二级医院申报表

沭阳中山医院二级综合医院评审(第二阶段)自评自查汇总 第五章护理管理与质量持续改进 评审 标准 检查 结果 现在情况及存 在的主要差距 整改措施 及建议 整改 时间 整改责 任部门 整改 责任人 5.1.1.1 有在院长（或副院长）领 导下的护理组织管理体系，对护理 工作实施目标管理。 C 第一季度无分管院长参加护理质量 管理委员会会议记录 近期召开，补充资料 4月1日 护理部 王婧 5.1.1.2 医院有护理工作中长期规 划，年度计划和年度总结。 C 临床护理人员对护理工作年度计 划知晓率低 科内加强培训 3月20日 临床各护 理单元 护士长 5.1.2.1 执行二级（护理部-护 士长）护理管理组织体系 A 达到 5.1.2.2 按照护士条例的规 定，实施护理管理工作。 A 可达到 5.1.3.1 建立护士岗位责任制， 推行责任制整体护理工作模式。明 确临床护理内涵及工作规范。 B 可达到 5.1.4.1 实行护理目标管理责任 制、岗位职责明确。 C 护理人员不知晓护理管理目标和质 量指控指标 1、科室组织学习 3月28日 护理部 各科护士 长 评审 标准 检查 结果 现在情况及存 在的主要差距 整改措施 及建议 整改 时间 整改责 任部门 整改 责任人 5.1.4.2 落实护理常规、操作规 程等，有相应的监督与协调机制。 A 达到 科室培训考核 3月26日 各护理单 元 护士长 5.1.4.3 护理单元有专科护理常 规，具有专业性、适用性。 B 可达到 5.1.4.4 能提供体现适时修订并 有修订标识的护理制度，修订部分 均遵守相关法律、法规和规章。 B 可达到 5.1.4.5 定期开展护理管理制度 的培训，有培训记录。 C 护士知晓率低 1、加大培训 2、反复提问 3月26日 各护理单 元 护士长 5.2.1.1 有护士管理规定，对 各项护理工作有统一、明确的岗位 职责和工作标准，有考评和监督。 B 可达到 评审 标准 检查 结果 现在情况及存 在的主要差距 整改措施 及建议 整改 时间 整改责 整改 任部门 责任人 5.2.1.2 对各级护士资质进行严 格审核。 B 可达到 5.2.1.3 有聘用护士资质、岗位 技术能力及要求、薪酬的相关制度 规定和具体执行方案，并有执行记 录（重点是“合同制”管理的护士） C 1、聘用人员对资质与履职要求知 晓率不够 到院办复印一份科室 备用，组织学习相关 3月22日 护理部 王婧 文件内容 5.2.1.4 有全院护士的人员名册、 薪酬、享有福利待遇、参加社会保 险等信息，落实同工同酬。 C 护理人员社会保险信息见财务科 与财务科协调复印一份 3月 22日 护理部 王婧 5.2.1.5 护士能够获得与其从 事的护理工作相适应的卫生防护与 医疗保健服务。 A 达到 5.2.2.1 有护理单元护士人力配 置的依据和原则，合理调配护士人 力，满足临床工作需要。 A 可达到 5.2.2.2 有各级护理管理部门紧 急护理人力资源调配的规定，有执 行的方案。 B 可达到 评审 标准 检查 结果 现在情况及存 在的主要差距 整改措施 及建议 整改 时间 整改责 任部门 整改 责任人 5.2.3.1 根据收住患者特点、护 理等级比例、床位使用率，合理配 置人力资源。 C 无职称聘任制度 与院办协助完成按职称 考评聘任，合理调配护 士 3月20日 护理部 王婧 5.2.3.2 对护理人力资源实行弹 性调配。 A 可达到 5.2.4.1 建立基于护理工作量、 质量、患者满意度、护理难度及技 术要求的绩效考核办法与评优、晋 升、薪酬挂钩。 B 可达到 5.2.5.1 有护士在职培训和考评。 B 可达到 5.2.5.2 落实专科护理培训要求， 培养专科护理人才。 B 可达到 5.3.1.1 根据分级护理的原则和 要求，实施护理措施，有护理质量 评价标准，有质量可追溯机制。 A 达到 评审 标准 检查 结果 现在情况及存 在的主要差距 整改措施 及建议 整改 时间 整改责 任部门 整改 责任人 5.3.2.1 依据护理条例、 综合医院分级护理指导原则、 临床护理实践指南（2011版） 等文件要求，规范护理行为，措施 落实到位。 A 达到 5.3.3.1 优质护理服务落实到位。 C 各优质护理病区上墙图文资料无 上报院部 3月25日 院办 程善宝 5.3.4.1 实施“以病人为中心” 的整体护理，为患者提供适宜的护 理服务。 A 达到 5.3.5.1 护士具备危重患者护 理的相关知识与操作技能。 A 达到 5.3.5.2 有危重患者护理常规及 技术规范、工作流程及应急预案， 对危重患者有风险评估和安全防范 措施。 