二级医院护理质量考核标准(定版)

病区护理质量考核评分标准 科室： 检查日期： 检查人员： 得分： 项 目 基本要求 分 值 评分标准 病 区 环 境 1、 病区整洁，安静、有序、无异味，污物处理妥善。 2、 各工作区域物品放置有序，有效实施“五常法”。 五常法即：常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律。 3、 工作次序井然，无聊天、玩手机、谈笑现象。 4、 多功能治疗车车体、台面、抽屉内部均要保持清洁、整齐， 使用无酸碱的清水每天擦拭，再用干毛巾擦干即可。 20 分 一项不符扣 2 分 护 士 规 范 1、 护理人员着装符合要求，挂牌上岗 2、 护理人员服务语言及操作流程规范。 3、 对 患 者 一 视 同 仁 ， 态 度 和 蔼 ， 服 务 热 情 周 到 ， 解 释 耐 心 ， 杜 绝 冷 、 硬 、 顶 、 推 的 现 象 。 4、对各级领导、参观人员、检查人员、来访者要礼貌热情， 主动接待。 5、对就诊患者问路要热情地给予指引，遇患者发生 意外时，应主动帮助运送抢救。 20 分 一项不符扣 2 分 药 物 管 理 1、 各类药物严格分开，定点放置，标签清楚。 2、 药柜清洁，药品无过期、变质。 3、 胰岛素管理有效，熟知有效期及保存方法。 4、 麻醉精神药品账目相符，严格按管理规定执行。 5、 麻醉精神药品使用手续完善，登记正确，项目齐全。 6、 特殊高危药品（如 kcl）单独放置，安全管理。 20 分 一项不符扣 2 分 护 理 安 全 1、 各种治疗严格执行三查八对，输血执行三查八对 2、 危重及三防病人（自杀、坠床、烫伤）有保护措施并安全 有效。 3、 医疗废物分类放置，专人管理，有交接登记本 4、 护理人员熟知发生紧急意外事件及职业暴露的处理流程 5、 有不良事件上报制度及整改措施。 20 分 一项不符扣 2 分 护 理 管 理 1、 各级人员熟悉岗位职责、护理常规、操作规程及护理制度 2、 有病人意见征求本及满意度调查记录 3、 每月有护理质量考评、质量分析和整改措施记录 4、 有护理教学计划及落实情况记录 5、 有护理人员培训计划及落实情况记录 6、 每月有业务学习情况记录 7、 每周有业务查房记录 8、 护士长手册填写及时、认真、字迹清楚 20 分 一项不符扣 2 分 注：总分为 100 分，合格分数为 85 分。 基础护理质量考核评价标准 科室： 检查科室： 检查人员： 得分： 项 目 标准 分值 基本要求 评分标准 床 单 位 10 分 1、清洁 2、整齐 3、平整 4、无污迹（尿迹、血迹） 5、无碎屑 一项不符扣 2 分 六 洁 12 分 1、 口腔清洁无臭味、残渣 2、 头发清洁不乱 3、手足无污垢 4、 会阴清洁 5、肛门清洁 6、 皮肤清洁无胶布痕迹、无血迹 一项不符扣 2 分 三 短 8 分 1、 头发短 2、 胡须短 3、 指（趾）甲短 一项不符扣 2 分 七 无 16 分 1、无褥疮（高危病人有预防褥疮的措施，难免压疮有评估、 报告记录） 2、无烫伤（禁用热水袋等不安全的保暖方法） 3、无坠床 4、无跌倒 5、无升压药、刺激性药物的血管外漏 6、无非计划性拔管 7、无其它护理并发症 一项不符扣 2 分 三 卡 齐 14 分 1、输液卡签全名及执行时间，字迹清晰 2、吸氧病人有吸氧卡，吸氧卡填写齐全、准确 3、特殊治疗有治疗卡（如膀胱冲洗、伤口冲洗） 一项不符扣 1 分 五 及 时 10 分 1、巡视病房及时 2、观察病情及时（按时测量生命体征，护理记 录准确及 时，各种监护仪工作正常；病人保 暖好，各种引流管固定 好，无输液外漏、肿胀现象） 3、发现病情变化向医生报告及时 4、护士能及时处理或答复病人提出的问题 5、抢救配合及时（准、快、稳） 一项不符扣 2 分 管 道 护 理 10 分 1、护士熟悉各种管道的护理常规及并发症预防 2、保持各种管道位置正确通畅 3、特殊管道有标识 一项不符扣 3 分 卧 位 10 分 舒适、符合治疗护理要求 一项不符扣 5 分 一 满 意 10 分 病人、家属对基础护理满意 一项不符扣 2 分 注： 总分为 100 分，合格分数为 85 分。 特、一级护理质量考核评分标准 科室： 检查日期： 检查人员： 得 分： 项 目 标 准 分 值 基本要求 评分标准 5 分 1. 一览表、床头牌标记齐全 、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、 医嘱相符，24h 有专人护理 一项不符扣 1 分， 查排班无专人负责 扣 5 分 15 分 2. 护士对危重患者八知道：姓名诊断主要病情（症状和体征、 目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）心理状况治疗（手术 名称、主要用药的名称、目的、注意事项）饮食护理措施（护 理要点、观察要点、康复要点）潜在危险及预防措施 一项不知道各扣 2 分，一项不全扣 1 分 5 分 3. 床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等 一项不符各扣 1 分 病 情 观 察 5 分 4. 护理记录客观、及时、准确、完整。体现出严密观察生命体征及病情变化、发现问题及时处理 一项不符各扣 1 分 10 分 1输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符 2患者能按时服用药物 3各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确及时 4各种治疗工作到位 一项不符扣 2 分 未备或不适用扣 5 分，不齐全扣 3 分 10 分 5根据病情备齐急救药品、器材 6 熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、 识别故障并能及时处理 不能识别故障或不 掌握操作规程扣 5 分，出现警报回应 不及时或处理不当 各扣 3 分 7 分 7.特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间 8.