热门诊专室，一项未设立者扣 2 分， 扣完为止。 开展重点传染病流行病学调查和疫 点处理 10 查资 料 对辖区内手足口病、流感和狂犬病等重点传染病人及时开展流 行病学调查和疫点处理并上报，调查处理不及时扣 5 分；流行病 学调查资料不完整扣 3 分；无疫点处理记录扣 2 分； 严格执行狂犬病暴露处置工作规范 10 看现 场 、查 资料 处置门诊无必要的伤口冲洗、冷链等设备和应急抢救药品扣 5 分；无“狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知 情同意书”扣 3 分；按照要求及 时上报各种监测报表，报告不及 时扣 2 分。 法定传染病疫情报告 10 查资 料 查看传染病网络直报系统，处于零缺报不得分；无专人负责传染 病疫情报告扣 5 分；查看门诊日志及出入院登记，发现一例漏报 扣 2 分，扣完为止。 招标率 25 查看 资料 检查药品购入账目，每降低一个百分点扣 0.5 分，扣完为止（乡 镇卫生院招标率应为 98%）； 药品招标（50 分） 汇款情况 25 查看 资料 以汇款凭证为依据。交款时间每拖欠一天，扣 0.5 分；每提前一 天，加 0.5 分；111 月全部相加减后，扣分不保底，扣完为止； 加分至满分封顶。 药招办 每季度按时向财务科报送纸质财务 报表 8 查资 料 每季度初 10 号前报送纸质财务报表得 2 分，少报一次扣 2 分 是否使用财务软件记账 10 查资 料 看 4-12 月的凭证和报表，以通过财务软件打印的凭证和报表为 准，要求账务处理正确，记账及时。每发现一处错误 扣 2 分，扣 完为止财务管理（50 分） 是否按照医院会计制度的规定进 行账务处理 12 查资 料 看 1-12 月会计凭证、 账簿。其中公共 卫生专款入账 是否规范占 8 分，主要包括：专款入账及时、原始 单据规范齐全，记账凭证编 制正确、设立明细专账。专款以外的账务占 4 分，主要包括：原 始单据是否规范，记账凭证编制正确，凭 证及时装订成册。以上 财务股 每发现一处错误扣 2 分，扣完为止。 卫生财务快报、年报、统计年报完成 情况 20 查资 料 报送及时，数据真实准确，符合要求， 财务快报、年报与统计直 报相关数据一致，每发现一处错误扣 2 分，扣完 为止。 严格执行医疗机构管理条例不得 超范围执业 10 看现 场 ，查 资料 超范围执业的不得分。 严格执行医疗机构管理条例不得 聘用非卫生技术人员从事医疗卫生 技术工作 10 看现 场 ，查 资料 每发现聘非卫 1 名扣 2 分，扣完为止。 严格执行医疗机构管理条例不得 出租承包科室。 5 看现 场 ，查 资料 存在对外出租承包科室的不得分。 依法执业及医 疗安全（50 分） 严格落实麻醉药品、第一类精神药 品相关的法律法规规定。 5 看现 场 ，查 资料 没有设立专用保险柜的扣 2 分，没有设立入库、出 库和处方登 记专用账本的分别扣 1 分. 执法队 严格落实医疗废物管理条例相关 规定 10 看现 场 ，查 资料 没有建立医疗废弃物管理、处置制度的扣 2 分，法定代表人不 是第一责任人的扣 2 分，没有设置专兼职监控人员的扣 2 分， 没有设置医疗废弃物处置场所的扣 2 分，没有医疗废弃物处置 登记薄的扣 2 分。 落实医疗事故处理条例相关规定， 制度健全。 10 查看 资料 没有设置医疗质量监控专兼职人员的扣 3 分，没建立有防范、 处理医疗事故预案的扣 4 分，没有开展医疗事故防范知识培训 的扣 3 分。 乡镇医院承担相关妇幼卫生服务， 做好优生优育技术服务。设立妇女 保健科，配备专（兼）职妇女保健人 员； 2 查看 资料 没有孕产妇保健、儿童保健制度扣 0.5 分；没有优生优育服务宣 教、咨询记录扣 0.5 分；未设立妇女保健科扣 1 分。 重大公共卫生 服务项目（50 分） 基础表格资料齐全。 住院分娩补助 卡发放及时、正确。按要求，及时上 报信息报表等资料，数据准确。向社 会公示住院分娩补助对象、数量、补 助金额。并设立监督电话。 3 查看 资料 没有补贴账册、登记扣 1 分，上报信息不及时准确扣 1 分，上 报 数据有误扣 0.5 分，无监督电话扣 0.5 分。 