住院管理应知应会

住院管理应知应会 1、住院科室核心制度执行：实行住院医师负责制；入出院、诊疗、手术方案主治医师审核同意； 组内讨论，查房、抢救或会诊均必须有主治医师参与；二线主治医师随叫随到；三级医师查房副 主任医师每周 2 次，主治医师每晨 1 次。分级护理为特级不离人，一级护理护士 1 刻钟到半小时 巡视一次；二级护理护士 12 小时巡视 1 次；三级护理每 34 小时巡视 1 次。抗生素使用，每 人分别授权，限制级需要主治医师下医嘱；特殊使用级副主任医师签字；手术分级管理：每人分 别授权，住院医师可主刀一级手术，参与二级手术；主治医师主刀二级手术，参与三级手术；副 主任医师主刀三级手术，部分四级手术。医生参与的常见查对：医嘱处方前、手术前、输血前、 植入物等；值班交接重点：新入病员、危重病员（床旁）、手术后三天病员、特殊要求病员；五 官科、肛肠科更换主管医师，其他科室病员出现交接时，病程记录中书写交接班记录；病历 书写：入院记录 24 小时内，首次病程 8 小时内，抢救记录 6 小时内，手术记录手术完成后当天； 首次病程必须由主管医师书写、手术记录由术者或特殊情况时（请专家）第一助手书写（术者签 字）；病程记录：危重病人随时记录，至少每天 1 次，病重病人至少每 2 天一次，一般病人至少 每 3 天一次；手术病人术后 3 天必须有上级医师查房记录。医患沟通至少三次：入院、住院期间、 出院；有手术或特殊检查治疗单独沟通。 2、请示报告制度内容：1. 严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力 量抢救的病员时；2. 凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、非预期再次手术、 新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；3. 紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；4. 发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；5. 收治涉及 法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；6. 购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时；7. 增 补、修改医院规章制度、技术操作常规时；8. 工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院 外任务时；9. 参加院外进修学习，接受来院进修人员等。10. 国内、外学者来院访问、交流、开 展临床诊疗活动。 3、按照医院规定，急诊检验、X 光片报告30 分钟；CT 检查结果60 分钟。急诊、特殊情况， 在申请单上注明后，可以获得优先检查权，医师还可以直接与辅助科室协调，协调无效时，申请 上级协调。 4、医院预约的实现：我院为无假日医院，各科室 7 天24 小时服务。特殊情况医师轮休时，主 要使用电话预约、窗口现场预约二种方式，患者可以向准备预约的医师索要名片，然后通过电话 预约。 5、急诊绿色通道病员，相关科室及人员无条件协助；急诊留观原则上不超过 72 小时。急会诊 30 分钟内获得。 6、一个完整的“医疗服务闭合环” ，包括：从患者初诊门诊诊疗或住院（离院或出院后的） 健康指导随访 的完整过程。 7、危重患者实行先救治、后办手续与收费的制度，处置的基本原则为：救急、基本、必须。不得 “大处方” 、 “大包围” ，超出“基本”范畴的诊疗及用药，需要审批。 8、双向转诊标准： 上转标准：本院临床各科急危重症，卫生服务机构难以实施有效救治的病例。不能确诊 的疑难复杂病例。重大伤亡事件中，处置能力受限的病例。疾病诊治超出本机构核准诊疗登 记科目的病例。需要到上一级医疗机构做进一步检查，明确诊断的病例。其他因技术、设备 条件限制不能处置的病例。 下转标准：急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病例。诊断明确，不需特殊治 疗的病例。各种恶性肿瘤患者的晚期非手术治疗和临终关怀。需要长期治疗的慢性病病例。 老年护理病例。自愿要求转回基层医疗机构者。一般常见病、多发病病例。 9、对缩短患者平均住院日有益的措施是：无假日制度；“术前准备平均住院日”、“三日确诊率” 、“平均住院日”等考核指标；临床路径管理和单病种质量控制；双向转诊等制度。 10、患者出院指导的主要内容为：相关疾病知识；出院后注意事项；服药、营养、康复指导；家 庭护理及康复指导；随访要求等；随访量要求 30%以上。 11、需要书面知情同意的情况：对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、 使用血液制品、贵重药品、高值耗材等时履行书面知情同意手续。 12、患者病情评估时限要求是：普通住院患者入院 72 小时内完成入院病情评估、营养状况评估； 急危重症患者立即评估；住院超过一周病员，第 8 日进行住院病人再次评估；手术后患者 48 小时 内手术后评估；出院患者完成出院前评估。 13、院内会诊时限要求：急会诊要求 10 分钟之内到位，普通会诊不超过 24 小时完成。 14、优先使用国家基本药物，医师个人要求是：使用40%，金额35%。品种数每低 1%扣减 200 元；金额每低 1%扣 300 元. 15、处方点评量：门急诊处方的抽样率不少于总量的 1，且每月点评处方绝对数不少于 100 张； 医嘱抽样率不少于 1%，绝对数不少于 30 份。抗生素专项点评，每月抽查 25%的医师，每名医师不 少于 50 份处方、医嘱。 