管道护理做到：正确使用、妥善固定、管道通畅、清洁、按要求更换 9.护士知晓管道护理的相关知识 导管脱落不得分， 其他一项不符合要 求扣 1 分 专 科 护 理 3 分 10掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施 一项不符扣 2 分 20 分 查看患 者 1床单位整洁、干燥 2衣裤整洁 3指（趾）甲短、清洁无污垢 4头发清洁、胡须短 5皮肤、口腔清洁无异味 6及时协助患者进食、服药 一项不符合要求扣 2 分 10 分 查看患 者及记 录 7患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求 8意识障碍的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、 坠床、压疮（通过论证、备案者除外） 一项不符扣 2 分， 发生烫伤、压疮、 坠床不得分 基 础 护 理 落 实 10 分 查看患 者及记 录 9做好压疮预防护理，护理措施妥当 10对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录 一项不符扣 2 分 注： 总分为 100 分，合格分数为 85 分，住院时间24 小时。 二级护理质量考核评分标准 科室： 检查日期： 检查人员： 得分： 项 目 分 值 基本要求 评分标准 5 分 1 一览表、床头牌标记齐全 、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、 医嘱相符 一项不符扣 1 分 15 分 2 护士对患者八知道：姓名诊断主要病情（症状和体征、目 前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）心理状况治疗（手术 名称、主要用药的名称、目的、注意事项）饮食护理措施 （护理要点、观察要点、康复要点）潜在危险及预防措施 一项不知道各扣 2 分 ，一项不全扣 1 分 5 分 3 床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等 一项不符各扣 1 分 病 情 观 察 30 分 5 分 4 注意观察 T、P、R 、BP 及病情变化、发现问题及时处理，护理记录客观、及时、准确、签全名 一项不符各扣 1 分， 15 分 1输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符 2指导患者按时服用药物 3各种治疗按时、准确 一项不符扣 2 分 10 分 4管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、观察引流 液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换 导管脱落不得分。 其他一项不符合要 求扣 1 分 专 科 护 理 30 分 5 分 5掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施 一项不符扣 2 分 15 分 1床单位整洁、干燥 2衣裤整洁 3协助患者定时理发、剪指（趾）甲、剃胡子 4患者头发、皮肤清洁，口腔清洁无异味 5帮助和指导患者在床上或室内适当活动 一项不符合要求扣 2 分 5 分 6患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求 7根据患者的情况设有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、 压疮（通过评估论证、备案者除外） 一项不符合要求扣 3 分，发生烫伤、 压疮不得分 5 分 8做好入院介绍：介绍病房环境、应急通道、各种设施的应用，住院 患者须知和相关医院制度、主管医生、责任护士 一项不符合要求扣1 分 10 分 9提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手术 或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓 未介绍一项扣 1 分， 患者不知晓扣 05 分 基 础 护 理 40 分 5 分 10做好出院指导：与患者说明服药的方法、注意事项、出院后的休 息、饮食、运动要求及专科康复注意事项、复查的时间、地点等 一项不符合要求扣 1 分 注： 总分为 100 分，合格分数为 85 分 。 三级护理质量考核评分标准 科室： 检查日期： 检查人员： 得 分： 项 目 分 值 基本要求 评分标准 5 分 1一览表、床头牌标记齐全 、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符 一项不符扣 1 分 10 分 2注意观察病情、发现病情变化、及时报告医生并协助处理 一项不符扣 3 分 20 分 3护士对患者八知道：姓名诊断主要病情（症状和体征、目 前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）心理状况治疗（手术 名称、主要用药的名称、目的、注意事项）饮食护理措施 （护理要点、观察要点、康复要点）潜在危险及预防措施 一项不符各扣 2 分， 一项不全扣 1 分 观 察 与 治 疗 10 分 4指导患者按时服药5各种治疗按时、准确 一项不符合要求扣2 分 专 科 护 理 15 分 1 输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符2 掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施 一项不符合要求扣2 分 10 分 1保持个人床单位清洁、整齐 2督促患者做好日常护理 3指导患者遵守院规，保证休息 一项不符合要求扣 3 分 10 分 4做好入院介绍：介绍病房环境、应急通道、各种设施的应用，住 院患者须知和相关医院制度、主管医生、责任护士 一项不符合要求扣1 分 10 分 5. 