项目办 采取各种形式开展母婴保健法宣 传教育活动，普及生殖健康知识， 对 医务人员进行母婴保健法律法规知 识培训。 3 查看 资料 没有宣传和健康教育设备扣 1 分；没有宣教计划、记录、总结、 宣传资料（包括宣传单或宣传册、活动照片或图片资料）扣 1 分； 没有开展母婴保健法宣传活动扣 1 分。 配备专职业务人员负责妇幼工作 3 查看 资料 没有专职业务人员负责妇幼工作者扣 1 分；没有配备并固定专 职妇幼保健专业（信息）人员扣 1 分，没有固定配备每村卫生室 12 名信息员的扣 1 分。 严格规范增补叶酸流程，叶酸领取 和发放及时，管理规范。任务数为 09 年产妇数。 12 查看 资料 没有有工作流程扣 2 分，发放登记不及时规范者扣 2 分；漏刷 POS 机一人扣 1 分，扣完为止。完成任务数 95得 10 分，每下 降 5扣 1 分，低于 65扣 10 分，扣完 为止。账、 药、卡不符的 扣 2 分。 按山东省孕产妇保健服务规范要 求，对每个孕产妇至少进行 5 次孕 期保健。09 产妇数5 为应妇保次数 12 查看 资料 孕产妇系统管理率达 95%以上，得 2 分，每下降 5%扣 0.5 分， 扣完为止；妇保完成人次达 95以上为 10 分，每下降 10扣 2 分，低于 20者扣 10 分，扣完为止。 按山东省 0-36 月儿童健康管理服 务规范要求，对辖区内 0-36 个月儿 12 查看 资料 0-36 个月儿童进行系统管理率 95%以上，得 2 分，每下降 5% 扣 0.5 分，扣完为止。儿保完成人次 95以上 10 分，每下降 童进行系统管理。儿童保健人次 09 产妇数12。 10扣 2 分，低于 10扣 10 分，扣完 为止。 按规定报告妇幼卫生信息和三项监 测情况，报告内容准确，无缺项，无 漏报。 2 查看 资料 无妇幼卫生信息报告、三项监测各种表、卡、簿等扣 1 分，上报 不及时、准确扣 0.5 分，没有建立死亡记录扣 0.5 分。 定期召开乡村医生例会，积极开展 对乡村医生妇幼保健工作的业务指 导 1 查看 资料 无例会制度扣 0.5 分，无例会记录扣 0.5 分。 1.深化“两好一 满意” 活动，设立“两 好一满意”群众意 见箱，公开热线电 话，营造良好的活动氛围。 10 看资 料 1.制定 2010 年度活动方案，落实“两好一满意”要求，未制定方 案开展活动的扣 5 分；未设置“两好一满意” 群众意 见箱扣 5 分； 未公开热线电话扣 5 分，扣完为止。 两好一 满意活 动开展 （20） 2.加强制度建设，着力解决突出问题 10 看资 料 2.建立健全各项规章制度，上级政策文件和医院内部管理文件 存放有序，未建档管理的扣 5 分；认真梳理排查本单位的突出问 题和解决措施并建立台账，未建立台账的扣 5 分，扣完为止。 行风 建设 与综 合管 理 （50 分） 执行力 （10） 准时参加卫生局组织的有关会议、 活动，认真及时落实交办的各项工 10 平时 工作 情况 未按时完成交办的工作任务，一次扣 5 分；未准时参加会议、活 动的一次扣 5 分，扣完为止。 办公室 作任务。 信访 （10） 年内有无越级信访案件，信访案件 处理及时 10 查阅 信访 部门 资料 发生一起因服务态度、医疗纠纷引起的越级信访案件扣 5 分；对 卫生局交办的信访案件处理不及时，造成不良影响的扣 5 分；因 医疗纠纷、医疗事故处理不当，造成群众聚集性事件，导致不良 影响的扣 10 分，扣完为止。 卫生应 急(5) 成立卫生应急组织机构，有人员， 职 责明确，制定详细的应急预案。 5 看现 场 、查 资料 未成立卫生应急组织机构扣 5 分；无应急预案及相应制度扣 5 分，扣完为止。 环境卫 生（5） 环境室内卫生。院落平整、硬化、绿 化、美化，无污水、乱写乱画，室内 卫生整洁，物品摆放整齐；楼梯、走 廊、门窗、墙壁洁净。公共场所有禁 烟标志。 5 查看 现场 发现一项管理不到位扣 5 分，扣完为止。 计生 是否有无违反计划生育政策现象 查阅 计生 部门 发现违反计划生育政策现象实行一票否决 资料 1、工作有进展，上级领导现场检查 工作 20 平时 工作 考核 1.省级领导现场观摩、检查一次加 15 分；市级领导现场参观观 摩、检查一次加 10 分；县级领导现场参观观摩、 检查一次加 5 分。 （最