A 达到 5.3.6.1 有围手术期的护理常规 和处置流程，并有效执行。 A 达到 5.3.7.1 执行查对制度，能遵照 医嘱正确提供治疗、给药等护理服 务，及时观察、了解患者用药及治 疗反应。 A 达到 5.3.8.1 遵照医嘱为患者提供符 合规范的输血治疗服务。 A 达到 评审 标准 检查 结果 现在情况及存 在的主要差距 整改措施 及建议 整改 时间 整改责 任部门 整改 责任人 5.3.9.1 有保障常用仪器、设备 和抢救物品使用的制度与流程。 C 缺仪器设备临床使用监管记录 建立仪器、设备使用质 量标准并及时监管 3月22日 护理部 王婧 5.3.10.1 为患者提供心理与健康 制度服务和出院指导。 A 达到 5.3.11 按照本细则第四章第四 节，第七章第三节执行 B 可达到 5.3.12.1 按照病历书写基本规 范书写护理文件、定期质量评价。 C 护理人员对标准和书写规范不熟悉 1、科内培训考核 2、不定期督查 3月26日 各护理单 元 护士长 5.3.13.1 定期进行护理查房、护 理病例讨论。对疑难护理问题组织 护理会诊。 B 可达到 5.4.1.1 有护理质量与安全管理 组织，职责明确，有监管措施。 A 达到 5.4.2.1 有主动报告护理不良事 件制度与激励措施。 B 无 5.4.3.1 有针对不良事件案例成 因分析及讨论记录。 B 可达到 5.4.4 按照第三章患者安全 目标的第五、七、八、九、节标准 的评价要求执行。 C 卫生间无防滑扶手 通知后勤 暂未整改 后勤 郭书记 5.4.5.1 执行临床护理技术操作 常见并发症的预防及处理指南。 A 达到 评审 标准 检查 结果 现在情况及存 在的主要差距 整改措施 及建议 整改 时间 整改责 任部门 整改 责任人 5.4.6.1 有重点环节应急管理制 度，有紧急意外情况的应急预案及 演练。 A 达到 5.5.1.1 手术室建筑布局合理、 分区明确，表识清楚、符合功能流 程合理和洁污区域分开的基本原则。 A 达到 手术室 5.5.1.2 建立手术室各项规章制 度、岗位职责及操作常规，有考核 及记录。工作人员配备合理。 A 达到 手术室 5.5.1.3 手术室执行手术安全 核查制度有患者交接、安全核查、 安全用药、手术物品清点，标本管 理等安全制度，遵医嘱正确用药， 有突发事件的应急预案。 A 达到 手术室 5.5.1.4 根据医院感染管理办 法、医院手术部管理规范（试 行）、医疗废物管理条例等 要求，建立手术室感染预防与控制 管理制度及质量控制标准，并有培 训、考核及监督。 A 达标 手术室 评审 标准 检查 结果 现在情况及存 在的主要差距 整改措施 及建议 整改 时间 整改责 任部门 整改 责任人 5.5.2.1 建筑布局合理，设施、 设备完善，符合相关规范要求。工 作区域划分符合消毒隔离要求。 A 达到 供应室 5.5.2.2 实施集中管理，合理配 备工作人员，符合卫生部管理消毒 供应中心管理规范要求。 B 可达到 供应室 5.5.2.3 建立规章制度、工作职 责、工作流程、符合规范要求。 A 达到 供应室 5.5.2.4 建立完善的检测制度， 质量控制过程的记录符合追溯要求。 A 达到 供应室 5.5.2.5 建立工作人员的在职继 续教育制度，根据专业进展，开展 培训，更新知识。 B 可达到 供应室 5.5.3.1 有新生儿病室工作制度、 护理管理制度及规范、岗位职责、 工作流程、护理常规、有突发事件 的应急预案或流程。 A 达到 儿 科 5.5.3.2 新生儿室护理人力资源 合理配备、护士经专业理论与技术 培训，考核合格，实施责任制护理。 B 达到 儿 科 5.5.3.3 有护理专项质量管理考 核标准、培训及记录。安全措施落 实到位。 C 无新生儿室 向医院反馈 院委会 王院长 5.5.3.4 对医务人员手卫生进行 培训，有检测记录；新生儿暖箱、 奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患 者隔离护理措施 A 达到 评审 标准 检查 结果 现在情况及存 在的主要差距 整改措施 及建议 整改 时间 整改责 任部门 整改 责任人 2.3.1.2 急诊科应当配备足够数 量，受过专门训练，掌握急诊医学 的基本理论、基础知识和基本操作 技能，具备独立工作能力的医护人 员。 A 达到 护理部协调 急诊科 徐艳 2.3.5.2 医护人员能够熟练、正 确使用各种抢救设备，掌握各种抢 救技能，包括心肺复苏技能。 A 达到 急诊科 2.1.3.1 有改善门诊服务、方便 患者就医的绩效考核和分配政策， 支持医务人员从事晚夜间门诊和节 假日门诊。 B 可达到 院办 2.2