人感染h7n9禽流感防控与不明肺炎监测

H7N9 禽流感来袭 禽流感病毒 禽流感是禽流行性感冒的简称，是由甲型 流感病毒引起的禽类传染性疾病，容易在鸟类（尤其是鸡）之间引起流行，过 去在民间称作鸡瘟。禽类感染后死亡率很高。 禽流感病毒 禽流感病毒可分为 高致病性、低致病性和非致病性三大类。 高致病性禽流感是由 H5 和 H7 亚毒株 （以 H5N1 和 H7N7 为代表）引起的疾病。 高致病性禽流感因其在禽类中传播快、 危害大、病死率高，被世界动物卫生组织列为 A 类动物疫病。 人感染高致病性 禽流感在传染病防治法中规定按甲类传染病采取预防、控制措施的乙类传 染病。 人感染 H7N9 禽流感 人感染 H7N9 禽流感是由 H7N9 亚型禽流感病毒引起 的急性呼吸道传染病。 禽流感对人的杀伤力 截至 2006 年 2 月 6 日，全球发 现 H5N1 禽流感病例 170 例，其中 92 例死亡，病死率为 54.12%。 中国报告 H5N1 禽流感病例共 45 例，死亡 30 例，病死率为 66.66%。 2013 年人感染 H7N9 禽流感病例，截至 4 月 9 日，报告确诊病例 28 例，死亡 9 例。 目前疫情概况 自 2013 年 2 月 11 日以来，上海、江苏、安徽、浙江四省市 17 个地市陆续发生 人感染 H7N9 禽流感疫情。截止 4 月 9 日，共确诊 28 例人感染 H7N9 禽流感病例， 死亡 9 例。上海 13 例，其中死亡 5 例；江苏 8 例，死亡 1 例；安徽 2 例，死亡 1 例；浙江 5 例，其中死亡 2 例。 确诊病例间未发现流行病学联系，所有病例 的密切接触者均已采取医学观察措施，未发现异常情况。 目前疫情处于散发状 态，局限在长三角地区，尚未发现人传人。 流行特征分析 根据国家卫生计生 委公布的疫情资料，按照流行病学方法进行简要分析，现有病例资料提示本次 疫情具备如下特征： 1.1 地区分布呈现点状、散发状态，病例较为分散，没有 聚集发病的趋势； 1.2 发病时间不集中，目前确诊的 24 例患者发病时间跨度 为 2 月 19 日-4 月 1 日； 1.3 发病年龄以中老年人为主，平均年龄 56 岁；男 性多于女性，男女性别比为 2:1；60 岁以上病例 12 例（其中男性 10 例） ，占全 部病例的 50%； 流行特征分析 1.4 根据流调发现有 5 个病例具有禽类接触史； 1.5 24 例确诊病例间无流行病学关联，677 名密切接触者均已采取医学观察措 施，目前未出现异常情况。 习近平总书记、李克强总理近日分别作出重要指示 和批示，要求做好病人救治和防控工作。 人感染 H7N9 禽流感疫情目前还处于 散发状态，目前局限在长三角地区，尚未发现 H7N9 病毒能够人传人。 世卫组 织通报：截至目前，尚未有证据证明 H7N9 禽流感病毒疫情与猪有关。 H7N9 禽流感病毒 H7N9 病毒是禽流感病毒中的一个亚型。 为基因重配新病毒， 是全球首次发现的新亚型流感病毒。目前国内外尚无针对 H7N9 禽流感病毒的疫 苗。 中国疾控中心发布的基因序列里，该病毒的两个基因片段来自禽类 H7N9 病毒，另外六个基因片段来源于 H9N2 病毒。 H7N9 禽流感病毒或为“中韩混血” 据财新网报道，中科院病原微生物与免疫学重点实验室研究人员表示，病毒片 段重配研究结果显示，H7N9 病毒的 8 个基因片段中，H7 片段源于浙江鸭群中分 离的禽流感病毒，而浙江鸭群中的病毒往上追溯，与韩国野鸟中分离的禽流感 病毒同源；N9 片段与韩国野鸟中分离的禽流感病毒同源。其余 6 个基因片段源 于 H9N2 禽流感病毒。据病毒基因组比对和亲缘分析 显示，H9N2 禽流感病毒来源于中国上海、浙江、江苏等地的鸡群。 基因重配 的发生地很有可能在长三角地区。