关于公立医院改革的调研报告(

关于我省公立医院改革的调研报告 *省卫生厅 （2010 年 4 月 27） 为探索推进我省公立医院改革的基本思路和有关措施，根据 省政府的安排，省卫生厅与省发改、编办、财政、人社、药监、物 价等部门和中南*大学公共卫生学院组成调研组，邀请中国社会 科学院经济研究所 4 位研究人员参加，于 3 月 12 日至 4 月 16 日， 就我省公立医院改革问题进行了专题调研。省政府领导高度重视 调研工作，开朗副省长亲自部署和指导调研，并分别在湘雅医院、 湖南中医药大学附属一医院主持召开公立医院改革座谈会，听取 各方面的意见和建议。这次调研采取统计报表、召开座谈会、实 地访谈、 问卷调查以及查阅文献等方式进行，收到各市州统计报 表 28 份，收回问卷调查表 150 份，召开座谈会 8 次，访谈公立医 院负责人、医务人员和住院病人 185 人，在此基础上，调研组对 调研收集的资料和情况进行了分析研究，形成调研报告如下： 一、基本情况 我省现有各级各类卫生机构 4374 个（不含村卫生室和诊所）， 其中医院 768 个（综合性医院 500 个、中医院 127 个、专科医院 141 个）；床位 21.2 万张，其中医院床位 13.66 万张；卫生技术人 员 24.81 万人。全省医疗机构总诊疗人次 13028 万人次，其中医 2 院 5612.62 万人次；出院人数 730.28 万人，其中医院 406.08 万人。 2009 年末，我省有县及县级以上公立医院 440 个（不含国有 企业、国有控股企业举办的公立医院），其中三级医院 42 个，二 级医院 278 个，二级以下医院 120 个；实际开放病床 12.82 万张， 占各级各类医院床位的 94.29%；卫生技术人员 11.47 万人；门急 诊人次 5298 万，出院病人 385.6 万，分别占全省各级各类医院门 急诊总人次、出院总人数的 94.4%、94.95%。 二、当前我省公立医院改革面临的主要问题 （一）医疗资源总体不足，配置不合理。2009 年，我省每千人 口拥有床位 3.07 张（全国平均为 3.31 张），平均每千人口拥有执 业( 助理 )医 师和注册 护士 2.74 人（全国平均 为 3.14 人），均低于 全国平均水平。在总量不足的同时，医疗资源配置明显不合理。 城乡之间、地区之间医疗资源分配不均，80%的医疗资源分布在 城市，占全省总人口 70%的农民只拥有 20%左右的医疗资源；具 有先进设备、高新技术、优秀卫生人才的大医院大多集中在大城 市，如省会长沙，仅三级甲等医院就有 18 家，占全省三级甲等医 院总数的 62%。医疗资 源层次配置不平衡，医疗资源配置应该是 “金字塔”式，即资源的主要配置在基 层农 村、社区，但目前的情 况是医疗资源呈倒“金字塔 ”式, 城市大医院越来越大、资源越来 越多，而基层医疗机构技术落后、人才匮乏，难以满足群众需求， 导致群众舍近求远到大医院看病。抽样调查湘雅医院、省人民医 3 院等 9 家三级医院的门诊住院病例，有 61.7%是常见病和多发病， 完全可到基层医疗机构诊治，只有 38.3%的需要到大医院诊治的 疑难重症。不合理的病人流向，一方面使基层医疗机构的资源利 用率和技术水平下降，另一方面也使大医院的资源得不到合理利 用，大医院看小病、看常见病，导致医院人满为患，加剧了群众 “看病难、看病贵”。 （二）公立医院补偿机制不完善。公立医院的补偿主要由政 府财政补助、医疗收费、药品加成收入三个部分构成。近年来，虽 然我省各级政府不断增加对公立医院的投入，2009 年对县及县 级以上公立医院补助共计 14.42 亿元，较上年增加 4.49 亿元，但 政府补助占医院总支出的比例仍然偏低，仅为 5.67%，其中城市 医院为 3.43%、县级医院 为 7.22%。抽样调查 株洲市 7 家公立医 院，2009 年，市级财政的直接投入为 1065 万元，仅占全部运行 经费的 1.46%。在政府投入不足的情况下，公立医院只能通过创 收来满足建设和发展的需求及承担职工薪酬、离退休人员费用、 公共卫生服务的业务支出和无主病人欠费等，无疑加重了群众的 就医经济负担。此外，由于医疗服务收费标准低于服务成本造成 的大量政策性亏损主要由药品加成收入来弥补，更成为制度性顽 症。2009 年，我省县及县级以上公立医院医疗服务收入与支出相 抵后，亏损 7.54 亿元，只能通过药品收入来平衡医院收支。2009 年我省公立医院药品收入共计 121.85 亿元，药品收入占医院业 务总收入的 44.97%。这种以药补医的扭曲机制，成为医生开大处 4 方的制度根源，不仅加增加了患者的经济负担，而且违背了医生 合理用药的原则，阻碍了医疗服务价值的正常体现。 （三）医疗服务价格体系不合理。医疗劳务价格背离医疗服 务成本。目前医疗服务当中，技术服务费用，特别是一些高难度 手术的价格偏低，而大型设备和部分检查、化验等项目及贵重一 次性材料等价格偏高，技术服务的劳动价值没有得到合理体现。 