提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手 术 或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知 晓 一项不符合要求扣 1 分 基 础 护 理 10 分 6做好出院指导：与患者说明服药的方法、注意事项、出院后的休 息、饮食、运动要求及专科康复注意事项、复查的时间、地点， 患者知晓等 一项不符合要求扣 1 分 注： 总分为 100 分，合格分数为 85 分 。 护理文书书写质量考核评分标准 科室： 检查日期： 检查人员： 得分： 项 目 分 值 基本要求 评分标准 书 写 总 要 求 20 分 1.外观整洁、无破损 2.字迹清楚可辨、无涂改 3.使用医学术语 4.按护理文书书写内容及要求用蓝色笔书写 5.楣栏及尾栏填写完整 6.记录内容客观、真实、及时、准确，完整 7.书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处 1 处不符合要 求扣 1 分 体 温 单 30 分 1.入院日期、住院日数、手术（分娩）日数按要求填写、书写正确 2.按要求填写 400C 以上及 35以下的项目，表格内各项连线、各种表示方法 书写正确，线条清晰 3.高热采取降温措施后有体温变化的标志 4.按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏 5.药物过敏栏内填写符合要求 1 处不符合要 求扣 1 分 医 嘱 单 20 分 1.及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟 2.医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写 1 处不符合要 求扣 1 分 一 般 患 者 护 理 记 录 30 分 1.按规范书写日期、时间 2.按时按要求完成记录 3.病情、措施及效果栏书写能准确反映病情，体现整体护理观念和护理程序的 运用及专科特点，有健康教育内容，护理措施全面，具体可行 4.根据医嘱要求及时、详细记录出入量 5.护理记录与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡 时间、记录治疗时间与医嘱相符 6.患者不在病房或外出回院有护理记录 7.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）时有 记录 8.出院当天有出院记录 1 处不符合要 求扣 1 分； 记录频次未 按要求，记 录少 1 次扣 5 分； 有措施无效 果描述 1 次 扣 1 分 手 术 护 理 记 100 分 1.手术护理记录单即时记录，项目填写完整无缺 2.填写器械敷料数字后无修改 1 处不符合 要求扣 1 分 录 3.无菌包灭菌指示卡粘贴于手术护理记录单粘贴处。植入体内医疗器具的标识 粘贴在手术同意书背面 4.清点时如发现器械、敷料的数量与术前不符，及时要求手术医师共同查找， 如手术医师拒绝，请手术医师在手术护理记录单上签名 5.记录术中出现的特殊情况及处理经过 6.器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名 1 处不符合 要求扣 5 分 注： 总分为 100 分，合格分数为 90 分 。 常规物品消毒灭菌质量标准 科室： 检查日期： 检查人员： 得 分： 项 目 基本要求 分 值 评分标准 手卫生 1、 一切护理前后均洗手 2、 按“六部洗手法”正确洗手 5 分 一项不符扣 1 分 无 菌 物 品 管 理 1、 无菌物品专人专柜管理，柜内清洁，无过期无破损 2、 无菌包外标签上有消毒日期、失效期日期、打包者签名和检查 者姓名 3、 储存使用时间不超过 24 小时 4、 无菌溶液启用后标明开瓶日期时间，24 小时后废弃 5、 病区内使用的无菌瓶、罐等定期灭菌 10 分 一项不符扣 2 分 持物钳 镊消毒 1、 镊罐配套，标识清楚 2、 无菌持物钳干燥保存待用。在治疗前开包使用，4 小时更换一 次。 5 分 一项不符扣 1 分 氧疗物 品消毒 1、 使用中的湿化瓶、连接管每周消毒 2 次 2、 使用过的消毒湿化瓶、连接管不论时间长短均应消毒后才能用 于另一病人 3、 湿化瓶备用时应保持干燥状态 5 分 一项不符扣 1 分 各种管 道消毒 吸痰器连接管、负压引流瓶连接管、雾化吸入螺纹管须终末消毒 后方可使用 5 分 一项不符扣 1 分 气管切 开用物 消毒 1、 有气管切开患者，每日更换或消毒一次 2、 吸痰管每吸一次更换一根 5 分 一项不符扣 1 分 体温表 及容器 消毒 （1）体温计每次用后应在清洁的基础上消毒处理。一般病人使用 后用 75%的酒精浸泡消毒 30min，特殊感染病例使用后的体温计， 用 2%戊二醛浸泡 45min。 （2）浸泡消毒后，清水冲净残留消毒剂，干燥保存备用。 （3）体温计容器每周浸泡消毒 2 次（星期二、星期五），每日更 换消毒液，以确保消毒效果，容器盖上应有消毒液名称。 5 分 一项不符扣 1 分 呼吸机 及精密 仪器附 1、 呼吸机及精密仪器专人负责，定期保养 2、 呼吸机面罩、皮囊浸泡于 1000mg/l 的含氯消毒剂中 30 分钟， 清水冲净后方可使用（或用其他有效消毒剂） 10 分 一项不符扣 2 分 件消毒 3、 呼吸机面罩一人一消毒 4、 有根据仪器品牌和附件材料制定的相应消毒灭菌规范并按规范 对精密仪器及附件进行消毒灭菌 检查室 治疗室 换药室 消毒 1、有严格的规章制度 2、每日进行空气消毒且有登记，空气培养 1 次/月，消毒液、桌 面培养 1 次/月，结果符合要求，有记录 3、桌面用消毒液擦拭 10 分 一项不符扣 2 分 紫外线 灯管管 理 1、保持紫外线灯管清洁、无灰、每周用乙醇轻拭 1 次 2、紫外线消毒登记本上记录有消毒日期、时间和消毒者签名 3、紫外线灯管检测每半年一次 10 分 一项不符扣 2 分 含氯消 毒剂的 使 用 1、含氯消毒液用有盖桶盛装，现配现用 2、配好的含氯消毒液用试纸测试浓度，确保消毒效果 5 分 一项不符扣 1 分 速干手 消毒剂 的使用 1、治疗车、输液车、ICU 床旁、新生儿室、母婴同室床旁按规定 配置 2、及时添加消毒剂，保持能使用状态 3、接触病人前后，正确使用速干手消毒剂 10 分 一项不符扣 2 分 终末 处理 1、ICU 病人转出或出院病人的用物及床单位按规定消毒处理 2、特殊感染病人的用物及床单位按规定消毒处理 3、死亡病人的用物及床单位按规定消毒处理 10 分 一项不符扣 2 分 注： 总分为 100 分，合格分数为 100 分 。 