优质护理服务评价细则2014版(2)

优质护理服务评价细则（2014 版） 第二部分：实施科学护理管理 2-1：组织体系 基本要求 评价要点 制度和资料的准备、培训、考核情况 评价方法 是否有制度、资料 培训、考核 有 无 体现 在哪里 实地查看 查阅 访谈 1. 护理部三级管理构架图 2. 优质护理病房管理构架图 无 有 护理部制定，在护士长 手册 护理部及病区各层级护 理管理组织构架图、优 质护理病房构架图 相关资料 1.各级护理管理岗位 人员岗位职责内容 【C】 1.根据护士条例 和医院功能任务，实 行扁平化的护理管理 组织体系 2.各级护理管理岗位 有岗位说明，职责明 确 护理管理岗位说明书 无 护理部-2014 年制定 1.查看管理岗位说明书 相关资料 【B】1.护理管理组织 体系完善，有效运行 2.各层级护理管理者 认真落实岗位职责， 有考核。4.各护士长 具有中级专业技术职 称 1.科护士长/护士长护理管理 考核制度 2.内科护士长符合聘任规定 无 1.护理部待制定 2.科护士长考核站护士长 记录、照片.行政管理查 房 1.科护、 站护 考核下一层 级管理者资料 2.护理部查看聘任的相关 材料 相关资料 2.科护士长/护士长， 各层级考核的频次、 内容、方法、效果。 3.护士、护士长每年 是否有考核及测评， 都是谁来做，内容是 什么 建立扁平 化的护理 管理组织 体系,明 确并落实 护理管理 职责 【A】 优质护理服务管理 体系有效运行 1.患者外出检查安全管理制度 2.外送人员管理制度 3.患者外出检查和标本管理制 度 有 有 有 1.护理部协调支持系统运 行（与后勤、物资等部 门协调的工作） 2.物业外送登记表 3.科护士长/护士长例会 制度及执行情况 4.临床护士对护理管理的 满意度调查问卷（无， 护理部） 1.外送陪检、血标本及化 验结果取/送记录，外送 本/病区签收单 2.询问患者/家属/医护病 人陪检、治疗饮食、标 本送检、药品物品送病 区等落实情况，如，有 谁陪检、治疗饮食是否 由营养科营养师搭配、 药品物品的领取及送还、 行动不便/病情会出现变 化的患者如何外出检查。 相关资料 4.临床护士对护理管理的满意度 3.支持部门出现问题 （如外送流程等出现问 题）护理部及护士长如 何解决协调，整改的记 录 1 2-2 相关制度 基本要求 评价要点 制度和资料的准备、培训、考核情况 评价方法 是否有制度、资料 培训、考核 有 无 体现 在哪里 实地查看 查阅 访谈根据责任 制整体护 理要求,健 全并定期 更新护理 管理制度、 护理常规、 服务规范 和标准， 并有效落 实 【C】 1.健全并定期更新 护理管理制度、护 理常规、服务规范 和标准等 2.有培训计划，定 期开展培训 1.护理管理文件制定、修订制 度 2.新版护理常规 3.新版护理规章制度 4.新版技术规范 5.2014 年继续教育计划中要 体现制度、护理常规、服务规 范的培训计划。 有 有 无 无 无 1.护理部制度汇编、护理 常规、技术规范均有护 理部制定 2.继续教育手册 无 1.新版护理规章 制度 2.新版护理常规 3.新版技术规范 4.护理部、大科、 病区新增护理制 度 5.以上培训资料 无 是否有制度、资料 培训、考核 有 无 体现 在哪里 实地查看 查阅 访谈【B】 公示相关制度、护 理常规、服务规范 和标准等，并能有 效落实 1. 护理部只公示了护理分级 标准 2. 各科要公示各科特点的分 级护理标准 有 无 1. 各护士站墙上 2. 白板或公示栏，检查 时要公示 1.公示情况 2.落实情况：分级、护理 常规、服务规范、标准 相关资料 1.