3.1 药剂管理工作制度(药剂部)

（一）药剂部管理工作制度 (一) 药剂 部工作制度 1. 在院党委和院长领导下，负责医院药事委员会的日常工作。认真执行中华人 民共和国药品管理法等相关法律法规和上级有关管理的规定。 2. 按照医院发展的要求，负责制定药剂部各项工作和培训计划，并组织实施，定 期检查、总结汇报。 3. 负责拟定药品预算、采购计划、供应管理、制剂调剂工作。做好药品质量监控， 及时了解药品市场信息，做好有计划供应。 4. 负责督促检查药品管理、使用情况。规范购药程序，保证医疗、科研、教学用 药，加强药品质量管理、价格管理， 为保证病人用药安全有效、经济合理做出努 力。 5. 负责组织领导药品调配与制剂工作，药剂部各项工作保质保量完成。 6. 负责督促检查药剂部各部门工作制度的落实，提出奖、罚处理意见并负责实 施。 7. 积 极开展临床药学服务，做好用药咨询，配合临床做好合理用药、药品疗效评 价。及时收集药品的不良反应，做好上报工作。 8. 有计划地组织药学人员的业务学习及培养提高工作，做好药学人员进修及实 习人员带教工作。 9. 配合临床做好药物开发研究工作。 10. 经常进行安全教育，防止意外事故发生。 11. 完成上级临时安排的各项任务。 (二) 药 事管理委 员会工作制度 根据医疗机构药事管理暂行规定的要求，药事管理委员会负责监督、指导 本院科学管理药品和合理用药。 药事委员会设主任委员 1 名，副主任委员若干名。业务主管负责人任主任委 员， 药剂部 门负责人任副主任委员。药事委员会委员由具有高级技术职务任职资 格的药学、 临床医学、医院感染管理和医疗行政管理等方面的专家组成。日常工 作由药剂部负责。药事委员会的职责是： 1. 认真贯彻执行药品管理法及相关法律法规，并制定本机构相应的药事管理 制度，且监督实施。 2. 确定本机构基本用药目录及处方集。 3. 审 核本机构拟购药品的品种、规格、剂型等，审核申报配制新制剂及新药上市 后临床观察的申请。 4. 建立新药引进评审制度，制定本机构新药引进规则，并组织专家库人员对新 药的引进进行评审。 5. 定期分析本机构药物使用情况，组织专家评价本机构所用药物的临床疗效与 安全性，提出淘汰药品的意见。 6. 组织检查毒、麻、精神药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。 7. 组织药学教育、培训和监督、指导本机构临床各科室合理用药。 (三) 药 学人 员继续教育培训考核制度 为了促进药学人员专业素质的提升，提高药学人员的实践操作技能，保证临 床用药安全有效，根据药品管理法、 医院继续教育管理的规定，特制定本制 度。 1. 药剂部每年根据医院的有关要求制定药学人员继续教育培训计划，并指定专 人负责培训计划制定、实施、监督与考核。 2. 药剂部每年必须对药学人员进行药品法律法规、规章制度及专业知识等进行 培训并进行考核，药学人员应全部参加，不得缺席，因值班缺课的应于课后补上。 3. 药剂部 负责组织本院药学人员参加药品监督管理部门组织的“专业技术人员 继续教育”，负责药品质量管理、验收、调剂 等岗位的人员必须经地市级药品监 督管理部门的培训，考试合格方可持证上岗。 4. 药剂 部每年要做好全年继续教育培训记录，内容要求：培训时间、培训内容 、 主办单位、培训地点、培训对象、学 时、参加人数等。 5. 药剂部要建立个人教育培 训档案，内容包括：姓名、 职务、岗位、职称、培训日 期、培训内容、主办单位及授课人、学 时、考核 结果等。 6. 药剂部要记录每次考核结果，要及时奖励成绩优异者，对考试不合格或无故 缺席者要给与处罚，并纳入科室年底综合目标管理，作为绩效考核、评优评先重 要项目。对不能按有关要求完成药学人员继续教育者调离本岗位。 (四) 药 学人 员健康管理制度 1. 从药人员每年要健康体检一次。 2. 严格按照规定的体检项目进行体检，不得有漏检行为或让人替检行为，一经 发现将严肃处理。 3. 经 体检的员工，如患有精神病、传染病、化脓性皮肤病或其它可能污染药品的 患者，应立即调离原岗位。 4. 凡经体检合格的员工，均应建立员工健康档案，档案至少保存 3 年。 (五) 药 品质 量管理制度 1. 由主管院长为负责人，成员由药剂部主任、副主任和制剂室、药检室负责人组 成。药品的日常管理由药品质量管理组负责。 2. 贯彻上级有关药品和制剂质量管理工作的方针、政策和法规，并落实执行。 3. 制定 药品质量管理检查办法，加强对药品的供应、调配、制剂生产等环节的管 理。 4. 药品质量检测以药剂部为中心，每个部门负责人为质检员，要对新购进药品 进行抽检或目标检查，及时发现问题，避免质量事故。 5. 药品质量管理组每月要向医院药事管理委员会报告当月药品检查结果。 6. 制剂室负责人审核成品发放前的全部生产纪录；药检室负责人审核药品检验 的全部记录，并决定药品的发放。 7. 药库管理人员要严格按照药品验收制度验收药品，逐条登记，查验药检报告。 8. 为保证药品质量，根据药品性质及储存条件要求保存药品。 9. 做好药品有效期的管理工作，各部门每月对药品效期进行检查，并将近效期 的药品及时妥善处理。 10. 药品报损制度：对于已过期失效药品或其他原因不能销售的药品，由质检员 和保管员及时撤出药房，统计品种、数量，并集中存放于“ 报损药品存放处”，认 真填写药品报损报告单并注明报损原因，一式四份，及时上报药剂部，有药剂部 负责召开药事管理委员会，经药事管理委员会及医院纪检监察室同意审批后，由 药剂部、纪检监察室、财务部等部门监督销毁，各部门做好记录并存档备案。 (六) 药 品质 量事故的处理和报告制度 1. 重大质量事故的范围：因质量问题一次造成 3000 元以上经济损失者；药房因 保管不善造成虫蛀、霉烂变质、过期失效、 污染不能药用，损失在 1000 元以上者； 发生混药、严重异物混入或其它质量低劣，构成严重威胁人身安全的事实或造成 责任事故者；在库药品由于保管不善，造成虫蛀、霉烂变质、污染不能药用，一次 损失在 2000 元以上者。 2. 发生质量事故应查清原因，分清责任，按规定要求和程序及时上报。 3. 药品质量事故造成中毒或死亡的，应在事故发生当日上报上级主管部门或药 品监督管理部门。 4. 事故的处理应遵循 “三不放过”原则，即事故原因不清不放过、事故责任者和 群众没有受到教育不放过、没有防范措施不放过。 5. 要制定切实可行的防止事故再发生的改进措施。 (七) 药 品招 标采购工作制度 1. 药学部为药品采购的主体，药事委员会是医院合理用药的指导机构，药品供 应商由药事委员会和药学部共同确定，由药学部负责审核药品销售单位资质，并 严格按照河南省药品集中招标采购供应目录采购药品，杜绝标外采购行为。 2. 药品采购必须从有资质的正规的药品经营企业购入，应将有业务关系的经营 企业和业务人员的资质备案，并应相对固定。 3. 根据相关法律法规的规定，本院中使用的药品、医疗用消毒剂和所用的试剂 应由药剂部负责统一计划、采购和供应，其他科室不得擅自购销药品等。 4. 采购计划的编制及审批：采购计划在医院基本用药目录范围内采购。首营品 种按医院规定由临床医师提出要求，报药学部备案，由药事委员会同意后方可购 进。急需药品由药学部酌情处理。所用西药和中成药必须是河南省药品集中招标 品种，中草药按照开封市中医院进一步完善药品集中招标采购工作实施方案 的通知执行。特殊药品的采购必须严格按照相关法规和规定执行。 5. 库房管理员每月根据 药品用量拟定“ 药 品采购计划表”，由科主任审批后，交 采购员执行。西药、中成药、中 药饮片库存量保持在两个月之内。 6. 临 床特需或急救的一次性购入药品，应由临床医师申请，填写特需申请表，经 科主任签字，药剂部主任同意，报主管院长批准；由采购员按照申请表中的申请 量购买，如是短效期的，或购入量较多时， 应酌情分批次购入，避免因患者病情 变化，改变用药时所造成的积压和浪费。 7. 药剂部应指定专人负责采购工作，其他人员未经允许一律不得购药。采购人 员任职依据规定要求应定期轮换，原则上任期为 2 年，最多不应超过 3 年。 8. 采 购人员要廉洁自律，严禁以任何形式索取、收受各种回扣，所收各种礼品等 应及时登记上缴，不得私自留用。 (八) 药 品价格管理制度 1. 药品价格要认真执行国家发展改革委员会关于药品的作价办法，严格按照省 招标采购目录公示的价格定价。 2. 药品采购人员采购药品时要充分了解药品的市场价格、政府定价、企业定价 情况、招标药品价格等，严格执行药品招标价格。 3. 药品会计在药品登记入库时，认真核对药品零售价格，按照物价部门的要求 及中标药品流通差价率作价。 4. 如 发现有违价的药品要及时纠正，并向上级主管领导汇报，提出处理意见，及 时处理。 5. 对违反价格政策的药品经销商，要坚决停止一切经销活动。 6. 注意了解药品价格信息，在接到上级有关调价文件后，按照要求及时调价，并 向领导报告和通知有关部门。 (九) 药 品供 应管理制度 1. 药 品的入库验收，是杜绝假、劣药品流入医院使用的第一环节，库管人员要对 药品入库严格把关，填写药品入库登记册。各药房要对所领药品认真检查核对， 严防差错发生。 2. 药品领入或购入清点的内容应包括：数量、包装、标签、说明书、批号、效期、 药品质量等，药品的上架和使用应遵循先进先出、近期先出的原则。清点药品必 须认真负责，出现差错后应追究当事人的责任。 3. 发放药品必须凭请领计划单发放，严禁不按计划发放。 4. 各 药房要在规定时间内做好领药计划，按规定到库房领药，保证临床用药。特 殊情况可随时领药。 5. 各临床科室在药房规定时间内到病房药房或门诊药房领药，并认真核对发药 单、发药人。领药人查对完毕后应在领药单上签字，发药单一式两份，一份交领 药人，一份作为存根保留。 (十) 药 品购进 管理制度 1. 严 格执行药品管理法及有关法律、法规规定，不得从事任何违反法律、法规 的药品采购活动。 2. 药剂部负责对全院医疗、科研、教学用药的采购供应工作。 3. 药品购进要按照医院基本用药目录、 基本医疗保险药品目录和新农合用 药目录中规定的品种范围，由保管员根据临床用药的情况列出采购计划，经主 任、主管院长批准，采购员按计划执行；特殊情况下的购入，随时报主任批准，严 禁盲目采购。 4. 新药购进必须通过医院药事管理委员会讨论，通过后方可购进。凡属于招标 范围的品种，必须采购已中标品种，非中标范围的品种且临床必需的，按照相关 要求备案。 5. 选择购药企业， 应采取择优原则，即首选国家 GMP、GSP 认证企业，国家大型 制药或药品经营企业。严禁从非法药品集贸市场购进药品，严禁从证照不齐全的 企业或个人手中购进药品。 6. 购进药品应按照能保证药品质量的进货管理程序进行。 7. 按有关规定对药品销售企业的资格，进行严格审核，审核内容包括： （1）供应企业的法人资格、企业营业执照、药品生产许可证、药品经营许可证 及质量信誉的确认； （2）所购药品的合法性和质量可靠性确认； （3）供货单位销售人员的合法资格确认等。 