急救器材准备和急救车质量标准 科室： 检查日期： 检查人员： 得分： 项 目 质 量 标 准 分 值 评分标准 急 救 器 材 管 理 1、准备齐全 2、定位放置 3、每日专人检查，每周护士长签名 4、中心吸氧装置符合要求，性能良好，氧气湿化瓶 清洁、干燥 5、吸痰装置符合要求，性能良好，储液瓶干燥保存， 前端玻璃管用纱布包裹 6、氧气瓶标识“有氧”或“无氧” 10 分 5 分 10 分 5 分 5 分 5 分 一项不符 扣 2 分 急 救 车 管 理 1、车内清洁，物品放置位置与卡片相符 2、急救药品无缺失，无过期，无变质 3、有注射器、输液器和全套消毒用具 4、有舌钳、开口器（小儿用口咽管）、压舌板及手 电筒，性能良好 5、有插线板，电源线路正常 6、有抢救物品交接本 7、有简易呼吸器，护理人员能熟练使用 8、所有急救物品定数量、定卡片、定位放置、定期 检查（每日专人检查，每周护士长签名） 5 分 10 分 5 分 10 分 5 分 5 分 5 分 15 分 一项不符 扣 2 分 注： 总分为 100 分，合格分数为 100 分 。 急诊科护理工作质量考核标准 科室： 检查日期： 检查人员： 得分： 项 目 分 值 基本要求 评分 标准 1.排班按需求，坚守岗位 2.严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗 脱岗扣 5 分 护 士 管 理 5 分 3.护士仪表、行为符合要求 4.热情接待患者，礼貌待人，无护理投诉 5.与医生协作好 6.无护士扎堆聊天现象，不打私人电话聊天 7.有紧急状态下科室护士调配预案 一项不符合 要求扣 1 分， 投诉经查实 一次扣 3 分 环 境 管 理 5 分 1.各工作室（抢救室、诊疗室、治疗室、清创室、输液室）物品放置有序，保持 整洁、齐全，有标识 2.治疗室清洁区、污染区标志清楚 3.推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置，有消毒措施， 4.治疗车、治疗盘清洁、规范 5.急诊室安静,无噪声,护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻 6.窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁 一项不符合 要求扣 1 分 物 品 药 品 管 理 10 分 1.各类仪器妥善保管，及时维修，有维修记录，保持完好状态， 2.贵重仪器有使用记录 3.每天检查抢救器械、物品性能，有记录 4.急救物品一律不外借，物品丢失及时报告护士长 5.药品无过期、无变质 6.药品（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置，药物标签字迹清晰、 醒目，专人保管，定期清点，无过期变质、药柜整洁，高危药品有醒目标识 一项不符合 要求扣 1 分 专 科 管 理 10 分 1.救护车出诊必须 3 分钟内出诊。分诊快又准，准确率95%，登记详细齐全，危 重患者来诊 5 分钟内得到相应的处理 2.救护车到达时主动迎接，并扶送患者到诊室 3.危重抢救患者开通绿色通道，先抢救，后挂号 4.负责安排院外出诊任务 5.抢救时严格执行查对制度，做到“三清” ，即听清、问清、看清，能识别监视器 屏幕常见异常图像 6.做好抢救记录 7.严格执行护理技术操作规程，护士做到“三熟练” ，即常见病抢救程序熟练，抢 救仪器使用方法熟练，抢救药物作用、剂量、用法熟练 一项不符合 要求扣 1 分 不知道一项 扣 2 分 病 情 掌 握 及 处 理 20 分 1.护士对危重患者八知道：姓名诊断主要病情（症状和体征、目前主要阳 性检查结果、睡眠、排泄等）心理状况治疗（手术名称、主要用药的名称、 目的、注意事项）饮食护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）潜在 危险及预防措施 2.熟悉仪器使用及常见故障处理 不了解患者 姓名及诊断 扣 1 分，不 了解项目中 一点扣 0.5 分，不熟悉 仪器使用或 故障处理扣 1 分 安 全 管 理 20 分 1 严格执行各项规章制度及技术操作规程及护理常规 2 严格做好患者的交接班 3 结合岗位做好三查八对，利用反问式查对方法，落实到位 4 危重患者做检查、住院、手术途中有医务人员陪送 5 配血一次一人一管，定血型、配血、要在申请单上双签名 6 输血有医务人员二人核对并签名及时间，输血一次一人一份，有输血登记本， 输血患者有记录 7输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名，有护士的双签名 8使用青霉素类药物，输液瓶上应挂有青霉素类药物警示标志卡 9设有药物过敏试验观察区，给患者皮试后，须密切观察病情变化，及时查看皮 试结果并记录 10药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目 11根据患者的需要放置安全防护工具（床栏、约束带等） 12护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力 13根据急诊室环境特点设立警示标志 14有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每 月有差错情况记录 15. 