询问患者或家属对公示 内容的知晓情况 【A】对培训后的制 度等的执行效果， 有追踪与评价，有 持续改进 同上 1.大科/病区对以上相关 问题的质控检查，持续 改进。（表 1-4，专科， 应急，专项检查等）护 士长得会说。 质控检查资料 护理质量检查手 册 无 2 优质护理服务评价细则（2014 版） 第二部分：实施科学护理管理 2-3 科学设岗 基本要求 评价要点 制度和资料的准备、培训、考核情况 评价方法 是否有制度、资料 培训、考核 有 无 体现 在哪里 实地查看 查阅 访谈 【C】1.按照科学管 理、按需设岗、保 障患者安全和临床 护理质量的原则合 理设置护理岗位 2.根据岗位职责， 结合工作性质、工 作任务、责任轻重 和技术难度等要素， 明确岗位所需护士 的任职条件 3.相关 人员知晓本部门、 本岗位的职责和任 职条件 1.新版护理岗位管理文件 2.护士各岗位说明书、工 作职责 3.岗位说明书培训、考核 有 无 1.护理部制定 2. 护士岗位与分层管理 手册 3.继续教育培训材料、考 核 2.科室：护理岗位名 录与护理部是否相符 1. 培训、考核材料 2. 岗位说明书 1.护理部、护士长： 护士岗位职责和任 职条件 2.护士：自己所在 的岗位任职条件、 职责 按照科学管 理、按需设 岗、保障患 者安全和临 床护理质量 的原则合理 设置护理岗 位，明确岗 位职责和任 职条件 【B】护士的经验 能力、技术水平、 1.一定是本专业的经验能 力、技术水平，技术档案 同上 1.各科室岗位情况 2.排班表 1.查看护士执业证书、职称证书、学历证书， 学历、专业技术职 称应当与岗位的任 职条件相匹配 中要体现从事本专业时间。 2.护士岗位能力考评制度 （毕业 3 年以上每年考核 一次） 有 2.p27 3.对比排班表当班护 士岗位与能级是否挂 钩。4.病房了解情况， 不同能级的护士照护 的患者是否与疾病轻 重程度相对应。 专科培训记录等护理 人员技术档案，建立， 血液科有。是否与实 际相符 2.任职前护士能力考 核记录-护理部定 【A】对护士岗位 管理工作有追踪和 评价，持续改进有 成效 1.岗位管理工作标准。 2.岗位管理工作考核表 3.护士岗位管理制度多次 修订。 护理部 护理部：护士岗位管理相关文件体现多次 修订改进痕迹、会议 记录。 护理部：相关资料 3 优质护理服务评价细则（2014 版） 第二部分：实施科学护理管理 2-4：护士调配 基本要求 评价要点 制度和资料的准备、培训、考核情况 评价方法 是否有1.对护理 人力资源 实行弹性 调配，动 态管理 【C】1.有为实行 护理人力资源弹性 调配的人员储备 2.有以患者为中心 保障实施人力资源 弹性调配的实施方 案 制度、资料 培训、考核 有 无 体现 在哪里 实地查看 查阅 访谈 1.护理人员院内调动制度 2.护士长排版原则 3. 内科护理人员紧急替代 制度 4. 各科室排班原则 4.各科室护士人力资源弹 性调配实施方案 有 有 有 有 1.新版护理文件汇编 2.护士岗位管理相关文件 3.内科护理规章制度 4.各科制度文件 1.护士长排班表病 房 护 士 数 量 和 结 构 是 否 合 理 ， 2.护理人员弹性调配记录 （排班表、大事记）是 否 以 患 者 为 中 心 实 施 人 力 资 源 弹 性 调 配 ； 3.护士长要知道检查当天 的人力资源情况 查阅人力相关资料 或 护理人员技术档案 1.病区护士长结合 本科室特点，护士 结构和数量、患者 病情排班的思路， 中长期、短期和特 殊情况下地排班具 体做法 【B】 根据收住患者特点、 护理等级比例、床 位使用率，在部分 科室或部分专业实 施人力资源弹性调 配 1.