二甲复审汇报材料

蒙山县中医医院“二甲”复评审工作汇报 尊敬的各位领导、各位专家： 您们好! 今天，我们非常荣幸地迎来了自治区等级中医医院评审组的领导及专家们对我院 进行 “二甲”医院复评验 收！这既是对我们 工作的一次检阅，也是各级领导对我院发展 的关心与支持，更是我们学习知识的一次好机会。在此，我代表蒙山县中医医院全体职 工向您们表示热烈的欢迎和衷心的感谢！ 根据自治区中医药管理局对医院等级评审和复审工作的文件精神，我院严格对照 二级中医医院评审标准实施细则（2013 年版），认真进行了自查自纠，自评得分 928 分，符合复审条件， 现 就医院近年来的工作做一简要汇报。 一、医院情况简介 （一）基本情况 蒙山县中医医院始建于 1985 年 6 月，医院位于 321 国道旁边，蒙山县城中心地带； 医院占地面积 5,417.94m2，建筑面积 9,781m2，业务用房建筑面积 8,201 平方米，固定 资产 2,663 万元。编制床位 100 张,实际可开放床位 128 张。现有职工总人数 176 人：其 中在编职工 105 人，聘用 71 人。有卫生专技人员 138 人，副高级职称 2 人、中级职称 70 人。荣获 “广西中（壮）医优秀临床人才”称号 2 人。临床执业医师 38 人，中医类别执 业医师 24 人，占执业医师总数 63%。药剂人员 12 人，中药专业 8 人，占药剂人员总数 67%。建院近 30 年来，通过历届领导班子及几代中医人的不懈努力，医院逐步发展成 为具有鲜明中医药特色的集医疗、康复、教学、科研、预防于一体，具有较强实力的县级 中医医院。承担着蒙山县及毗邻金秀、藤县、平南、昭平、荔浦等县约 30 万人的医疗、 急救和中医药服务。医院于 1998 年 12 月被评为自治区“文明单位”； 2000 年 8 月被评 为国家“爱婴医院”；2000 年 12 月被评为国家二级甲等中医医院； 2012 年 9 月被评为 自治区“和谐单位”。 （二）管理机构与科室设置 医院设院长 1 人、党支部书记 1 人（院长兼）、副院长 2 人、工会主席 1 人（副院长 兼）、副书记 1 人、院 长 助理 1 人。党、 团、工会、妇委会等组织健全。 2 医院共设置职能部门 12 个、临床科室 7 个、医技科室 6 个。职能科室设院办公室、 党办、人事科、医务科、质控科、财务科、科教科、护理部、医院感染管理科、信息管理科、 总务后勤科、 设备科。 医技科室有药剂科、手术麻醉科、放射科、 检验科、功能科、消毒供应室。 门诊部设内科、外科、妇产科、儿科、骨 伤科、 针灸科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮 肤科、 推拿科。 住院部设内科、外科、妇产科、康复科、眼耳鼻咽喉科五个临床科室；其中妇科为自 治区第一批基层中医重点专科，今年骨伤科、康复科也获得第二批自治区基层中医（民 族医）重点专科建设项目。 （三）设备配套 拥有 GE 全身 CT、DR，500mAX 线机、奥林巴斯电子胃镜、肠镜、全自 动生化分析 仪、 西门子及 日立彩色多普勒 B 超诊断仪、 B 超定位水囊式体外冲击波碎石机、牙科综 合治疗机、急救器材、中医药设备等大中型医疗设备 50 多台，中医特色诊疗设备 9 类 20 种近 100 件。设备总值近 1000 万元。 目前我院医院规模、科室设置、人员结构、 设备设施等相关指标均已达到二级甲等 中医医院标准要求。 （四）业务指标 1.2013 年全年医疗门诊 107，198 人次（其中急诊 8，061 人次），较 2012 年增加 10.9%。住院 4，841 人次，较 2012 增加 3.5%。开展手术 925 例，较上年增加 9.7%。床 位病床使用率为 76%。业务总收入 3，435 万元，较 2012 增加 8.56%；药品比例占 35，较 2012 年下降了 4.3% 。 二、工作举措 （一）领导重视，组织落实 梧州市卫生局、县委、县人民政府以及县卫生行政部门高度重视蒙山中医药事业发展与 我院等级医院复评审工作，各级领导多次亲临我院指导工作，同时将我院“二甲”医院复 评审工作纳入了全县“创建全国基层中医药先进单位”的重要工作来抓。