质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对各项 护理工作质量监控不少于 2 次 一项不符合 要求扣 1 分 急 救 物 品 管 理 15 分 一、总要求 1 物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期 检查维修） ，二及时（及时检查维修、及时领取补充） ，抢救器材性能良好， 抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率 100 2 护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周、护士长每二周检查一次并 有签名 3 物品放置整齐、清洁 二、供氧装置 1备用物品齐全，处于完好状态。备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、橡胶管） 、 一次性吸氧管、鼻导管或鼻塞 2科室有中心供氧使用说明书 3抢救室内湿化瓶盛湿化液备用 4呼吸机完好处于备用状态，使用有登记 5简易呼吸器完好处于备用状态，用后清洗、晾干、灭菌备用 三、吸引设备 1 备用物品齐全，处于完好状态，备吸引装置一套 2使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换接液袋，吸引瓶、管 用后消毒、清洗、晾干备用 四、抢救车： 1抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据专科特点备用（必须经科主任 同意） 2抢救车有物品清点卡、卡物相符 五、其他抢救物资： 1 出诊箱药物齐全，无过期药、无过期物品，有基数卡，每班清点并记录 2 心电图机：处于完好状态，充电备用；备有心电图纸一卷 3 洗胃机：处于完好状态，备有胃管，备好合格的洗胃液，洗胃液瓶清洁干净 4 多功能监护仪：监护仪完好，除颤仪处于充电备用状态，有备用电极片 一项不符合 要求扣 1 分， 消 毒 隔 离 15 分 15 1 掌握正确的洗手方法，护士指甲短 2 无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求 3 实行一人一针一管一用一灭菌执行率 100%，注射时做到一人一针一管一用一 消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带” 4 抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，有效时间2 小时，启封抽吸的 溶媒有效时间24 小时 5. 治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置 做完每一项（每个患者）治疗或护理后及时洗手或手消毒 6 各类物品放置整齐规范，标识清晰 7 无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面 20cm，距墙 5 cm） ， 柜内清洁，无积灰尘，标记明显 8 无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品， 无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期(或失效 期)、化学指示带（封在开口处）及签名 9 贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日 期，时间，有效期24 小时 10碘酒、酒精密闭保存，每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次 11一次性无菌物品定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好 12无菌持物钳采用干镊筒有启用时间，有效时间4 小时 13床单位终末消毒符合要求（诊查床每天用紫外线消毒一次） ，污被、污物入袋 放置，不落地 14床边隔离有标记，感染的物品、器械进行特殊消毒处理 15吸氧管每人一套，连续使用的氧气湿化瓶、湿化液每天更换，用毕终末消毒 16面罩、螺纹管每次使用后清洁、消毒，连续使用的螺纹管每周清洁、消毒一 次 17各种消毒液配制正确，标识清晰各类物品浸泡注明浸泡液名称、浓度及浸泡 有效时间，浸泡充分 18医疗废物按医疗废物管理办法等国家相关要求分类收集、管理 一项不符合 要求扣 1 分 注： 总分为 100 分 。 手术室工作质量考核评分标准 科室： 检查日期： 检查人员： 得分： 项 目 分 值 基本要求 评分标准 护 士 管 理 5 分 1.排班按需求，坚守岗位，严格执行护士条例 2.护士仪表、行为符合要求 3.入室人员着装整齐，符合岗位要求，出室人员更换外出衣、鞋、白大衣 4.护士态度热情，礼貌待人 5.护士不打私人电话聊天 6.有紧急状态下科室护士调配预案 脱岗扣 5 分，一 项不符合要求扣 1 分，患者及医 生有不满意扣 3 分 环 境 管 理 10 分 1.布局合理，严格执行各区的功能 2.设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处 3.手术间的门在工作期间保持在关闭状态 4.有三通道（工作人员、患者及污物通道） ，人流、物流走向正确 5.手术间整洁，各室物品放置有序，定位，标识明显 6.接送患者车定期消毒，车轮与车身、车上物品保持清洁 7.做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻 一项不符合要求 扣 1 分 物 品 药 品 管 理 10 分 1.各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程 2.物品分类放置有序，保持整洁，有标识 3.药品（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置，专人保管，定期清点， 无过期变质 4.冰箱清洁，物品放置有序 一项不符合要求 扣 1 分 19 分 1.执行手术室各项规章制度(各级人员职责、参观制度、进出管理制度、消毒隔离制 度、接送患者制度、标本管理制度、差错事故防范制度、药品管理制度、查对制度、 交接班制度等)及护理技术操作规程 2.做好手术患者的交接班，与病房及 ICU 的交接符合要求 3.