这几年科室遇到什么特 殊情况，你是如何调配人 员的 2.岗位管理制度 3.专科性强的支援安排护 士需要有培训有考核及记 录（感染科） 无 1.科护士长一级弹性调 配记录 2.病区排班 3.感染科补培训 1.科护、站护士长弹性调 配记录 相关资料、培训资 料 2.科护、站护调配 时的具体做法 1.护理人员院内调配制度 有 护理人员院内调配记录 相关资料 3.访谈护士对护理 部人力资源统一调 配的了解 【A】 1.护士由护理部门 统一调配，效果良 好 2.科室排班能结合 任务工作量、患者 病情需要等，并兼 顾护士需求。 2.科室排班原则（弹性、人 性） 有 各科室制度 1.制度；2.排班表。 3.预约休假（提供记录） 4.查看当日床护比。当日 重病人情况，几个责任护 士，每名护士管理几个病 人 相关资料 1.访谈护士弹性排 班执行情况。2.询 问患者护士排班是 否能满足其需要。 【C】1.各级护理 管理部门有紧急护 理人力资源调配的 规定、有执行方案 2.相关护理管理人 员知晓紧急护理人 力资源调配规定的 主要内容与流程 1.护理人员紧急替代制度 2.内科护理人员紧急替代 制度 3.各科紧急护理人力资源 调配制度 4.申请人力资源的流程 4.制度培训 有 有 有 有 无 1.护理部新编文件汇编 2.内科护理规章制度 3.各科护理规章制度 4.内科、各科制度（内科、 各科制定） 1.储备人员名单（护理部） 2.各科技术人员档案，要 注明家庭住址 1.相关制度、流程 2. 各科技术人员档 案 3.培训 1.护士对应急调配 制度的知晓 2.有各级 护理管理 部门紧急 护理人力 资源调配 的规定， 有执行方 案 【B】1.有护士储 备，可供紧急状态 或特殊情况下调配 使用 2.对储备人员有培 训、考核 1.遇有批量突发意外伤害 事件抢救流程及预案 2. 遇有批量突发意外伤害 事件护理抢救指挥流程 3. 遇有批量突发意外伤害 事件人力调配预案 4.遇有批量突发意外伤害 事件护理抢救小分队分组 预案（院内） 5.应急小分队人员资质设 定制度 6.培训以上制度、预案、 流程 有 有 有 有 有 无 无 1.护理部新编文件汇编 5.护理部制定 6.培训资料 1.调配记录 2.各应急小分队（国家级、 院级、科室级）培训、考 核记录 3. 护士长现场模拟处理 应急事件调配 4.模拟通知应急小分队成 员、随机抽取人员考核培 训、技术操作及业务能力 1.节假日、突发事 件、科室间支援记 录 2. 排班表、护士 长手册里大事记记 录 3. 调取储备人员 名单、资质（职称 证或特殊应急储备 认证） 、培训考核 记录。 2.设计一个紧急事 件情境，请护士长 回答如何申请人力 支援的流程 【A】有紧急情况 下人力资源调配演 练，持续改进 有 各科演练 护理部、医务处演 练记录和录像 5 优质护理服务评价细则（2014 版） 第二部分：实施科学护理管理 2-5：培训与考核 基本要求 评价要点 制度和资料的准备、培训、考核情况 评价方法 是否有制度、资料 培训、考核 有 无 体现 在哪里 实地查看 查阅 访谈 1.根据要 求实施护 士岗位培 训及专科 护士培训 【C】1.医院有各 级护士和专科护士 培训的方案或计划 2.有护士在职继续 教育培训与考评制 度 3.有具体的培训安 排、培训模块内容、 经费保障和相关规 定 1. 护理人员继续教育管 理制度 2.在职护士教育制度 3.护理部、内科继续教育 计划 4.科室.护理继续教育计划 （体现能级，有培训记录、 有签名、有课件） 5.规培护士培训计划有 （培训记录、有签名、有 课件、考核） 有 有 有 有 有 1.