过程可能经由韩国野鸟在自然迁徙过程中， 和长三角地区的鸭群、鸡群自身带有的禽流感病毒进行基因重配产生。 H7N9 禽流感病毒 该毒株是低致病力流感病毒，与 H7N9 禽流感病毒人分离株高度同 源。 病毒是否会人传人由病毒基因决定，受多种因素影响。不管是否是禽流感 病毒，一个病毒能否人际传染，取决于宿主细胞能否允许病毒进入并复制繁殖。 中国疾控中心相关资料称，由于种属屏障，禽流感病毒只在偶然的情况可以感 染人。 病原学 禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65加热 30 分 钟或煮沸（100）2 分钟以上可灭活。 病毒在较低温度粪便中可存活 1 周， 在 4水中可存活 1 个月，对酸性环境有一定抵抗力，在 pH4.0 的条件下也具 有一定的存活能力。 在有甘油存在的情况下可保持活力 1 年以上。 流行病学 传染源：目前尚不明确，根据以往经验及本次病例流行病学调查，推测可能为 携带 H7N9 禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物。 流行病学 传播途径：经 呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接 触病毒也可被感染。现尚无人与人之间传播的确切证据。 流行病学 易感人群： 目前尚无确切证据显示人类对 H7N9 禽流感病毒易感。现有确诊病例均为成人。 高危人群：现阶段主要是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，以及在发病 前 1 周内接触过禽类者。 活禽农贸市场是高感染场所 国家禽流感参考实验室 宣布，从上海送检的 738 份样品中检出 20 株 H7N9 禽流感病毒。其中 10 株来自 鸡，3 株来自鸽子，7 株来自环境样品。基因序列分析结果表明，所有分离株与 H7N9 禽流感病毒人分离株高度同源。 杭州在活禽摊点采集到的 12 份样本中， 检出其中 5 份含有 H7N9 禽流感病毒核酸阳性。其中鸽子羽毛及涂抹物（1 份） 、 禽类粪便（1 份） 、笼具和操作台涂抹物（1 份） 、褪毛污水（2 份 ） 。 上海、 杭州目前暂停所有活禽市场交易，关闭活禽批发交易市场，禁止外来活禽进入 上海。 诊 断 根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人 感染 H7N9 禽流感的诊断。 在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助 检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出 H7N9 禽流感 病毒，或 H7N9 禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断。 鉴别诊断 人感染高致 病性 H5N1 禽流感 季节性流感（含甲型 H1N1 流感） 细菌性肺炎 传染性非典型 肺炎（SARS） 新型冠状病毒肺炎 腺病毒肺炎 衣原体肺炎 支原体肺炎等 鉴别 诊断主要依靠病原学检查 新型抗病毒药物 当前，针对中国出现的人感染 H7N9 禽流感疫情，军事医学科学院毒物药物研究所组织团队对 H7N9 病毒基因组序列 进行分析，认为 H7N9 病毒神经氨酸酶结构稳定，N9 的同源性大于 98%，提示神 经氨酸酶抑制剂对此次疫情有效。一种新型强效神经氨酸酶抑制剂帕拉米韦， 对 HXNX 型流感病毒均有效，对新发的 H7N9 人禽流感患者具有显著的治疗作用。 帕拉米韦注射液研发历时已有 8 年，2011 年完成所有临床研究，2012 年 12 月 通过药审中心技术审评待批上市。