8. 签订供货合同时应注意以下条款： （1）药品质量应符合规定的质量标准和有关质量要求； （2）有合法的批准文号、药品检验报告书，并附产品合格证； （3）药品包装牢固、标识清楚，符合承运部门及有关主管部门规定要求； （4）绝不允许做药品临床促销及其他违反规定的活动。 9. 药品购进必须验收合格后方可入库。 10. 首营药品应按首营药品质量审核制度执行。 11. 购进进口药品应向供方索取进口药品注册证和进口药品检验报告书复 印件，复印件上应加盖供货单位质量检验机构或质量管理机构的原印章。 12. 购进药品应按国家有关规定建立完整的购进记录。记录应注明药品名称、剂 型、规格、有效期、生 产 厂商、供货单位、购进数量、 购货日期等内容。 13. 购进 麻醉、精神、毒剧、放射性等特殊药品，应严格按照国家有关管理规定进 行。 (十一) 药品 验收管理制度 1. 药库管理人员必须严格执行药品管理法的有关规定，并熟悉药品有关知识 和理化性质，了解各项验收标准。 2. 药库管理人员必须按照验收程序验收药品，依照药品的验收标准对购进药品 进行逐批验收。 3. 药品到货后，要及时验收。根据送货配送单及发票，对照实物，逐批进行品名、 规格、生产商、供 货单位、生 产批号、批准文号、注册商标、有效期、数量的核 对。 4. 药品验收应按抽样原则进行抽样。所抽取的样品必须具有代表性。验收完毕 后应尽量恢复原状；药品验收应包括药品外观性状的检查和药品包装、标签、说 明书及标识的检查。 5. 验收中发现以下问题应迅速处理： （1）发现品名、规格、数量、与合同不符或包装破损、药品破碎等问题，及时与采 购员联系，并对供货方进行查询，协商退货，同时办理拒付手续。 （2）发现假、劣药品等问题，应就地封存，及时上报。 （3）发现六个月内到期的效期品种，不得入库。 （4）对购进手续不清或资料不全的药品等问题，不得验收入库或上陈列架销售 6. 验收首营品种应有生产企业该批药品质量检验报告书。 7. 验收进口药品，必须审核其进口药品通关单或进口药品注册证、进口药 品检验报告书复印件；进口血液制品应审核其生物制品进口批件复印件；进 口药材应审核进口药材批件复印件。上述复印件应加盖供货单位质量管理部 门的原印章。 8. 验收完毕后，即做药品购进记录，记录要求内容完整，不得缺项，字迹清晰， 结论明确，每笔验收均由验收员签字盖章。验收记录至少保存至药品效期后一年。 9. 进货验收以“质量第一 ”为基础， 因人为原因导致不合格药品进入库房的，药 剂科将视其情节轻重作出相应的处罚。 (十二) 药品养 护管理制度 1. 库 管人员兼职药品养护员，养护员按规定的储存条件对药品进行分库、分区、 分类存放。 2. 库存药品每季按“三、三、四 ”原则全面检查一次，不得漏检，并认真填写药品 养护记录。 3. 易 变质药 品、近效期药品、储存时间较长的药品，应作为重点养护品种，按月 进行养护。 4. 做好库房温、湿度的监测和管理，每日上、下午定时对库房温、湿度进行记录。 5. 养护中发现质量有问题的药品时，挂黄牌标识，暂停发货，尽快处理。 6. 经常检查防鼠、防霉、防尘等设施，并 经常进行灭鼠工作。 (十三) 药品、医疗耗材盘存工作制度 为了加强医院财务管理，确保药品、耗材盘存结果能够准确、真实地反映存 货的数量，使医院在药品流通过程中能经常保持一个合理的物资库存量并为成 本计算提供一个可靠的数据，做到账物相符、数量和金额双重管理，特制定本工 作制度。 1. 盘存时间： 普通药品、耗材的盘存各部门分别在六月底和十二月底盘存，每年两次；毒、 麻、精神、放射药品各部 门做到逐日统计，每月底盘存，每月 26 日上午上班时统 一盘存。 2. 参加盘存人员： （1）盘存总负责人：药剂部主任 计财部主任 （2）总监盘人：由各药房、库房负责人、计财部人员担任，负责盘点工作的总指挥， 督导盘点工作的进行及异常事项的裁决。 （3）盘存责任人：由药房、库房负责人担任。 （4）具体参与实施人员：有盘存总负责人、总监盘人负责到各部门巡视，负责盘存 工作有序进行，监督检查盘存中盘存数据的准确性，保障盘存结果真实可靠。各 药房负责人及其工作人员、库房管理员、药品采购员参与具体实施盘存工作。 3. 盘点前准备事项 （1） 各药房、库房于每次盘点前，依盘点的药品及耗材的种类、项目编排“ 盘点 人员编组表”，下发各相关部门实施。 （2） 盘存所用盘点用具由药剂部办公室准备，所需盘点表格，由药剂部负责统一 打印。 （3） 药品的摆放应力求整齐、集中分类，并设置标示牌。各盘存部门应提前计划 安排合理限额待领药品，及时入库、出库，减少药品盘存工作量，便于盘存。 （4）盘点期间已收到药品而未办妥入库手续的药品、医疗耗材等，应另行分别存 放，并予标示。 4. 盘存质量：各参与盘存人员本着对医院及本科室高度负责的原则，做到不漏盘、 不虚报，使盘存数据真实、准确、完整。 5. 资料报送时间：各盘存药房、科室的在药品、医疗耗材等所有盘存原始资料由 各科室负责人、仓库保管员统一整理于规定时间内报送药剂部。由财务部核算员 及监盘人员审核、核实，无误后打印装订以备存档。 6. 药剂部主任根据各部门报送盘存结果进行分析总结，并上报主管院长、院长 审批后，上交计财部存档备案。 7. 考核制度： （1）各部门盘存中如发生下列现象： 漏盘、多盘， 错盘， 账物不符， 入 库、 领 料等手续不完备，将 对相关科室负责人、库房管理员作出严肃处理。 （2）清查盘点发现盘盈、盘亏库存药品价值在 1000 元以上的，要由各科室负责人 及时查找原因，分清责任写出书面情况后，由药剂部主任签字，主管院长、院长 审批后，财务科执行账务处理，并按照规定的程序报批准后，计入当期损益，并 进行相应的账务处理，使药品的账面记录与库存实物相符。 (十四) 中草 药库工作制度 1. 在科室主任领导下，负责医院临床、科研、教学用药的保管供应工作。 2. 药库保管人员应根据药房请领计划、用药规律及库存情况提出采药计划，经 科主任和主管院长审批后执行。 3. 药 品到货后，严格执行验收手续，对有疑问的品种经检验合格后方可入库，严 把质量关。 4. 药品应按性质分类保管，按区存放，实行色标管理，并及时登记入帐。 5. 库内药品要摆放整齐、清洁，注意室内温度、湿度、通风、光线、冷藏等条件， 防止药物虫蛀、霉变、泛油、鼠咬。 6. 特殊药品按规定设专柜，专帐管理。 7. 库存药品一般不超过三个月的周转量，对季节性强或紧缺药品，经科主任审 批，可适当增加库存量。 8. 库存饮片保管完好率达到 95%。 9. 药品发放，严格执行发放手续，按需发放。 10. 药品发放坚持先进先出、近期先出的原则，把好药品出库关。 11. 库内药品一律不准外借、外销。 12. 库内严禁烟火，并设防火防盗设备，非工作人员严禁入内，值班人员注意安 全检查，防止意外事故发生。 (十五) 西药 、中成药库工作制度 1. 在科室主任领导下，负责医院临床、科研、教学用药的保管供应工作。 2. 药库保管人员应根据药房请领计划、用药规律及库存情况提出采药计划，经 科主任或主管院长审批后执行。 3. 药 品到货后，严格执行验收手续，对有疑问的品种经检合格后方可入库，严把 质量关。 4. 药品应按性质、剂型、分类保管，按区存放，实行色标管理，并及时登记入帐。 5. 库内药品要摆放整齐、清洁，注意室内温度、湿度、通风、光线、冷藏等条件， 防止药物虫蛀、霉变、鼠咬。 6. 特殊药品按规定设“专人、专柜、专帐、专锁 ”双人管理。 7. 库存药品一般不超过三个月的周转量，对季节性强或紧缺药品，经科主任审 批，可适当增加库存量。 8. 药品发放，严格执行发放手续，按需发放。 9. 药品发放坚持先进先出、近期先出的原则，把好药品出库关。 10. 库内药品不准配发处方，一律不准外借、外销。 11. 库 内严 禁烟火，并设防火、防盗设备，非工作人员严禁入内，值班人员注意安 全检查，防止意外事故发生。 (十六) 药房 值班工作制度 1. 药剂部应根据实际工作情况及临床医疗工作需要和要求，设置相应的值班人 员。 2. 参加各类值班的人员必须是具有药学专业技术资格的药学技术人员，并在药 品调剂岗位工作至少半年以上，经考核能够独立承担值班工作。 3. 值班人员应严格遵守各项法律法规和规章制度，对工作认真负责，保证患者 的用药安全。 4. 应建立值班日志和交接班记录。值班员应将值班情况详实地记录在案，遇有 重大事件应及时上报，并做好详实记录。交接班时应将值班情况、出现的问题和 需要注意的事项，认真详细地交接清楚并有记录，交接双方应签字。 5. 应 保持值班室内，干净整齐，工作区与休息区应分隔开。严禁非值班人员进入 值班室。 6. 值 班人员在值班期间，严禁做与值班无关的事情，不得聊天，吃食物（就餐除 外）、玩游戏等。 7. 值 班人员都不得擅离职守。在未经准许情况下，不得随意请其他人员替班，尤 其严禁非药学技术人员替班或值班。 8. 调剂处方时，应严格按照处方管理办法的相关要求“ 四查十对”审核调剂处 方，缺药时及时协调、领取。当 发现处方有误时，应及时与处方医师联系，修改处 方，不得擅自更改处方内容。 9. 发药时应向患者或取药者详细说明药品使用方法和注意事项。 (十七) 西药 （中成）药房工作制度 1. 工作人 员必须具有高尚的职业道德，工作时要严肃认真，态度和蔼，树立良好 的医德医风。 2. 处方调配的程序为：收方 审方 调配 核对 发药 确认 用 药指导 调配 发药人处方签字。 3. 收方后首先应按 处方管理办法的有关规定，认真执行“ 四查十对”，如处方 内容有不妥或错误时，应与处方医师联系更正、医师再签字后方可调配。医疗保 险用药按有关规定执行。急诊处方优先调配。 4. 调配处方时要细心，迅速、准确， 严格执行核对制度，禁止用手直接接触药物。 发药及核对人员均应在处方上签字。 5. 经 核对 无误、确认病人后，方可发给病人，并耐心向病人交待清楚，说明注意 事项。 6. 对发 出的药品，原则上不予退回，如特殊情况确需退药时，只限有效期内的药 品，包装完好无损，且确是我院售出的药品，出示我院报销单据，并说明理由，药 房人员核对后签字及其他手续，方可退药。 7. 毒、麻、精神 药品的处方调配发放，要严格按特殊药品管理的有关规定执行； 交接班时要认真查对清楚，发现问题和差错，及时查找原因，由药房负责人协商 处理。 8. 严 格执行药品管理制度，加强药品管理，不合格药品拒领拒发。凡是具有效期 的药品，要定期检查，严防药品过期失效，更不得把过期失效药品发给病人。 9. 药 品应分类存放，药瓶应有原标签。调剂药品要执行先进先出、近期先出的原 则。新增药品及短缺药品应及时通知有关科室。 10. 药房内的所有衡量器具要妥善保管，不得擅自外借、外拿，并按照计量法规 定，进行定期检查、养护，确保 计量准确可靠。 11. 工作人员要着装整洁，佩戴胸卡，注意个人卫生，保持良好的个人形象，不做 与工作无关的事情。 