公立医院恶性扩张调控求解

公立医院恶性扩张调控求解 早上，看到网上“政府严格限制县级公立医院举借新债”的新闻，王院长一下瞪大眼睛。 就在昨天，王院长刚刚递交上去一份扩建报告。 窗外，仅500米之隔的另一家医院新大楼已经封顶，新的设备正在招标，而自己所在医院建筑和 设备都已陈旧。上任仅半年的王院长靠在椅背上连连叹息：“还是慢了一步，缓缓再说吧。 ” 缘何屡禁不止 近期，国家发改委、财政部、卫生部、银监会联合下发关于严格限制县级公立医院举借新债 的紧急通知 ，要求自2012年10月31日起，各地严禁县级公立医院举债进行基础设施建设和设备购置； 银行业金融机构不得违反有关规定向县级公立医院发放新债，并在不影响医院正常运行情况下，逐 步压缩对县级公立医院的授信。同时实行新债责任追究制。 而仅在此之间的6月，卫生部部长陈竺才刚重申，公立医疗机构不能再负债搞建设、盲目扩张， 要为民间资本、社会资本进入卫生行业、满足不同层次的需求留出空间。 如此密集的政令让“医院扩建”再度成为敏感话题。 政府严令医院恶性扩建由来已久。自2004年起，卫生部及地方政府就多次出台各种措施控制公 立医院规模，禁止举债进行扩建。 然而，医院盲目扩张似乎并没有得到真正遏制，不少医院依旧追逐豪华建筑、昂贵设备。广东 省卫生厅相关人员曾透露一个数据：2009年对全省200多家医院的调查显示，医院平均负债占总资产 的23.14%，有的甚至超过300%。某大医院年收入只有3亿元左右，但银行贷款竟高达18亿元， “胆识” 之大令人咂舌。去年10月相关媒体报道，山东三家县级医院分别规划耗资4.5亿元、6.5亿元，10亿 元举债大扩张。 中央政府三令五申，规定一次比一次严厉，跑马圈地行为为何依然屡禁不止？ 有专家表示，我国人口众多，原有医疗服务不足，需求大是根本原因，同时，老百姓甚至部分 医务人员认为医院大，仪器先进往往就意味着医院强。在这种情况下，医院大扩张成为必然。 改革开放以来，政府财政补偿不足也主要原因之一。近年我国卫生行政部门对公立医院的财政 投入很少，医院为了维护正常运行和发展，不得不自行进行各种形式的创收。 当医院的收益主要依靠业务收入和药品差价收入，公立医院的扩张动力日益增强。 “拨给我们医 院的钱只够给退休人员发工资，贷款扩张也是逼不得已。 ”一家医院的院长表示。 现有的财政补偿政策也助推了医院的规模扩张。不同医院的标准，不同等级医院的评比、国家 或省重点学科的申报，专项补助，都要求医院达到一定的面积，或要求一定的床位数。 业界资深专家中山大学公共卫生学院教授匡莉表示，医院固定资产投入过度的主要原因还在于 医疗服务定价制度。目前，我国对基本医疗服务项目和技术劳务费实行低于成本的定价，对高精尖 医疗技术项目实行高于成本的定价。定价制度的本意是希望医院通过高精尖医疗技术收入来弥补基 本医疗服务项目的成本，但这种“二元式”定价制度直接导致各级医院热衷于高精尖医疗设备的引 入。 期待更优化政策 那么，在现有情况下，该采取什么方法进一步调控公立医院的持续恶性扩张？ 卫生部医院管理研究所医疗服务评价研究部副主任董四平指出，在今后一段时期，政府应以新 一轮医疗卫生改革为契机，从宏观布局、中观和微观调控三方面来监管医疗服务市场，采取相应政 策措施。 匡莉分析说，政府对公立医院投入与实际需要之间必然出现短缺，即政府没有充足财力承担公 立医院的所有成本，公立医院的成本必须有一部分要以市场机制获得。 在这样一个前提下， “控制公立医院规模持续扩展的着眼点，除了各级政府直接干预之外，还需 要逐步从制度上着手解决。 ”匡莉指出，降低医院追求盈利的动机和实现不适当的盈利的条件，增加 医院外部成本约束力，建立一个迫使医院追求成本最小化的制度环境。当这些制度建立和完善之后， 公立医院扩张的问题将迎刃而解。 目前卫生体系中的制度主要包括医院补偿机制、公益性考核、定价制度、医疗费用支付机制、 规划多层次体系等。匡莉认为，通过途径施加成本压力，建立一个迫使医院追求成本最小化的制度 环境， “医院在规模扩张中面临的成本大，医院的有效规模就会缩小，也就不可能无限制地规模扩张。 ” 需要特别注意的是，目前虽然每一个政府部门制定的现行政策，均是从减轻居民看病负担，方 便就医的角度制定相关政策，但形成的制度环境却诱导医院追求高精尖医疗技术，放弃提供基本医 疗服务，促使医院特别是城市大医院持续恶性扩张，导致卫生服务体系割裂，完整性受到破坏，医 疗费用居高不下。 这些制度的制定主体，分布在不同的政策职能部门，每个部门都有自己的政策目标，部门间未 能充分地沟通协调，最终可能导致政府对公立医院的管理和运行不能形成有效的约束。因此专家建 议，制定和出台卫生政策，既要考虑到政策的整体性、政策的相容性，又要考虑实施政策需要其他 配套措施。 合理补偿机制做基石 在专家和业内人士看来，政府首先应该建立一个合理的财政补偿机制，消除或减少医院逐利动 机。 相关数据显示，近年，我国一线城市广州某大医院，政府投入仅占其总收入的3，而2005年美 国、英国、意大利和日本政府投入占其非营利医疗机构的收入比例分别 30、40、43、38。 “我国政府投入太少，应该增大比例，否则难以遏制医院盲目扩张。 ”董 四平如是表示。 政府加大投入已是必然，但是，这些资金究竟应该投到哪里才能够效果最大化呢？ 据了解，目前我国公立医院成本分为三大块，人员成本、运转费用和发展基金。三块成本具有 不同的经济学特征，对医院的运营和发展产生的作用不同。这就意味着需要选择好补偿内容和补偿 方式。 复旦大学卫生发展战略研究中心主任郝模等研究人员提出一个补偿原则：总额预算+按服务量的 补偿方式。郝模、匡莉等专家们还建议，把医院规模扩张和高精医疗技术水平的发展成本作为政府 财政补偿内容，把决定医院工作效率的成本作为市场机制补偿内容。 依据有三：一是通过对公立医院实行发展费用总额预算，可以有效地控制大型公立医院扩张规 模和过度配置高精尖医疗设备，同时对发展乏力的基层医院给予必要的投入，保证各级公立医院在 规模和技术水平方面均衡发展，达到政府卫生投入实现卫生服务公平性的基本目标。二是根据经济 发展水平决定对公立医院的投入总量，从而使公立医院提供医疗服务的水平与经济社会发展水平保 持相适应。三是公立医院的人员经费和运转经费通过市场机制补偿，可以有效地提高工作效率，避 免传统上公立医院由国家统包下出现的工作效率低下的弊端。 强化公益性考核约束分配权力 与此同时，董四平认为，作为具有非营利性属性的公立医院，现阶段公立医院几乎完全享有剩 余索取权，这种特征使公立医院不再有公益性的根本制度保障。在卫生行政部门的干预和制度约束 不到位的情况下，公立医院顺理成章地出现和强化逐利动机，并通过不断扩大床位规模和诱导需求 来实现利润最大化。因此，需通过行政干预或法律制度约束公立医院经营剩余分配权利，促进医院 供给行为向公益效应方向转变。 北京大学中国经济研究中心教授李玲也提出，应建立公立医院评价监督机制和激励约束机制， 促使公立医院实现以公益性为核心，以病人为中心的公立医院监督评价机制。逐步完善公立医院公 益性考核评估制度，包括建立医院年审制度，对公立医院公益性进行定期的系统的评价。实施考核 结果反馈制度，引导医院主动整改，发挥考核评价的导向作用。 