如，一台腰椎间盘外侧突出摘除手术，需要 8 名医生护士配合才 能开展，手术时间至少要 4 个小时，然而手术费最高只有 1400 元，除去物耗成本，人均劳务费只有几十元。现行的按项目收费 制度，提供的医疗服务项目越多医院的收入越多，容易产生过度 服务、 诱导服务，不但造成了医疗成本总费用的不断上升，成为 “看病贵”的原因之一，而且造成政府 对医院的 补偿的低效率。 （四）公立医院管理体制不科学。政府与公立医院的职能划 分不清，政府有关部门该管的，如资产监管、发展规划、重大决策 等，由于种种原因没有完全管起来；不该管的，如人事、分配权等， 却归属有关部门，管得太多、太死。医院该有的权力没有，比如自 主经营权的缺乏；不该有的权力却自己说了算，比如基建项目、 购买大型设备等，医院运行缺乏严格的把关和监督。在用人机制 上，干部人事管理实行终身制、任用制，干部只能上不能下，职工 只能进不能出。分配制度不科学。一方面，医生的收人未能充分 体现其劳动价值；另一方面，医院的业务收人与医生个人收人直 接或间接挂钩，带来了诊疗行为的扭曲，严重影响了卫生资源的 5 合理分配。 （五）公立医院监管机制不健全。公立医院资产和行政分别 归属部、省、市各级政府以及企事业单位等，条块分割，卫生全行 业管理难以真正实现，区域卫生规划、医院属地管理难以实施。 以株洲市为例，株洲市城区有公立医院 24 家，其中政府举办的 有 9 家（省属 1 家、市属 7 家、区属 1 家），学校办的医院 1 家，国 有企业办的医院 10 家，政府托管的医院 4 家，分属于各级各部 门各行业，难以实行统一的监管。由于监管体制不顺，监管力度 不够， 一些医院盲目发展，扩大规模，重复建设，无序竞争。许多 医院贷款建房、购买大型设备，将沉重的债务变相转嫁给患者。 据统计， 2009 年，我省县及县级以上公立医院负债共计 176.7 亿 元，资产负债率达 43.2%。还有，公立医院内部管理不够严格，有 的医疗服务环节多、效率低，基础服务质量比较差，不合理检查、 不合理用药、不合理收费的现象比较严重；有的成本意识不强， 财务管理混乱，造成医院的运行成本、管理成本、人力成本严重 超支和财物浪费。 三、对推进我省公立医院改革的对策建议 （一）完善公立医院服务体系。一是加强公立医院的规划和调 控。省 级卫生行政主管部门制订全省卫生资源配置标准，组织编 制区域卫生规划和区域医疗机构设置规划。各市州按照区域卫生 规划和区域医疗机构设置规划要求，针对区域内居民医疗服务需 求与经济发展水平，统筹医疗资源配置，研究制定本级政府负责 6 举办的公立医院设置和发展规划，明确公立医院的类别、数量、 规模、布局、大型医疗设备配置标准和功能、任务。一、二级医疗 机构主要提供常见病和多发病的诊疗、伤残康复、慢性病治疗等 服务；三级医院主要从事急危重症和疑难病症的诊疗。要充分利 用和优化配置现有医疗卫生资源，新增卫生资源必须符合区域卫 生规划。对部分公立医院，可有计划、按步骤地迁建、整合、转型 和改制等，推动公立医院结构布局的优化调整。二是建立公立医 院之间、公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制。城 市一级、部分二级医院应根据区域卫生规划改造为社区卫生服务 机构。公立医院通过技术支持、人员培训、管理指导等多种方式， 带动基层医疗卫生机构发展，使公立医院改革与健全基层医疗卫 生体系紧密配合、相互促进。建立公立医院与基层医疗卫生机构 分工协作机制，实行分级医疗、双向转诊，在明确二级以上公立 医院的功能定位、着力提高基层医疗卫生机构的服务能力和水平 的同时，发挥价格、基本医疗保障支付政策等的引导和调控作用， 引导一般诊疗下沉到基层。有条件的地区，鼓励不同规模的公立 医院之间，探索以资本、技术、管理为纽带，通过合作、托管、重 组等方式，建立医疗集团，促进医疗资源合理配置。逐步探索各 级公立医院之间的资源整合模式，探索不同级别医院之间的纵向 联合和综合医院与专科医院之间的横向联合的有效形式，完善技 术支持和业务指导机制。三是提升县级医院服务能力。积极推进 县级医院标准化建设，改善县级医院的业务用房和装备条件，提 7 高县级医院服务能力。实行城乡医院对口支援。严格执行医生在 晋升职称前到基层累计服务一定时限的制度，继续实施“万名医 师支援农村卫生工程”项目。每所三级医院与三所左右的 县医院 建立长期的对口支援和协作关系，帮助县医院全面提高医疗和管 理水平。四是建立住院医师规范化培训制度。探索建立符合医学 人才成长规律、适应省情的住院医师规范化培训制度，把住院医 师培训作为全科医生、专科医生培养的必经环节。通过试点，探 索完善住院医师规范化培训的制度模式、规范标准、体制机制和 配套政策。建立住院医师规范化培训经费保障机制，完善编制管 理、岗位设置、人员聘用和工资保障等人事保障机制和其他相关 政策。