12. 工作 时间 保持安静，不得大声喧哗。严格遵守劳动纪律，坚守工作岗位，工作 时有事须离开时，应向负责人请假，不能擅自脱岗。若下班时有未完成的工作， 应向值班人员交代清楚。 13. 调剂人员本人及家属的处方应由其他调剂人员调剂，严禁调剂未收费处方， 严禁私自借药换药。 14. 药房内要保持良好工作秩序，环境整齐、清洁。非本室人员未经允许禁止入 内，严禁在药房内吸烟、吐痰。 15. 注意节约用水、用电及其它安全问题。 16. 严禁向药商透露医院药事信息，为药商统方。 (十八) 中草 药房工作制度 1. 中药房工作人员要牢固树立“一切为了病人” 的服务宗旨和良好的医德医风。 2. 严格遵守医院规章制度，做到不迟到、不早退、不脱岗、不旷工、不串岗，有事 请假，树立良好的工作作风。 3. 尊重领导，服从分配。积极参加政治学习和业务学习。 4. 上 岗人员要衣帽整齐，佩戴胸卡，保证良好的个人形象，不做与工作无关的事 情。 5. 严 格执行药品管理制度，加强药品管理，不合格药品拒领拒发。已发出的药品 原则上不予退回或更换。 6. 调剂人员本人及家属的处方应由其他调剂人员调剂，严禁调剂未划价、未收 费处方。 7. 毒剧药品、贵重药品要按特殊药品管理办法进行管理。 8. 调剂室内要保持干净整洁，器械、器具要妥善保管，不得擅自外借、外拿，要 定期检查衡量器具的灵敏度。 9. 值班人员要坚守工作岗位，不做与工作无关的事，交班时要向接班人讲清未 办完的工作事宜后方可下班。 10. 调剂人员要严格按照处方管理办法进行处方调剂和复核，不得擅自涂改处 方。急诊处方优先调配。 11. 划价人员要认真执行国家物价政策，不得擅自调价。 12. 非本药房工作人员，除工作需要外，禁止进入药房。 13. 加强与各临床科室联系，新进或脱销药品应及时通知各科，掌握临床用药规 律，积极征求意见，主动做好用药咨询工作。 14. 特殊药品要做到日清月结，其他药品每半年盘存一次。 15. 严禁在药房内吃东西、吸烟、看与专业无关的书籍。 16. 严禁向药商透露医院药事信息，为药商统方。 (十九) 病房 药房工作制度 1. 工作人 员必须具有高尚的职业道德，工作时要严肃认真，态度和蔼，树立良好 的医德医风。 2. 处方调配的程序为：收方 审方 调配 核对 发药 确认 用 药指导 调配、发药人处方签字。 3. 收方后首先应按“ 处方制度”的有关规定， 认真执行“ 四查十对”，如处方内容有 不妥或错误时，应与处方医师联系更正、医师再签字后方可调配。医疗保险用药 按有关规定执行。急诊处方优先调配。 4. 调配药物时要细心、迅速、准确， 严格执行核对制度，禁止用手直接接触药物。 发药及核对人员均应在处方上签字。 5. 调 配药品经核对无误、确认病人后，方可发给病人，并耐心向病人交待清楚用 法用量，说明注意事项。 6. 对发 出的药品，原则是不予退回，如特殊情况确需退药时，只限有效期内的药 品，包装完好无损，且确是我院售出的药品，出示我院报销单据，并说明理由，药 房人员核对后签字及其他手续，方可退药。 7. 毒、麻、精神 药品的处方调配发放，要严格按特殊药品管理的有关规定执行； 交接班时要认真查对清楚，发现问题差错，及时查找原因，由药房负责人协商处 理。 8. 严 格执行药品管理制度，加强药品管理，不合格药品拒领拒发。凡是具有效期 的药品，要定期检查，严防药品过期失效，更不得把过期失效药品发给病人。 9. 药 品应分类存放，药瓶应有原标签。调剂药品要执行先进先出、近期先出的原 则。新增药品及短缺药品应及时通知有关科室。 10. 药 房内的所有衡量、器具要妥善保管，不得擅自外借、外拿，并按照计量法规 定，进行定期检查、养护，确保 计量准确可靠。 11. 工作人员要着装整洁，佩戴胸卡，注意个人卫生，保持良好的个人形象，不做 与工作无关的事情。 12.工作时间保持安静，不得大声喧哗。严格遵守劳动纪律，坚守工作岗位，工作 时有事须离开时，应向负责人请假，不能擅自脱岗。若下班时有未完成的工作， 应向值班人员交代清楚。 13. 调剂人员本人及家属的处方应由其他调剂人员调剂，严禁调剂无收费处方， 严禁私自借药换药。 14. 药房内要保持良好工作秩序，环境整齐、清洁。非本室人员未经允许禁止入 内，严禁在药房内吸烟、吐痰。 15. 注意节约用水、用电及其它安全问题。 16. 严禁向药商透露医院药事信息，为药商统方。 (二十) 炮制室工作制度 1. 中药的加工炮制工作，应由中药师（士）或经过培训具有一定中药专业知识的 人员担任。对加工炮制工作要认真负责，确保质量。 2. 中药的炮制，必须按照中国药典或河南省中药炮制规范进行。特殊炮制 按医师要求进行。 3.对加工炮制的原药材，应严格检查质量，除去非药用的部分及泥沙杂质后，方 可进行加工，凡已发霉变质、混有杂质、品名不清和不符合药用质量要求的药材， 一律不得发放使用。 4. 炮制工作要加强计划性，根据需要做到供应及时，认真填写加工表。所用药材 及原辅料要严格执行领发手续，认真核对药品数量，严格检查领发药品质量。 5. 浸泡 药材应用新鲜水，放在缸内，不得用金属容器，浸泡一种 药的水不得再浸 泡其他药材，浸泡药材加水量、浸泡时间应掌握适度，注意季节性，经常检查，以 防发霉变质。 6. 炮制 过 程中，应严格掌握炮制质量（火候、时间），切片时应注意规格。饮片晾 晒时注意环境卫生，自然干燥可放置晾晒台，或采用烘干法。含挥发油和易变质 的药材，宜用阴干法或低温干燥，要保持通风，做到防蝇、防鼠、防虫、防 尘等。 