临床研究表明，帕拉米韦注射液在疗效上优 于磷酸奥司他韦，能够有效对抗耐奥司他韦的流感病毒，且剂型为注射液，适 应流感危重病人和对其它神经氨酸酶抑制剂疗效不佳患者的救治，为 H7N9 人禽 流感患者提供新的治疗手段。 治 疗 加强支持治疗和预防并发症。注意休 息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。 抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。 重症患者的治疗。?重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其 他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。 当前形势 应 对当前的人感染 H7N9 病毒状况，早期控制动物是关键。应严格规范活禽运输、 宰杀、销售等环节。使病毒限制在动物群内，防止扩散到人群中。 卫计委：不 排除在其他地区及动物监测到 H7N9 病毒 随着气候从南向北的逐渐转暖，候鸟 迁徙，需要高度警惕禽流感发病地区会随之北移。 不建议在入境口岸实行特 别筛查 4 月 5 日，世界卫生组织曾表示，不建议针对前往中国或者离开中国的 人员实施任何旅行限制措施，不建议采取任何贸易限制措施。 4 月 8 日，世卫 重申：不建议世界各国各地区在入境口岸实行特别筛查。 当前防控的目标 及 时发现人感染 H7N9 禽流感病例 规范病例管理（报告、调查）和感染防护 通过 监测、流行病学调查、实验室检测，获得病毒和疾病重要特征信息，为评估流 行风险，制定和调整防控策略、措施提供依据 国家目前开展的防控工作 在发 现病例的地区，有选择地开展流感样病例（ILI）和结膜炎的病毒学监测 目的 在于发现可能存在的轻型病例，以获得对疾病全貌（疾病谱、毒力及其他重要 特征）的认识。 启动应急研究 继续深化病原学研究（动物模型、耐药性分析、 结合受体等） 疫苗研究（毒株选育、临床前研究等） 药物研究 流行学研究 （毒力、传播能力、暴露/感染方式、潜伏期、传染期、重症危险因素、血清流 行病学研究等） 做好国际和公众的风险沟通 持续评估大流行风险，适时启动 并升级大流行应对准备 主要防控措施 及时开展风险评估，做好疫情通报和发 布 加强病例（不明原因肺炎、流感样病例）的监测、调查和实验室检测 做好 病例管理和感染防护 做好密切接触者的追踪和管理 做好健康教育与风险沟通 加强医疗卫生机构专业人员培训 目前现有针对流感及禽流感的监测体系 我们 目前防控工作重点 加强不明原因肺炎监测 目的在于发现重症病例，开展病例 管理和密切接触者观察 医疗机构加强病例报告 地市级和省级流感网络实验室 对报告病例进行病毒核酸检测 防控措施暂以病人的发现和管理为重点 病例/疑 似病例隔离治疗 接触者医学观察（健康随访、不限制活动） 及时发现和管理 续发病例 评估疾病的人传人能力 医院感染防护 做好公众的风险沟通 相关技 术方案 全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案（2013 年） ，卫生部 将于近期下发 人感染 H7N9 禽流感标本采集及实验室检测策略 人感染 H7N9 禽流感疫情防控方案（2013 年第一版） 由于目前对该疾病的感染来源、 感染发病的危险因素、传播途径、潜伏期、传染期、临床特点以及该病毒人际 传播能力尚不清楚。相关方案将根据对该疾病科学认识的深入和疫情形势变化 适时更新。 相关定义 不明原因肺炎病例。同时具备以下 4 条的病例： 1.发热 腋下体温38 ； 2.具有肺炎的影像学特征； 3.发病早期白细胞总数降低或 正常,或淋巴细胞分类计数减少； 4.不能从临床或实验室角度诊断为常见病原 所致的肺炎。 （原有标准为经规范抗菌药物治疗 35 天，病情无明显改善或 呈进行性加重。 ） 相关定义 人感染 H7N9 禽流感疑似病例： 符合不明原因 肺炎病例定义，同时符合下列条件之一者： 1.甲型流感病毒通用引物阳性但排 除了其他 H1、H3 等季节性流感和 H5 禽流感。 2.在聚集性病例或有流行病学关 联的病例中，其中 1 例被确诊，其他病例即为疑似病例。 人感染 H7N9 禽流感 确诊病例 不明原因肺炎病例或人感染 H7N9 禽流感疑似病例 核酸检测 H7N9 禽流感病毒阳性 病毒分离培养阳性 H7N9 禽流感双份血清中和抗体阳转、 或者 4 倍增高。 任何急性呼吸道感染患者经上述 3 项实验室检测中的任何一项 阳性，亦为确诊病例。 相关定义 密切接触者 1.诊治疑似或确诊病例过程中未 采取防护措施的医护人员或曾照料患者的家属； 2.在疑似或确诊病例病程中， 共同居住或密切接触的其他人员; 3.现场调查人员调查后判断认为符合的密切 接触者 染疫动物暴露者 在发现 H7N9 禽流感病毒感染动物的地点，符合以 下条件之一者即为染疫动物暴露者： 1.在禽、畜场或栖息地、饲养户、农贸市 场及屠宰、经营场所等从事饲养、观察研究、捕捉、贩运、宰杀、加工的人员 及在这些场所内生活、工作的其他相关人员 2.从事捕杀、处理（如处置禽畜尸 体和环境清洁、消毒等）工作，但未按相应规范采取有效防护措施的人员。 3. 其他直接接触病（死）禽、畜及其排泄物、分泌物等的人员 加强病例的监测、 调查和实验室检测 病例发现与报告 强化不明原因肺炎病例监测工作 医院配合 CDC 调查和采样 发现不明原因肺炎病例，24 小时内网络直报 发现不明原因肺 炎聚集性病例，2 小时内报告。 发现人感染 H7N9 禽流感疑似病例、确诊病例 后 应于 2 小时内进行网络直报，报告疾病类别选择“其它传染病” ，并在备注 栏中注明是“人感染 H7N9 禽流感疑似病例或者确诊病例” 。 尚不具备网络直报 条件，应于 2 小时内以最快的通讯方式向当地县级 CDC 报告，并于 2 小时内寄 送出传染病报告卡，县级 CDC 在接到报告后立即进行网络直报。 个案调查：病 例的基本情况、临床表现、发病前 2 周内接触和暴露情况以及发病后至隔离住 院前接触人员情况等 必要时，根据个案流行病学调查情况组织开展病例主动搜 索 追踪并对所有密切接触者实施医学观察，采集所有密切接触者的双份血清标 本（开始实施医学观察时和间隔三周后） 对出现急性呼吸道感染的密切接触者 采集咽拭子标本，进行实验室检测 中国 CDC 将根据对疾病特点和规律的认识适 时调整或终止此项工作 加强病例的监测、调查和实验室检测 标本采集、保存、 运送与实验室检测 标本采集：医疗机构应当及时采集病例的相关临床标本。 采集的临床标本包括病人的上呼吸道标本（包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、 咽漱液和鼻洗液） 、下呼吸道标本（如气管吸取物、肺洗液、肺组织标本）和血 清标本等。 应当尽量采集病例发病早期的呼吸道标本（尤其是下呼吸道标本） 和发病 7 天内急性期血清以及间隔 2-4 周的恢复期血清。 如病人死亡，应当 尽可能说服家属同意尸检，及时进行尸体解剖，采集组织（如肺组织、气管、 支气管组织）标本。 为避免标本反复冻融，保证标本检测质量，采集的呼吸道 标本每份分为 3 管，每管不少于 1ml。血清标本每份分为 2 管，每管不少于 0.5ml。 加强病例的监测、调查和实验室检测 标本采集、保存、运送与实验 室检测 转送和检测 1.H7N9 禽流感病毒实验室活动和样本运输按照人间传染 的病原微生物名录中高致病性禽流感病毒进行管理。