为贯彻落实国 务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见精神及加快推进我院“二甲”医院复 评审工作，县卫生局开设培训班 2 期，专门安排我院中医技术骨干为乡镇卫生院及村卫 生所培训中医药人员。我院更是高度重视，成立了“二甲”复评审工作领导小组及“二甲” 3 办公室。分为管理组、医疗组、 护理院感组、医技 设备组、药剂组五个工作组。形成 “多 管齐下、统筹兼顾、分级负责”的组织保障体系与工作格局。 （二）宣传发动，全员参与 召开了全院“二甲”复评审动员大会，定期召开工作专题会，研究解决工作中存在的 问题和困难。自启动以来，职工热情高涨，上下联动、人人支持、个个参与，确保了 “二 甲”复评审工作的有序开展。 （三）制定方案，把握标准 按照国家中医药管理局二级中医医院评审标准实施细则（2013 年版）要求，制定 了蒙山县中医医院“二甲”复评审工作实施方案，由“二甲”复评审工作领导小组进行 具体布置，层层分解，落实责任领导、 责任科室、 责任人员，做到内容明确、 标准统一、 目标一致。 （四）立足实际，齐抓并举 结合医院实际，与开展“三好一满意”和“优质护理服务”活动相结合，在抓好医疗质 量的同时，狠抓“医德医风”和“行风建设”。注重齐 抓 并 举 、促进发展。 （ 五 ） 全 程 跟 踪 ， 限期整改 院领导班子将日常督导和持续改进作为“二甲”复评审工作的重要手段并贯穿于始 终。 对专科建 设、医 疗护 理质量、病 历处方书 写质量、院感流程改造、中医药文化建设以 及资料收集整理等进行全程跟踪督导。不定期召开工作会议，认真剖析存在的问题，提 出具体措施与要求，限期整改，重点加强对软件资料、运行病历、三基培训、科室管理、 核心医疗制度以及急救演练等方面的整改。保证我院“二甲”复评审工作达到预期效果。 三、重点任务 （一）积极采取措施，发挥好中医药特色优势作用 1、医院中长期发展规划中，确定了医院发展战略，明确发展目标，体现中医药特色 发展方向。年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高临床疗效的具体措施，将中医 药参与治疗率、 处 方 书 写合格率、 中药饮片和配方 颗粒使用率纳入科室医疗质量考核范 畴。并体现 在科室综合考核目标中，同时与绩效工资挂钩。 2、开展的中医诊疗技术项目 53 项。 3、以创新“创先争优”活动为载体，多次组织名老中医、技术骨干、专科医师等医务 人员共 30 余人，深入乡镇、对口支援单位、社区、村屯等开展义诊服务，三年来共义诊 4 约 5000 余人次，发放中医药宣传资料 20000 余份，免费发放药品价值约 3 万多元。 4、积极开展对口支援和基层中医药适宜技术推广应用。三年来，培训乡村医生 60 多人次，讲课 10 多次，推广适宜技术 4 项。 （二）加强医疗质量管理，持续改进各项工作 1、以开展“医院管理年”活动为契机，把医疗质量管理放在首位，建立健全医疗质 量管理各级组织，明确职责，认真落实。 发挥 院、科、二级质控作用，落 实医疗质量定期 检查考评制度，采取定期检查与随机抽查方式进行检查考评，针对查出的问题及时反馈、 限期整改。 2、坚持强化首诊负责制、疑难病例、死亡病例讨论制、三查七对制度等医疗核心 制度的落实。 实行月考核制度。 3、强化三级查房制度。坚持院长行政、 业务查房制，每月不定期、有重点、有计划地 检查各科医疗质量管理工作。 4、加强对病历质量管理，严格执行中医病历书写规范。科主任对全科出院病历 做终末质量检查，做到不合格病历不出科。 5、加强检验科质量控制工作，规范实验室制度，做好室内质控工作。加强临床用血 管理，严格 执行临床输血各项制度。 6、开展 优质护理服务，实行护士长值日班制，对每日新入、危重、抢救、手术病人等 实行严格床头交接班制度，加强晨晚间护理工作；加大护理查房和督导、检查的力度， 坚持每月召开护士长例会，对查出的问题及时提出并加以整改。 