制度汇编 2.大科、病区继续教育计 划 3.大科、病区专科护士 管理手册 4.经费：专科护士培养、外 出学习培训记录及经费支出 1.护士培训内容是否和临 床实际相结合 2.规定、培训、使用、 证书 1.继续教育培训手册、 培训签到、课件 2.规培护士管理手册、 培训签到、课件 3.专科护士手册 4.护理部外出培训记 录 5.经费开支 6.晨间提问 7.今年的区级、院级 1.护士接受培训的情 况，内容/层级，和 临床具体工作的相 关性即科学性 6.专科护士使用管理规定 7.各科专科护士管理 有 5.护理部 2013.9 培训班材料 8.选派专科护士学习 情况（备齐邀请函、 开班通知、证书复印 件） 【B】1.培训与考评 结合临床需求，注 重实效，充分体现 不同专业、不同岗 位护士的特点，并 与评优、晋升、薪 酬挂钩 2.有培训的 实施记录 1. 培训与考评要体现自 己专科特点、不同岗位特 点、分层级。 2.有培训记录 3.优秀护士评选标准 有 有 有 1.继续教育培训手册： 签到、课件 2.护理部评优，2014.5 1.培训资料 护士培训内容是否和临 床工作相结合（CPR、药 事、检验、心理、各科 室的专科培训等） 培训记录、影像、签 到表 2.访谈护士培训内 容在临床应用情况 【A】1.护士有较 强的临床实际工作 能力 2.护士观察病情、 操作技能及交流能 力能达到责任护士 的要求 无 1.临床实际工作中 1.现场查看护士为患者提供 的照护、健康指导、沟通交 流等照护、危重患者的专科 护理计划、责任护士为危重 患者提供的护理服务落实情 况。 2.护士长当日病房病人总数、 重病人、陪住、弹性排班、 管理情况。 【C】1.根据医院 功能及需要，培养 临床所需的专科护 士 2.医院有专科护士 培养使用制度 3.有开展专科护士 日常训练所需的师 资、设备设施等资 源保障 4.按照专科 护士培训要求，有 本院专科护士培训 方案和培养计划 1.专科护士使用管理规定 2.各科专科护士管理 3. 糖尿病教育护理师基 地：培养计划、今年培养 人数、资料 4.静脉输液基地：今年培 养人数、资料 有 有 1. 护理部 2013.9 2.各科专科手册 3.专科护士培训计划及 执行要能够体现梯队化 建设，即无证但是储备 护士的培养 1.专科基地设施，如静 疗的假臂，B 超机 2. 各科专科手册（穿刺 PICC、PICC 会诊、糖尿病 护理师、压疮） 1.相关资料 2.护士专科护士临床 使用情况（静疗、危 重症、压疮小组活动） 1.相关护士培训情 况 2.培养专 科护士， 能够体现 专科特色， 真正发挥 专科护士 作用。 【B】1.根据临床 需要，恰当培养和 使用专科护理人才 2.有培训效果的追 踪和评价机制 1.继续教育计划 2.各科专科护士手册，还 要体现培养追踪及评价 护理部 1.各专业专科护士人 员名单 2.专科护士使用记录 （静疗会诊、危重症、 压疮会诊） 2.护士长从护士毕业 到专科护士是如何 培养的 【A】根据评价结 果，持续改进培训 工作，效果良好 1.2013 年继续教育总结 中体现专科护士在临床工 作中发挥了哪些作用 2.护理部静疗专科护士培 训、考核、相关质量检查 继续教育手册，专科护 理管理手册 所有专科护士培训， 小组调查问卷及课前 问卷，考核后的成绩 分析 2-6：调动积极性 基本要求 评价要点 制度和资料的准备、培训、考核情况 评价方法 是否有建立基于 护理工作 量、质量、 【C】 1.有基于护理工作 量、质量、难度、 制度、资料 培训、考核 有 无 体现 在哪里 实地查看 查阅 访谈 风险度、技术要求、 患者满意度等要素 的绩效考核方案 2.