病例的临床标本采集后， 县级疾病预防控制机构和病例收治的医疗机构要密切配合，按照生物安全的相 关规定进行包装，在 24 小时内送到当地流感监测网络实验室进行检测。 2.各 流感监测网络实验室收到不明原因肺炎标本后，要在 12 小时内进行标本处理和 核酸检测，同时进行甲型通用引物，甲型 H1N1 流感病毒，季节性 H3N2 流感， A（H5） 、A H7N9 亚型流感病毒的检测。 若当地流感监测网络实验室检测结果 为 H5、H7 核酸检测阳性时，应当于 24 小时内将其中 2 管呼吸道相关原始标本 分别送省级疾控中心流感网络实验室和国家流感中心。 加强病例的监测、调查 和实验室检测 标本采集、保存、运送与实验室检测 转送和检测 3.若当地流感 监测网络实验室检测结果为甲型流感和乙型流感通用引物均阴性时，应当立即 将 1 管原始呼吸道标本送省级疾控中心。省级疾控中心收到标本后，应当立即 对其中 1 管进行 SARS 、新型冠状病毒等相关病原体的检测，另 1 管送国家流 感中心。 4.当地流感监测网络实验室将采集的血清标本分别送省级疾控中心和 国家流感中心开展病原体的抗体检测。 加强病例的监测、调查和实验室检测 标本检测结果反馈和报告 开展实验室检测的疾控中心要及时将标本信息和检 测结果信息报送国家流感中心，并在 24 小时内由网络实验室所在疾控中心逐 级反馈到病例所在医院。 当标本为 SARS、禽流感（H5、H7） 、新型冠状病毒或 其他新型病原体检测阳性时，检测结果应当及时报告给同级卫生行政部门。 如 何更多地获得流行病学资料 医生：医疗机构各科室的医师在接诊过程中，应当 注意询问病人有关的流行病学史、职业史，结合病人的主诉、病史、症状和体 征等对来诊的病人进行传染病的预检。 培训：主动询问 必填：门诊日志、X 光申请单 提醒：医生诊桌前放宣传单 护士 分诊时询问 病人主动告知 宣传画 健康教育处方 临床问诊与检查 临床医生应详细询问病史，进行体格检查和外 周血白细胞、胸片检查，观察临床治疗效果，必要时进行病原学检查。 病例就 诊时，应主动询问相关流行病学史 聚集性发病的现象 特殊职业暴露 动物和禽 类接触 旅行史 不明原因肺炎报告意识 临床医生在接诊呼吸道就诊病例时，应 该有不明原因肺炎报告的意识。 特殊关注对象 传染性、聚集性或特殊职业暴 露； 重症、抗生素疗效不好； 具有全身症状重而肺炎症状或体征轻等非典型 肺炎表现者 如病例的肺炎进展很快，既往体健的人突然得了重症肺炎等，要 考虑是否符合不明原因肺炎病例的诊断。 病例的发现与报告流程 单个临床医 生不能诊断不明原因肺炎病例，需由医院内相关部门组织医院专家组进行会诊， 并有病例会诊记录 医院专家组会诊后即可进行网络直报 不具备网络直报条件 的医疗机构 立即向辖区疾控中心报告，24 小时寄出传报卡。 由县 CDC 及时将 不明原因肺炎病例情况报告卫生行政部门和上级 CDC 临床医生要做的工作 门 诊临床医生发现可疑不明原因肺炎病例，要将病人收入院治疗。 医生在采集不 明原因肺炎病例病史时，应注意询问病人的流行病学史及其周围是否有聚集性 发病现象。 配合不明原因肺炎病例报告后的相关工作 流行病学调查 标本采集 临床资料的收集 医院要做的工作 组织专家会诊，参加会诊人员须包括呼吸科、 感染科、影像科和检验科等专业人员； 医院专家组会诊后，如仍不能明确诊断， 进行网络直报“不明原因肺炎” ； 对不明原因肺炎患者应采取呼吸道传染病隔 离措施和院内感染控制措施； 为流行病学调查及各级专家组会诊提供相关临床 资料； 医疗机构预防保健或院内感染控制部门按相关规定对不明原因肺炎病例 进行网络直报及后续的订正报告； 协助疾控机构对不明原因肺炎病例进行流行 病学调查； 负责采集不明原因肺炎病例的临床标本，并妥善保存，以备送检； 按照当地卫生行政部门的相关规定，与疾控机构配合进行标本转运。 