喷洒液体，严禁口含喷洒。 7. 炮制炭 类药 ，应晾置 24 小时后，再进行检查，确无复燃后方可入库，存放在不 能燃烧的容器内。 8. 炮制加辅料药时，应严格掌握比例，确保药物质量及临床疗效。 9. 炮制毒剧药品和有强烈刺激性药品，应有专人负责单独存放，操作人员必须 穿戴防护用具，加工毒剧药品的一切用具应专用，用后要彻底清洗干净，从毒剧 药中挑选出的杂质和浸泡过的水，要妥善处理。 10. 炮制工作室应清洁卫 生，有通 风、防尘、灭火等设施，做到安全卫生，文明生 产。 (二十一) 煎 药室工作制度 1. 煎药室应由具备药师资格的专业技术人员负责，承担患者的煎药任务。 2. 要 树立 严肃、 认真科学的工作态度，严格执行煎药规程，保证煎药质量，保证 患者用药安全，严防药疗事故发生。 3. 严格执行收药、发药程序。 4. 按时送药，保证患者按时服药。 5. 搞好室内外卫生，药品按区摆放（待煎区、已煎区）整齐，器具要洁净。 6. 坚守工作岗位，有事要请假，不得迟到，不得早退。 7. 非工作人员未经许可不得入内。 8. 加强安全意识，管好水、电设施， 发现问题及时上报，严防事故发生。 (二十二) 煎 药室急煎制度 1. 中药房收到急煎处方后立即调配，及时与煎药室联系。 2. 煎药室收到急煎药 后，核 对患者姓名、科别、床号、药物和煎煮方法，无问题 立即浸泡煎煮。2 小时内必须把煎好的汤剂送往病房，交值班护士验收，并做好 记录。 3. 严格遵守中药煎煮操作规程，保证汤剂质量。 4. 对注明有先煎、后下、包煎、烊化等特殊煎法的药物，应按医嘱进行，不得随 意更改。 5. 工作期间禁止在药房内就餐、吸烟、随地吐痰、乱扔纸屑极不卫生的行为活动。 药房内的药品包装要放在规定位置。 (二十三) 服 务质量管理制度 1. 必须牢固树立以人为本的服务理念；建立以患者为中心的服务模式；认真履行 药师职责，自觉遵守职业道德。 2. 视病人如亲人，关心病人，热忱服务，语言文明，态度和蔼，用亲切自然、认真 负责的语言与病人进行交流。不得以貌取人，不得使用不尊重人的语言。 3. 上班时要统一着装，佩带胸卡，仪表端正，主动热情，举止文明。 4. 刻苦学习专业知识，以具备药学相应的专业知识和实践经验，提高服务技能。 5. 做好 药 学服务，主动向患者介绍药品用法、用量、注意事项、耐心解答患者的 疑问，严禁推诿、冷落患者和推卸责任， 严禁与患者发生争执。 6. 必须严格遵守服务纪律，严格执行价格政策，维护消费者合法权益。 7. 严 格遵守操作 规程，杜绝差错事故。严把药品质量关、处方质量关，确保病人 用药安全有效、经济合理。 (二十四) 优质 服务承诺制度 为营造良好的就医环境，提升医院服务品牌，药剂部全体人员要立足岗位， 从我做起，一切以病人为中心，提高服务意识，提高服务质量，更新服务理念，全 力构筑药学服务平台。 1. 药学人员在任何时候，都要以病人的健康 为重，从病人的需要出发，从“人性 化”服务着眼，从细微之处入手，为病人提供 优质的药学服务。 2. 药 学人 员在岗时，要保持良好的精神状态，着装整齐，语言文明，视病人如亲 人，态度和蔼，服 务热情， 细心周到，不准推诿、训斥、刁 难病人。 3. 药 学人员在调剂、发药时，要使用通俗易懂的语言，向病人耐心解释药物的用 法、用量、注意事项、不良反应等，指导患者合理用药。 4. 药学人员在调剂药品时，要提高责任心，避免差错事故，确保用药安全。 5. 药剂 部要为病人提供安全、有效、质优价廉的药品。药学人员要坚决抵制行业 不正之风，认真贯彻、执行省卫生厅关于加强医疗行业建设的规定。 6. 践行“四不 ”承诺：不让病人在我这里受冷落，不让差错在我这里发生，不让不 良风气在我这里出现，不让医院形象因我而受损。 (二十五) 药 学信息管理工作制度 1. 药学信息应配备专职或兼职药师以上人员和必要的设施。 2. 工作人员要认真负责，掌握国内外药学发展的动向，负责药学情报资料的收 集、分类整理工作。 3. 应具有必要的专业书刊、药品说明书、药政法规等。 4. 对各期刊，应按时做出必要的文摘，分类编排。 5. 及时收集药品说明书、新药介绍等，分类保存。 6. 随时收集药品使用情况，包括疗效、不良反应、配伍禁忌等，做好信息反馈。 7. 严格保管科室内的书籍，以防丢失。 8. 定期将有关药学信息在药讯上刊出，举办专题讲座，开展药学咨询工作。 (二十六) 临 床药师工作制度 1. 临床药师应由具有临床药学硕士学位，或临床药学学士学位并有三年以上实 际工作经历，或药学专业本科毕业，并具有中级以上专业技术职务的药学技术人 员担任。 2. 临床药师应以服务病人为中心，遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南 和循证医学原则，积极参与临床合理用药工作。 3. 临床药师应参与临床药物治疗方案设计、实施与监测，重视临床用药的理论 总结和用药实践经验的积累。 4. 定期（每周至少三次）参加临床查房、会诊和病例讨论，参与危重患者的救治 和药物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议。 5. 深入临床了解药物应用情况，进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；负责 收集、整理和核实 ADR 报告并及时上报。 6. 