体位安全、正确、约束得当，防止压疮、功能障碍，静脉通道建立得当合理 4.结合岗位落实查对制度到位 5.护理记录完整 6.严格执行切皮前、关腔前、关腔后的物品清点制度，术中所用器械、敷料等经洗 手巡回护士核对并有查对记录及当事人签名 7.病理标本及时浸泡、登记、送检，不丢失 8.输血有医务人员二人核对并签名 9.有输血登记本，输血患者有记录 10.患者出手术间时输液有输液卡，项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名、并护 士双签名 11差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有 差错情况记录 12、质控工作有组织、有计划,有周检查、月评价及改进措施并有记录 护 理 安 全 管 理 5 分 13.好术前访视及术后随访，访视率达 70，有记录，做好术前、术后心理护理14患者转运有医务人员护送，交接符合要求 一项不符合要求 扣 1 分 未访视扣 5 分， 不 6 分 15护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如失火、停水、停电等） 达标扣 3 分 6 分 一、总要求 1 物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检 查维修） ，二及时（及时检查维修、及时领取补充） ，抢救器材性能良好，抢救 药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率 100 2护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周一次、护士长定期检查并有签 名 3 物品放置整齐、清洁 7 分 二、抢救物资 1.中心吸引器、电动负压吸引器、吸引用物齐备、适用 2.中心供氧或备用氧气瓶、吸氧用品齐备、适用 3.应急灯、电筒、电插板齐备适用 6 分 专科手术包齐备适用 急 救 物 品 6 分 三、抢救车（盘）： 1抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据手术室特点备用 2抢救车（盘）有物品清点卡、卡物相符 一项不符合要求 扣 1 分 用物不全不适用 一项扣 2 分 过期、不适用扣 4 分 一项不符合要求 扣 1 分 5 分 1.掌握正确的洗手方法，护士指甲短2.护士操作前洗手，戴口罩，洗手用物一人一用一灭菌，无菌操作符合要求 消 毒 隔 离 15 分 3.器械及物品做到一用一灭菌，注射做到一人一针一管，静脉穿刺做到“一人一针 一管一巾一带” 4.治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置 5.物品放置整齐规范，标识清晰 6.有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面 20cm，距墙 5 cm，离天花板 50cm）柜内清洁，无积灰尘，标记明显 7.物品按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁，干燥、无破 损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期或失效期、化学指示带（封在开口处） 及签名 8.关闭严密，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间 有效期24 小时 9.酒精密闭保存，每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次 10.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间2 小时，启封 抽吸的溶媒有效时间24 小时 11.一次性无菌物品定点、分类、按有效期排列放置，无过期、包装完好 12无菌持物钳（镊） 、筒配套合适，消毒液液面位于镊子的 1/2 至 2/3 之间，采 用干镊筒有启用时间，有效时间4 小时 12.整洁、消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地 13.器械的清洁符合规范 14.消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求 15.手术间内清洁，每日进行空气消毒。接台手术及手术后进行消毒 16.废物按医疗废物管理办法等国家相关要求分类收集、管理 17.各种细菌学监测合格并有完整记录。不合格者有原因分析、整改措施及效果评 价 一项不符合要求 扣 1 分 注： 总分为 100 分 。 ICU 工作质量考核评分标准 科室： 检查日期： 检查人员： 得 分： 项 目 分值 基本要求 评分标准 护 士 管 理 5 分 5 分 1. 排班按要求，坚守岗位 2. 护士仪表、行为符合要求，护士态度热情，礼貌待人 3. 进入 ICU 的人员要更衣、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，护士外出穿护士鞋、 白大衣 4. 护士不打私人电话聊天 5. 有紧急状态下科室护士调配预案 6. 严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗 脱岗扣 5 分， 一项不符合 要求扣 1 分， 投诉经查实 一次扣 3 分 环 境 管 理 5 分 5 分 1 各工作室（办公室、治疗室）物品放置有序，保持整洁，有标识，治疗室清 洁区、污染区划分合理 2 病区信号灯齐全、功能良好 3 推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置 4 有医院统一的各种护理标记（护理级别、饮食、药物过敏等） 5 病区安静，护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻 6 健康教育资料册（有探视和陪护制度、患者作息制度、办理出入院 流程，分级护理内容，专科健康教育资料） 7窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁 一项不符合 要求扣 1 分 物 品 管 理 5 分 5 分 1 各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态 2 药品（内服药、注射药、外用药、麻醉药等）分类定点放置，药物标签字迹 清晰、醒目 3 药物定期清点，做到药品无混浊、无变质、无过期、有效期标志明显、药柜 整洁，高危药品有醒目标识 4 剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物 相符，签全名 一项不符合 要求扣 1 分 安 全 管 理 8 分 1. 