16、抗菌药物专项治理要求：住院患者抗菌药物使用率不超过 60%，门诊患者抗菌药物处方比例 不超过 20%，急诊处方不超过 40%，抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD 以下；I 类切口手术患者 预防使用抗菌药物比例不超过 30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟 至 2 小时，I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时。抗菌药物治疗住院患者微生 物检验样本送检率不低于 40%。使用特殊级必须 100%有微生物标本送检。 17、医院急诊手术管理的原则：既防止急诊手术不急，又防止择期手术急诊化的行为。 18、非计划再次手术管理流程：组织全科讨论，必要时进行全院会诊；术前，必须上报医务科和 分管副院长；非计划再次手术由高级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术；患者出院一周内 进行点评。 19、病检：手术切下的组织（不论组织大小） ，都必须送做病理检查，不得随意丢弃。 20、 “拷贝病历”指哪些情况：A 、男性病人出现女性特征，女性病人出现男性特征描写的，认定 为拷贝病历；B、凡是在“入院记录 ”、 “首次病程记录”中没有录入辅助检查数据的，认定为拷 贝病历；C、凡是发现逻辑性错误未纠正的，认定为拷贝病历；D、凡是“三测单”上患者体温、 脉搏、呼吸出现中重度异常， “病程记录”中确没有数据记载、分析的，认定为拷贝病历；E、凡 是患者的治疗、医嘱、辅助检查、病情分析、医嘱的理由等，在病程记录中没有分析体现，认定 为拷贝病历；F、使用软件比对，发现仅有时间不同，某一天记录内容完全一致的病程记录，认定 为拷贝病历。 21、医疗质量安全管理组织构架：医院行政管理线路：院长分管院长职能科室科室负责人 医护人员；质量管理线路：院长分管院长相关委员会科室负责人科室对应管理小组 诊疗小组医护人员。 22、现有质量管理委员会具体负责部门：医疗质量安全管理委员会、病案管理委员会、医学伦理 （技术）管理委员会医务科；输血管理委员会医技科；药事管理委员会药剂科；医院感染 管理委员会感染科；护理管理委员会护理部；继续医学教育委员会、设备管理委员会科教 科、设备科。 23、术前讨论的主要内容包括：1）患者术前病情评估的重点范围；2）手术风险评估；3）术前 准备；4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊；5）明确是否需要分次完成手术等。 24、院感检查简易方法：血象异常升高，WBC1.010 12，N0.85，病程记录中需要分析；体温 T38.5，病程记录中需要分析；突然加强抗生素运用，病程记录中需要分析；切口脂肪液化， 需要有伤口分泌物无细菌生长的培养报告支撑。 25、输血指征简易记忆：慢性失血、贫血 HB70g/L； 白 蛋 白 、 血 浆 ： 白 蛋 白 30 g/L； 血 小 板 计 数 50109/L； 急性创伤性休克，可根据预估出血量，依据血压，而不绝对强调血红蛋白和/或 血 细 胞 比 容 。 1600ml 输血，要进行审批。 26、 药 械 不 良 事 件 报 告 ： 每 科 、 每 年 不 少 于 三 例 。 27、 新 技 术 、 新 项 目 审 批 ， 相关科室、个人，应收集下述材料：A、该项技术目前在国内、国际 上的技术成熟度评价资料。B、对该项医疗技术的安全性、质量、疗效、费用等情况的较客观评价 资料；特别是安全性、疗效、费用应与现有成熟技术进行比对分析。C、科室或个人为开展该项技 术进行的技术培训证明材料。包括拟参加该技术项目人员受训的地点、时段、经考核认可有能力 开展该技术的证明（鉴定）材料、结业证等。D、为开展该项技术医院已有设施、设备及需要新增 设备的清单。E、相应技术的资格证要求以及获得的资格证原件。 28、POCT 需要授权的项目：血糖、心电图、血气分析、床旁 C 型臂 X 光透视 30、优质护理要求及主要内涵：优质护理服务病房覆盖率50%；每名责任护士平均负责患者数量 不超过 8 个；减少护理文件书写，把护士还给病员；加强基础护理；护士主动巡视病房，实现不 需呼叫的服务。 31、三重一大是指：重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用。 32、查房时各级医师站位：科主任站立于患者右侧；主治医师站立于科主任右侧；住院医师站立 于患者左侧，与科主任相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员 保持一定距离，以确保充分的检查空间。 33、病历中需知情告知的内容：1）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目） 。 2）选择或放弃抢救措施，自动出院。3）有创诊疗、手术操作前。4）特殊检查、特殊治疗、手术 告知书中要有医疗替代方案。5）放疗、化疗。6）大剂量激素（甲基强的松龙500mg/ 天）或疗 程5 天。7）入院 72 小时内。8）术中变更手术方式，术中谈话。9）200 元以上材料使用的知情 告知。10）病重、病危通知。11）重危病人诊疗转运前。12）输血、手术备血前。13）医院规定 的其他知情同意。 说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝 签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。 34、危重病人转运程序：病情危重病人原则上应尽量减少搬运，就地检查和抢救。如必须转运， 主管医生、护士和工人一起转运病人，以确保转运安全。主管医生评估病情后，确定病人转运， 主管医生通知病人家属，告知病人家属转运目的和风险，家属知情同意并签字。 35、病程记录中需关注的环节：1）修正、补充诊断的同一天病程录中要有诊断依据。2）入