禽流感离 我们并不遥远，病例很可能出现 每一位医生都应该保持警觉性，发现、报告意 识 诊治病人应该认真询问流行病学史 有信心、有能力打一场漂亮的疫情“防 控战” 医疗机构必须报告不明原因肺炎，一旦发现了肺炎，体温超过 38 度， 现有的已知病原体不能解释这种症状，排除 SARS、排除 H5N1、排除新型冠状病 毒，同时肺部有相应的症状、相应的血相变化，符合肺炎判断标准，必须报告。 加强病例的监测、调查和实验室检测 卫生行政部门 指定当地定点救治医疗 机构 做好保障工作：隔离病房、人员、床位、药品、设备等 医疗机构 对疑 似病例和确诊病例实行严格的隔离治疗。 参与诊治医护人员有效防护 标准预 防+飞沫传播预防+接触传播预防 病例管理和感染防护 密切接触者的追踪和管 理 由县级卫生行政部门组织，县级疾控机构实施对密切接触者进行追踪和管理 对密切接触者实行医学观察/健康随访 不限制其活动，每日了解是否出现急性 呼吸道感染症状 医学观察期限为自最后一次与病例发生无有效防护的接触后 7 天 一旦出现发热（腋温37.5）及咳嗽等急性呼吸道感染症状，则立即转 送至当地的定点医疗机构进行诊断、报告及治疗 疾病预防控制机构负责标本采 集和实验室检测工作 染疫动物暴露者的追踪和管理要求同密切接触者 做好健 康教育与风险沟通 积极开展舆情监测，针对公众和社会关注的热点问题以及对 该疾病认识的进展，积极做好疫情防控知识宣传和风险沟通 指导公众建立 正确的风险认识，促进公众形成正确的疾病预防行为 加强重点人群（禽畜养 殖场、散养户、屠宰场、批发及交易市场等的禽畜饲养、捕捉、屠宰、储藏、 运输人员、交易及经营人员以及宠物禽畜养殖人员的）健康教育和风险沟通工 作 加强医疗卫生机构专业人员培训 为提高防控能力，培训内容包括： 不明原 因肺炎病例及人感染 H7N9 禽流感病例 发现与报告 流行病学调查 标本采集 实 验室检测 病例管理与感染防控 风险沟通等内容的培训 临床表现 潜伏期： 一般为 7 天以内。 流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸 痛和全身不适。 重症：发展迅速为重症肺炎， 39 ，出现呼吸困难，可伴 咯血痰。 快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识 障碍及急性肾损伤等。 实验室检查 血常规：WBC 一般不高或，重症患者 多有：WBC LYM PLat 生化检查：CK、LDH、ALT、AST，CRP， 肌红蛋白 病原学检测：Real time PCR（或 RT-PCR）检测到禽流感 H7N9 病 毒核酸 鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮细胞） 病毒分离：从患者呼吸道标本中分离 H7N9 禽流感病毒。 胸部影像学检查 H7N9 肺炎的患者肺内出现片状影像。 重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨 玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。 发生 ARDS 时，上述病变分布广 泛。 2013-3-19 2013-3-20 2013-3-26 2009 年西班牙甲型 H1N1 流感 2005 年我国 H5N1 禽流感病例 预 后 重症患者预后差，病死率60% 影响预后的 因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等有关 诊 断 流行病学史： 发 病前 1 周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史者。 