严格执行各项规章制度、技术操作规程及护理常规 2. 做好交接班，危重患者的转科交接符合要求 3. 结合岗位做好三查八对 4. 认真执行医嘱查对制度并记录，每日查对一次，护士长每周总查一次 5. 输血有医护人员二人核对并签名及时间，有输血登记本，输血患者有记录 6. 输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名、并有配液及执行护 士的签名及时间，输液滴速符合要求 7. 药物过敏试验阳性者有标志 8. 有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素 1 支、注射器 1 副、砂轮 1 个 10患者不在病房未能注射、发药有警示标志 11根据患者需要放置安全防护工具（床栏、约束带等） 12危重患者转运及外出检查有医务人员护送，备相应急救用物 13. 根据专科病房环境特点设立警示标志 一项不符扣 1 分 3 分 14护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如失火、停电、坠床、误吸、猝死等） 4 分 15科室制定有患者安全管理应急预案与处理程序 16有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每 月 有差错情况记录 17质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录 每月对各项护理工作质量监控不少于 2 次 3 分 1一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符， 24h 有专人护理 6 分 2护士对危重患者八知道：姓名诊断主要病情（症状和体征、目前主要阳 性检查结果、睡眠、排泄等）心理状况治疗（手术名称、主要用药的名称、 目的、注意事项）饮食护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）潜 在危险及预防措施 3 分 3床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等 病 情 观 察 3 分 4护理记录客观、及时、准确、完整。体现出严密观察生命征及病情变化、发现 问题及时处理 一项不符扣 1 分，查排班 无专人负责 扣 3 分 一项不知道 各扣 2 分， 一项不全扣 1 分 一项不符各 扣 1 分 一项不符各 扣 1 分 3 分 1输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符 2患者能按时服用药物 3各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲、换药等）及护理准确、及时、到位 4 分 5备齐急救药品、器材 6熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、识别故障并 能及时处理 5 分 7特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间 8. 管道护理做到：正确使用、妥善固定、管道通畅、清洁、按要求更换 9. 护士知晓管道护理的相关知识 专 科 护 理 3 分 10掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施 一项不符扣 2 分 不适用或不 齐全扣 4 分 不能识别故 障或不掌握 操作规程扣 2 分，出现警 报回应不及 时或处理不 当各扣 2 分 导管脱落不 得分。其他 一项不符合 要求扣 1 分 4 分 1床单位整洁、干燥 2衣裤整洁 3指（趾）甲短、清洁无污垢 4头发清洁、胡须短 5皮肤、口腔清洁无异味 6及时协助患者进食、服药 3 分 7患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求 8意识障碍的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（经论证、 备案者除外） 基 础 护 理 落 实 3 分 9做好压疮预防护理，护理措施妥当 10对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录 11.为患者及家属提供护理咨询和进行健康教育 一项不符扣 1 分，发生烫 伤、压疮、 坠床不得分 5 分 一、总要求 1物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检 查维修） ，二及时（及时检查维修、及时领取补充） ，抢救器材（除颤仪、呼吸 机、简易人工呼吸器、麻醉咽喉镜）每天检查安全性能一次，呼吸机有性能标 识，保持性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持 急救物品完好率 100 2. 物品放置整齐、清洁 3 分 3护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周、护士长每二周检查一次并有 记录 急 救 物 品 管 理 7 分 二、供氧装置 1备用物品齐全，处于完好状态。