建立考核结果公示制度，向社会公开考核结果，正确发挥社会议论监督作用。考核结果与奖罚 制度结合起来，形成有效的激励约束机制。与周期性考核相结合，建立专项考核制度，针对某一时 期的特殊问题，确定不同主题开展专题评审，实现点和面的结合，实行重大医疗安全事件预警制度， 实行同行评议制度等。 合理定价改革医保支付方式 匡莉指出，医院高固定成本的生产技术具有经营杠杆高的特点，即业务量的少许增长就可以带 来利润的较大增长，医院容易从大型的医疗设备中获取利润，这也就是说，只要医院规模扩张的边 际成本小于边际收入，医院就能够从规模增加中获得额外利润，就会持续规模扩张的步伐。 因此，应调整医疗收费价格，降低以大型医疗设备为依托的、具有高固定成本特征的高新技术 项目收费价格，重视医务人员所创造的核心价值，合理提高以医护人力为依托的、具有低固定成本 特征的技术劳务费和基本医疗技术项目收费价格。引导我国医疗服务体系向提供适宜医疗技术的方 向转变，以满足基本医疗服务需求。 然而，理顺医疗服务定价机制并非一蹴而就，而是任重道远，需要在逐步调整的过程中不断发 现问题和解决问题。例如，对2000年以来医疗服务价格政策及其效果的专题研究结果显示，调整后 的医技诊疗类项目价格仍然低于实际成本，医疗均次费用仍然呈现持续性增长，整体医疗费用不降 反升（原来一次生化检验套餐只包括8项内容，现在可能包括12项甚至20项内容） 。 针对这一问题，专家们的共识是建立与政策配套的监督机制。 “方法之一是降低医疗服务过程中 的信息不对称。 ”一位专家称，对医院进行有效监督的前提是医院经营活动应具有一定公开度和较强 的透明度，要求医院及时、准确地披露有关信息。内容包括医疗服务的收费标准、医生用药和治疗 处置情况、医院治疗诊断质量统计数据等。 在匡莉看来，定价机制及其监督只能控制医院提供医疗服务项目的种类和方向，还不能真正控 制医院提供过度医疗的行为。若要真正解决这一问题，还需要建立合理的医疗费用支付方式。积极 利用我国加快推进社会基本医疗保障体系建设的有力时机，发挥社会基本医疗保险基金支付机制的 导向作用，改变目前按项目付费为主的医疗费用支付制度，继续探讨建立科学合理的医疗费用支付 机制。 多层次规划多元发展 强化卫生规划实效，逐步形成不同级别医疗机构间的分工协作机制，也是非常重要的。 根据政策规定逐步构建功能完善的公立医院服务体系，积极应对人口老龄化和疾病谱变化带来 的居民健康需求变化，提供老年护理、康复等延续服务，适时发展中间性医疗服务和设置，包括医 院内康复医院学科、社区康复、家庭病床、护理院、护理站、老年病和慢性病医疗机构等，合理分 流三级医院住院服务，形成与三级医院功能互补的医疗服务体系，逐步构建布局合理的多层次公立 医院服务体系，继续探索和加快推进公立医院之间，公立医院与城市基层医疗卫生机构的分工协作 机制，促进医疗服务体系的整体化发展。 同时继续有效利用价格看刚和社会医疗保障报销机制，引导大型公立医院的医疗服务下沉到基 层医疗机构。真正建立大医院对基层医院的技术帮扶机制，采取积极的基层卫生人员培训策略，提 高基层医疗机构的服务能力，吸引病人到基层医疗机构就医，促进不同级别医疗机构的均衡发展。 在这方面一些地方积极开展了有益的探索，但整合远未达到效果。有关专家指出，我国医疗机 构纵向整合、医疗服务体系均衡发展的关键机制在于协调好各层级医疗机构间的利益，拥有权威的 制度保障和有效的经济激励。除此之外，医疗服务体系整合的关键还应该包括：建立相应的法律法 规；建立专门的部门，承担协调各个环节的工作；建立覆盖全部医疗机构的综合信息系统等。 国外一些国家的成功经验可资借鉴。如英国的方式