7、严格执行院感各项规章制度，加强重点科室、部门的监测工作，对各科医疗废 物终末消毒、 毁形、回收工作设专人负责。定期组织院内感染知识讲座，对全体医务人 员进行院内感染知识培训及新入人员进行岗前培训，有效地防止了医院内感染的发生。 8、规范药事管理，确保临床合理用药。成立了药事管理与药物治疗学委员会，指 导临床合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则，将临床科室用药情况纳入医 疗质量管理指标进行考核。 9、有计划进行“三基”考试训练，所有医、技、药、护人员参加，并将考试成绩与绩效 工资挂钩；不定期举办院内各类知识讲座、护理专题讲座等；积极参加区、市有关部门组 织的学术活动及培训班，强化素质，提高业务能力。 5 （三）加强临床科室和重点专科建设 1、按照国家中管局关于中医医院与临床科室名称的通知要求，重新规范全院科 室名称，制作更换了具有中医特色的导向标识标牌。 2、加强重点专科建设，根据实际确定了妇科、骨伤科、康复科为我院重点专科。这 些科室除了得到上级专项建设资金外，医院在人员、设备等方面也给予了大力支持，以 促使、保证这 些专科在原有基础上取得更大的发展，特别是康复科主要采用针剌、艾灸、 推拿、火罐、小针刀、理疗、膏药穴位贴敷、中 药熏蒸等中医传统治疗方法， 结合牵引、 康复训练等，在治疗脑外伤后遗症、中风偏瘫、颈肩腰腿痛综合症等病症上收到较好的 临床效果，充分体现了中药“简、便、 验、廉、效 ”的优势，受到患者的普遍 赞誉。 3、各临床科室确定了本专科中医优势病种 2-3 个，并分别制定了相应的中医诊疗 （护理）方案，共开展中医诊疗服务项目 53 项。 4、积极开展中医“治未病”工作。以康复理疗科为龙头，对每位体检对象提出相应 的医疗和饮食调理的建议；结合专科优势，推行“冬病夏治”理念，针对各种慢性虚寒性 疾病，以及冬季、冷天发作或加重的疾病，都达到良好的“治未病”效果。 四、管理措施 1、依法执业，根据 医疗机构执业许登记范围开展诊疗活动，医师、护士没有无证 执业和超专业范围执业现象。严格执行卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规 定。 2、积极推进行风建设，开展多种形式的医德医风、反腐倡廉教育及行风评议活动。 近年来医院无违法乱纪行为现象出现。 3、实行院务公开制度，认真落实“三重一大”执行制度，医院重大项目投资、重大决 策、人事任免和大额资金使用等交由职代会讨论决定。 4、积极开展“三好一满意”及“优质护理服务”活动，严格落实医疗核心制度，加强 医患沟通，有效防范医疗纠纷发生。医疗质量、服务质量得到较大提高，患者满意度调 查满意率大于 90%。 5、加强医院信息化建设和财务管理，依法规范医院经济活动。成立了信息科和信 息化建设领导小组，完善 经济核算办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药 费用，努力减轻病人负担，执行信息公开制度，增强医疗费用和服务透明度，自觉接受 患者及社会公众监督。 6、加强急诊、急救管理，完善急 诊科各项工作制度，保持应急通道通畅和急救、生 命支持系统仪器设备处在待用状态。 6 7、加大对人才培训力度，积极开展新业务、新技术 。采用请进来、送出去的办法， 积极培训人才。近几年连续每年投入 35 万元专项人才培养经费，先后派出 10 余名技 术骨干赴区内外上级医院等进修学习和请上级专家到院进行指导。各科专业技术得到 了明显提高，同时开展了多项新技术和新业务。 8、弘扬和传播中医药文化，积极倡导“中医为本、质量至优、精诚服务、惠予民众” 的医院宗旨和“厚德、奉献、传承、 创新”的医院院训。对主要就诊场所进行了精心装饰， 悬挂体现中医药文化核心价值体系、诊疗行为规范、中医药文化知识、中华名医、中医 养生保健、中医名言警句、格言等字画牌匾，竭力彰显传统中医内涵，提升医院整体形 象。创作了 “悬壶济世，我们是中医人”的院歌，正在酝酿“院徽”。 9、组织职工开展游园活动、气排球比赛、中医护理技能及中医药知识竞赛等活动， 丰富了职工文化生活，增强了医院集体凝