备有供氧气装置一套（流量表、湿化瓶、橡胶 管） 、一次性吸氧管、鼻导管或鼻塞 2科室有中心供氧使用说明书 3简易呼吸器完好处于备用状态，用后清洗、晾干、灭菌备用 三、吸引装置 1吸痰器吸引：备用物品齐全，处于完好状态,表面清洁无积灰，有使用说明， 玻璃接口末端用无菌纱布包裹并定期更换。 2中心吸引：（分体式吸引瓶）：病区内有中心吸引使用说明书 使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换接液袋，吸引瓶、管 路用后消毒、清洗、晾干备用 四、抢救车： 1抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据专科特点备用（必须经科主 任同意） 2抢救车有物品清点卡，卡物相符 一项不符扣 1 分 消 毒 隔 离 15 分 1.保持正确的洗手方法，护士指甲短 2.无菌操作前洗手戴口罩，无菌操作符合要求 3.严格执行消毒隔离、探视制度，患有感染性疾病者不得进入。未经医务人员同 意非工作人员不得随意入室 4. 无菌操作前洗手、戴口罩，无菌操作符合要求 5. 注射时做到一人一针一管，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带” 6. 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间2 小时，抽 吸的溶媒有效时间24 小时, 注明抽吸时间及药物名称 7.治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置 8.无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面 20cm，距墙 5cm）柜内 清洁，无积灰尘，标记明显 9.有效期内使用，按灭菌日期或有效期日期依次放入专柜，无过期物品，无菌包 清洁干燥，破损，无过期，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期、化学指示带 （封在开口处）及签名 10.碘酒、酒精密闭保存，每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次 11. 常用无菌敷料罐每天更换灭菌 12. 贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日 期 时间、有效期24 小时 13. 一次性无菌物品定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好 14. 无菌持物钳（镊） 、筒配套合适、加盖，采用干镊筒有启用时间，有效时间 4 小时 一项不符扣 1 分 15. 实行一床一巾湿性扫床，一桌一巾湿擦床头柜 16. 床单位终末消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地 17. 床边隔离有标记，感染的物品、器械进行特殊消毒处理 18. 吸氧管每人一套，连续使用的氧气湿化瓶、湿化液每天更换，用毕做终末消 毒 19. 螺纹管每次使用后用 2%戊二醛或 1000mg 的含氯消毒液浸泡 30min，连续使 用的螺纹管每周清洁、消毒两次，并有消毒记录，如有污染随时更换 20. 治疗室整洁，无积灰，物品放置有序、整洁，污染物分开放置 21. 各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求 22. 医疗废物按医疗废物管理办法等国家相关要求分类收集、管理 注： 总分为 100 分. 换药室(治疗室)护理质量考核评价标准 科室： 检查日期： 检查人员： 得分： 项 目 标准 分值 质 量 标 准 评分标准 人 员 管 理 20 分 1、进换药室（治疗室）衣帽整齐、戴口罩 2、非工作人员不准入内，无事不在室内滞留、闲谈 3、在岗在位，外出有去向，有事向护士长请假 4、熟记消毒隔离，无菌观念 一项不符扣 2 分 环 境 管 理 20 分 1、严格区分无菌、清洁、污染区 2、非医疗用品不得在室内存放 3、地面、桌面、清洁无垃圾 4、各种医疗用品按规定放置 一项不符扣 2 分 院 内 感 染 管 理 40 分 1、每日空气消毒或紫外线消毒一次。每月做空气培养一次 并记录。紫外线灯管每周用%95 的酒精擦拭。 2、各种消毒液配置正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符 合要求。常用无菌敷料罐每天更换灭菌 3、储槽关闭严密，开启后注明日期、时间，有效期小于等 于 24 小时 4、无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面 20 厘米，距墙 5 厘米）柜内清洁无灰尘，标记明显 5、无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效日期依次 放入专柜，无过期物品，无菌包清洁，干燥、无破损、 无过期，包外有物品名称，灭菌日期，有效日期，化学 指示带（封在开口处）及签名 6、碘酒、酒精密闭保存，每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次 7、一次性无菌物品定点，分类，按效期排列放置，无过期， 包装完好 8、无菌持物钳（镊）、筒配套合适，加盖，消毒液液面位 于镊子的 1/2 至 2/3 之间，采用干镊筒有启用时间，有 效时间小于等于 4 小时 9、医疗废物按医疗废物管理办法等国家相关要求分类 收集、管理 10、室内每日通风 2 次 一项不符扣 2 分 质 量 管 理 20 分 1、固定专人管理 2、换药碗、镊子保证供应 3、各类药物定点放置标签醒目 4、无菌溶液打开后不超过 24 小时，静脉或腔内使用液体不 超过 2 小时 5、操作流程合理符合要求 一项不符扣 2 分 三 卡 齐 4 分 1、输液卡签全名及执行时间，字迹清晰 2、吸氧病人有吸氧卡，吸氧卡填写齐全、准确 3、特殊治疗有治疗卡（如膀胱冲洗、伤口冲洗） 一项不符扣 1 分 五 及 时 10 分 1、巡视病房及时 2、观察病情及时（按时测量生命体征，护理记 录准确及 时，各种监护仪工作正常；病人保暖好，各种引