指导临床医护人员合理使用药品、管理药品；为临床提供最新实用的药品信息 和药物咨询服务，宣传合理用药知识。 7. 协 助临 床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反 馈药物安全信 息。 8. 结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。 9. 临 床药师必须坚持面向临床，为患者和临床服务的宗旨，虚心向临床学习，经 常与临床医护人员沟通和交流，使其真正成为医疗团队的一员。 10. 注意了解和收集国内外药学和临床用药最新发展动态，加强药学和临床医学 的理论学习，不断总结工作经验，提高自身业务水平。 11. 定期向药剂部门领导汇报参与临床用药和临床药品使用管理情况；向药剂部 门的药学技术人员通报临床用药情况和趋势，以便于相关科（室）掌握临床用药 动态，保证临床安全合理的药品供应。 12. 临床药师下临床的各项工作，都应有详实的工作记录和相关的工作报告，并 分类建档保管。 (二十七) 临 床用药管理制度 1. 临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理 的终结目的是合理用药。临床医师、药师、 护师等专业技术人员应当遵循安全、 有效、经济的原则，加强协作，知 识互补，共同 为病人用药的安全性负责。 2. 医院根据国家规定的 “基本药品目录”、 “国家基本医疗保险药品目录”制定医院 “处方集”和“医院药品供应目录”。药剂部门在“医院药品供应目录”内组织有效的 供应。 3. 医院制定有相关的处方权限制的规定 （1）抗菌药物处方权限 （2）麻醉药处方权限 4. 使用自费药品或乙类药品，以及扩展用药须经患者或家属签字同意。在临床 诊疗中，医生要制定合理用药方案，超出药品使用说明范围用药，必须在病历中 做出分析记录。 5. 医院制定有处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样，药学 人员须在核对处方签字后方可发药。 6. 医院制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师应知晓这些 规范与管理流程，并能得到切实地执行。 7. 为 确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院应制定病区急救、备 用基数药品管理制度，药剂部与护理部负责监管。 （1）各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据 临床需要协商确定。 （2）各病区常备药品表经病区护士长签字确认后，送药剂部备案。 （3）病区药品管理人员应定期（每月）查看病区所备有效期药品，在有效期 3 个月 前返病区药房调换新批号。 （4）药剂部应有临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。 8. 药品不良反应监测报告制度 （1）护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告病人的 主管医生，并通告医务处及药剂部。 （2）药剂部在收到 ADR 报告表或报告电话后，药师应及时（至少报告的当日）前 往调查，要与临床医师沟通，降低病人用药风险，分析因果，填写“ 药物不良反应 报告表”，并按规定程序上报。 （3）在病历上记录发生的药物不良反应及采取的措施。 （4）临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及 预后情况。评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务 部。 （5）医务部及药剂部有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医师，采取有 效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。 9. 用药错误监测报告制度。医院建立一套程序来确定和报告用药错误。该程序 包括定义、用标准格式进行登记、报告和分析。目的是通过了解院内外发生的用 药错误类型来预防用药错误，改进用药环节和培训员工用于预防此类错误。重要 的是要从制度上、管理上查找原因，在于总结经验、吸取教训。改进工作着眼于 要对员工进行有计划的教育培训，药师、医师、护师都要参与培训。 10. 建立药品召回制度。药品召回是指当发生、发现或高度怀疑药品质量与药事 工作质量的问题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序 和方法，收回药品。召回的药品由药库专人妥善保管，不得再流入药房。 11. 实施用药动态分析制度。药剂部按照规定，每月定期向医院药事委员会提交 医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及 报告药品使用中的异常流向，以供院领导决策。 12. 严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准。 (二十八) 处 方制度 1. 处方权审批备案制度 （1）有处方权的医生，应将签字式样存药剂部及各药房备案。 （2）无处方权的进修医师、实习医师需在带教医师指导下开方，其处方由带教医 师审签后生效。