诊断标准 疑似病例： 符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，且有流行病学接触史者。 确诊病例：疑似病例呼吸道分泌物标本中分离出 H7N9 病毒或采用 RT-PCR 法检 测到禽流感 H7N9 病毒核酸。 重症病例 肺炎合并呼吸功能衰竭 （PaO260mmHg）或其他器官功能衰竭者为重症病例。 治 疗 对临床诊断和 确诊患者：隔离治疗 对症治疗：吸氧、清热解毒、止咳祛痰等 抗病毒治疗： 应尽早应用抗流感病毒药物 抗流感病毒药物 神经氨酸酶抑制剂：可选用奥 司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦（Zanamivir） ，临床应用表明对禽流感病毒 H5N1 和 H1N1 感染等有效，推测对人感染 H7N9 禽流感病毒应有效。 尽早应用 48 小时） 离子通道 M2 阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺 （Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。 中医药 治疗 疫毒犯肺，肺失宣降清热解毒，宣肺止咳 疫毒壅肺，内闭外脱 清肺解毒，扶正固脱 共同特点 急性起病，高热和咳嗽、咳痰 发病 5- 7 天出现呼吸困难，逐渐加重，快速进展为 ARDS 外周血 WBC 正常或偏低， 以淋巴细胞降低明显 LDH、CK 升高明显，肌红蛋白升高 出现神志改变 呼之 不应、胡言乱语、幻觉、被迫害 ，提示 CNS 受累 影像学特点：实变伴磨玻璃 影，部分胸腔积液 广谱抗生素联合治疗无效 抗病毒治疗比较晚 激素治疗无效 发烧（流感样症状） ，肺炎 流行病学接触史 与禽接触史（死禽、野禽、家禽 市场、宰杀） 在禽流感疫（地）区 一周内到过疫点 实验室从事有关禽流感病 毒研究 抗生素经验治疗 奥司他韦（75mg qid） 排除或确诊 + 继续治疗 - 继续治疗 隔离观察 48 hr 呼吸道分泌物（鼻、咽喉） 送检（禽流感病毒亚型 特 异抗原、核酸） （） （） “流行区”重症肺炎+WBC 正常或降低 不 明原因肺炎监测 （SARS 禽流感） 流感哨点医院监测 不明原因及流感暴发 疫 情监测 教师要对学员强调报告意识。 人感染 H7N9 禽流感防控及 不明原因肺炎监测 相关概念 上呼吸道感染 发生在鼻腔、咽或喉部的急性感染 的总称 普通感冒（感冒， “伤风” 多由病毒引起，主要为鼻咽部卡他症状 流行性感冒（以下简称“流感” ） 流感病毒引起，多有发热，全身症状重，可 出现肺炎 具有较强的传染性 人感染禽流感 禽流感病毒性肺炎 严重急性呼吸 综合征 SARS SARS 冠状病毒肺炎 近 10 年突发呼吸公共卫生事件 2003 年， 传染性非典型肺炎 SARS 2005 年，人感染高致病性禽流感 H5N1 2009 年， 甲型 H1N1 流感 A/H1N1 2013 年，人感染 H7N9 禽流感 “不明原因肺炎” 流感病毒 （1） 属正粘病毒科，俗称“流感病毒群” 带包膜的 RNA 病毒 根 据核蛋白 NP 和基质蛋白 MP 不同 分甲 A 、乙 B 、丙 C 三型 甲型流感病 毒：人和禽流感的主要元凶 二株不同流感病毒感染同一细胞并复制时，RNA 片 段可能随机重组，产生新的病毒变异株 流感病毒不断发生抗原漂移与病毒转换 由此发生抗原性、传播性、致病性的变化 新型流感病毒产生的可能性 人类无 法获得持久的免疫力 流感病毒的结构 血凝素 H 神经氨酸酶 N 80 to 120 nm Kingsbury D. W., Virology, IInd edition, New York, 1990, 1076- 87 核蛋白 NP 基质蛋白 MP 流感病毒 （2） 包膜上二个病毒基因编码 蛋白抗原 血凝素 H 与宿主细胞膜上受体（唾液酸）结合，病毒膜与宿主细 胞膜融合，病毒核酸注入宿主细胞内，并复制 神经氨酸酶 N 水解受感染细 胞膜上乙酰神经氨酸，新病毒颗粒释放，并扩散 H 和 N 抗原不同，将流感病 毒分为若干亚型 H 抗原数量是 N 抗原 10 倍，在病毒侵染细胞方面起主要作 用 自然界已检测血凝素有 15 个亚型（H115） ，神经氨酸酶 9 个亚型 （N19） 能引起人流感主要有 3 种 H 亚型（H1、H2、H3）和 2 种 N 亚型 （N1、N2） 所有 H 亚型（H115）和 N 亚型（N19）均可以在禽流感病毒 中发现 流感病毒对动物的致病力 对人致病 甲、乙、丙型均致病 主要致病亚 型：人源甲型 H1N1、H1N2、H3N2 乙型致病力低，传播力低于甲型,可一定范围 内流行，不曾大流行 丙型致病力、传播力低，可以传染，难以流行 对禽致病 所有甲型病毒均致病 主要致病亚型：H5N1、H7N7 、H7N3、H7N9 对猪致病 主要 是猪源甲型 H1N1、H1N2、H3N2 对其它动物 马 H7N7,H3N8 ，狗 H3N8 ，猫 科 H5N1,“猫感染禽流感” ，等 （资料来源：美国 CDC） HPAI H7N7 、 H7N3、 H7N1 LPAI H7Nx、H7N2、H7N3、H7N1、H7N9 HPAI H7N7、 H7N3 、 H7N4 HPAI H7N3（Pakistan） HPAI H7N3 LPAI H7N9 HPAI H7N3 LPAI H7N9 禽中暴发的 H7 2006 年前暴发的均为 HPAI H7 欧洲：意大利、英国、德国、比利时、荷兰、 丹麦、挪威、 捷克、西班牙、瑞典 LPAI H7N8、H7N9（Korea） LPAI H7N9 近 年来人感染禽流感病毒病例 病毒亚型 病原来源 时间/国家 病例数/临床表现 A/H7N7 鸥 1980/美国 3/结膜炎 A/H7N7 鸭 1996/英国 1/结膜炎 A/H5N1 禽 1997/香港 18/ILI，肺炎 A/H9N2 鸡 1998/中国广东 5/ ILI，肺炎 A/H9N2 禽 1999/香港 2/ILI A/H7N2 禽 2002/北美（Virginia ） 1/ILI，血清学诊断 A/H9N2 禽 2003/香港 1/ILI A/H5N1 禽 2003/香港 2/ ILI，肺炎 A/H7N7 禽 2003/荷兰 89/结膜炎、ILI、肺炎; 1 名死亡病例 A/H5N1 禽 2003 至今, 15 个国家 602/ ILI, 肺炎 A/H7N2 NY/107 来源不清 2003/北美 New York ， 1/肺炎 A/H7N3 禽 2004/加拿大 2/结膜炎、ILI; 1 名 LPAI；1 名 HPAI A/H5N2 禽 2005/日本 Ibaraki 13/无临床症状，血清学诊断 A/H7N2 禽 2007/英国 Wales 1/结膜炎、 ILI A/H9N2 来源不清 2007/香港 1/ ILI A/H10N7 鸭 2004/埃及 Ismaillia 2/ ILI A/H10N7 来源于疫区的鸟 2010/悉尼 New South Wales 7/上呼吸道感染症状、结膜炎 CDC. Avian Influenza A Virus Infections of Humans. /flu/avian/gen- info/avian-flu-humans.htm. 血清学证据： 人感染 H4, H5, H6, H7,H9,H10, H11 AIVs. H7 感染人（ 100 人） 美国、英国、意大利、荷兰、加拿大 HPAI LPAI 1959 1/USA H7N7 1977 1/USA H7N7 1979-1980 4/USA H7N7 1996