医师调离本院或进修结束须到医教部及药房注销签字。 （3）麻醉药品处方必须具有麻醉药品处方权的医师开具。但急救时，值班医师可 按需要使用麻醉药品，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。 （4）参照抗菌药物临床应用指导原则（卫生部），各职级医师应严格按权限使用 抗菌药物。 2. 处方书写规定 （1）处方原则上用中性笔、钢笔或圆珠笔书写，要求字迹清晰，书写完全，剂量准 确，不得有涂改，如有修改则需处方医师在修改处签字，并注明修改日期，婴幼 儿处方应写明实足“岁 ”或“月”。 （2）药品名称、剂量、 单位，均以 中国药典收载的为准， 中国药典未收载者，可 参照其他有关资料，写常用名称，剂量一律用阿拉伯字书写，并注明剂型，写通 用名称。 （3）药品用法，应写明口服或皮下、肌注、静脉注射及每次剂量和每日用药次数。 外用药品，应写明用法及用药部位。 （4）西药、中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方。中药饮片要单独开 具处方，中药颗粒剂开具处方时在处方右上角注明“颗粒剂” 。 （5）每张处方仅限一人，西药、中成药不允许超过 5 种。严禁以甲名字给乙开方 取药。 （6）对不符合规定、不合格处方，药师有权拒绝调配。 （7）处方当日有效，过期处方应由医师重新签署后，药师方可调配。 3. 处方限量管理规定 （1）普通内服药一般以三日量为限，对某些慢性病或特殊情况，不得超过七日用 量。 （2）特殊药品如麻醉、精神、毒性药品，按有关规定开方使用。 4. 处方审核查对制度 药 师 应 当 对 处 方 用 药 适 宜 性 进 行 审 核 ，审 核 内 容 包 括 ： (1.1)规 定 必 须 做 皮 试 的 药 品 ，处 方 医 师 是 否 注 明 过 敏 试 验 及 结 果 的 判 定 ； (1.2)处 方 用 药 与 临 床 诊 断 的 相 符 性 ； (1.3)剂 量 、用 法 的 正 确 性 ； (1.4)选 用 剂 型 与 给 药 途 径 的 合 理 性 ； (1.5)是 否 有 重 复 给 药 现 象 ； (1.6)是 否 有 潜 在 临 床 意 义 的 药 物 相 互 作 用 和 配 伍 禁 忌 ； (1.7)其 它 用 药 不 适 宜 情 况 。 药 师 经 处 方 审 核 后 ，认 为 存 在 用 药 不 适 宜 时 ，应 当 告 知 处 方 医 师 ，请 其 确 认 或 者 重 新 开 具 处 方 。 药 师 发 现 严 重 不 合 理 用 药 或 者 用 药 错 误 ，应 当 拒 绝 调 剂 ，及 时 告 知 处 方 医 师 ，并 应 当 记 录 ，按 照 有 关 规 定 报 告 。 调配时，做到“ 四查十对”，要认真查对处方内容、药品质量、配伍禁忌。确信 无疑时，方可配方。 发药时查对药名、规格、 剂量、用法与处方内容是否相符，查对姓名、年龄， 并注意交待用法及注意事项。 5. 处方保管 每日 处 方应按普通药品处方、麻醉药品、精神药品、毒性药品、医保处方分别 装订整齐，并加封面，按月集中保存。 普通 处 方保存一年，麻醉药品处方保存三年，精神、毒性药品处方保存二年， 到期后由药剂部报请院领导批准后销毁。 (二十九) 处 方点评制度 为了贯彻执行处方管理办法，规范医疗服务行为，保障用药安全，减少不 合理用药，维护就医患者身心健康，结合我院实际，特制订处方点评制度。 1. 组织领导 处方点评制度有药事管理委员会起草并督促实施，处方点评工作有临床药学 组在药事管理委员会的指导下实施。临床药学组有行政管理职能和技术管理功 能，行使对医生合理用药进行考评的职责，按照医院制定的合理用药系列规章制 度，规范医务人员的用药行为。 2. 处方点评办法 点评范围：我院已注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具 的处方。 点评内容： (2.1) 执 行处方管理办法中的规定条款； (2.2)无指征使用 药物； (2.3)指征改善后 应该 停药而未及时停药者； (2.4) 违 反联合用药原则； (2.5) 针对 性不强的“ 大包围”用药处方； (2.6)无依据、无指征超剂量使用药物。 点评办法 (3.1) 门诊处 方由药师每月检查汇总，写出点评意见，报临床药学组。 (3.2)每周 业务院长医疗质量查房时，药师要把用药的合理性、安全性作为一 项重要内容进行检查，发现问题及时提出并纠正。 (3.3)在实 施三级医师查房制度中，将用药的合理性作为重要内容进行专项检 查。发现不合理用药，及时予以纠正。 (3.4)在疑 难 、危重患者讨论会诊中，邀请临床药学组参加，提出合理用药建 议。 对住院病历进行专项用药质控 质控原则：事前控制，过程维护，结果评价。 质控内容： (4.1)病程 记录中未记录或未说明理由的使用、更换或停止药物。 (4.2)药物 选择不正确。 (4.3) 无指征 联合用药。 (4.4)超过药 典和说明书适应症范围或用法用量。 (4.5)指征改善后 应该停药而未及时停用药物。 (4.6)出现药 物不良反应未及时停药、未记录。 (4.7)围手 术期预防性用药时间过长。 点评方式 (5.1)检查 中对用药欠合理的医嘱、处方进行点评，及时向当事医生反馈结果， 使其知晓问题所在，有利于以后自觉纠正。 (5.2)建立 处方点评登记公示制度。对有典型错误的、同类问题发生率