试点期间，三级公立医院应重点为县级医院培养专科方向 的住院医师，为城乡基层医疗卫生机构培养全科方向的临床医师。 （二）改革公立医院管理体制。一是明确各级政府举办公立医 院的职责。省级政府负责举办承担疑难危重病症诊治、医学科研 和教学综合功能的省级医学中心；县（市、区）级人民政府主要负 责举办县级公立医院；其他公立医院均由设区的市级人民政府负 责举办。 二是探索管办分开的有效形式。按照医疗服务监管职能 与医疗机构举办职能分开的原则，推进政府卫生及其他部门、国 有企事业单位所属医院的属地化管理，逐步实现公立医院统一管 理。试 点城市，构建大卫生体制下的公立医院管理模式，成立由 政府相关部门参加的公立医院管理委员会，负责对公立医院发展 8 建设战略、总体规划等重大事项进行决策和监督，设立专门机构 履行政府出资人代表职责，负责公立医院的资产管理、财务监管 和医院主要负责人的聘任，建立协调、统一、高效的公立医院管 理体制。三是探索建立医院法人治理结构。试点城市，以公立医 院为单位成立由政府出资人代表、医院管理人员、医务人员、服 务对象、财务和法律等专业人员参加的医院理事会，院长对理事 会负责。完善院长负责制，重大问题决策、重要干部任免、重大项 目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管 理权限和规定程序报批、执行。积极探索院长公选制等民主选任 机制。制定公立医院院长任职资格、选拔任用等方面的管理制度， 推进医院管理人员职业化、专业化。建立以公益性为核心的公立 医院绩效考核管理制度，探索建立公立医院院长激励约束机制。 充分发挥医院党委的政治核心和职工代表大会的民主管理与监 督作用。 （三）改革公立医院运行机制。一是完善医院财务管理制度。 严格执行医院财务制度、医院会计制度和事业单位工资政策， 加强医院财务监管和运行监督。建立健全预、决算管理制度，全 面编制医院收支计划和基本建设、设备购置等计划，严格执行预 算，制定科学合理的成本控制标准和管理体系。强化成本费用管 理，加强改扩建工程、设备购置、大型修缮项目等的可行性论证 和物资采购、存储、消耗监管，努力降低采购和运行维护成本。严 格工资总额管理，在人力资源社会保障、卫生、财政部门共同核 9 定的医院工资总额内，实施绩效工资制度，控制人力资源成本。 严格财务集中统一管理，落实和完善财务会计内控制度、内部和 外部审计制度。在大型公立医院探索实行总会计师制度及会计师 委派制度。二是深化医院人事分配制度改革。建立健全以聘用制 度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度。根据政府批准的 医院规模和编制，合理确定用人数量，建立按事设岗、竞聘上岗、 以岗定薪、合同管理的用人机制，实现固定用人向合同用人、身 份管理向岗位管理转变。完善医务人员职称评审制度。实行岗位 绩效工资制度，工资待遇与服务质量及岗位工作量等综合绩效挂 钩。完善以专业技术能力、工作业绩和医德医风为主要评价标准 的绩效考核制度，合理确定医务人员待遇水平，体现医疗服务工 作特点，充分调动医务人员的积极性。 （四）改革公立医院补偿机制。一是明确政府投入 责任。政府 对公立医院的投入，主要用于符合规划的基本建设和大型设备购 置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏 损补偿等。对中医医院、传染病医院、职业病防治院、精神病医院、 儿童医院和急救医疗机构在投入政策上予以倾斜。对公立医院承 担的公共卫生服务任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、 援外、支农、支基、支边等公共服务经费。二是稳妥推进医药分开 改革。不断完善我省已实施的医院销售药品差别加价政策，引导 医院合理用药。适当提高技术含量高、劳务投入大等项目的技术 劳务服务价格，降低高档药品、高值医用耗材及部分大型诊疗设 10 备偏高的价格，建立科学的医药价格形成机制。选择 1-2 个医院 试点，探索将医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三 个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。服务收费和政府补助 所占比例根据国家有关规定，考虑医院功能定位、医疗保障基金 承受能力、本地财政能力、城乡居民收入水平和对价格调整的承 受能力等因素合理确定。逐步取消药品加成政策，对公立医院由 此而减少的合理收入，采取增设药事服务费、调整部分技术服务 收费标准等措施，通过增加政府投入和医疗保障基金购买服务支 付等途径予以补偿。药事服务费原则上按照药事服务成本，并综 合考虑社会承受能力等因素合理确定，纳入基本医疗保障报销范 围。三是完善医疗保障支付制度改革。强化医疗保障经办机构对 医院的监督约束作用。完善基本医疗保障费用支付方式，积极探 索实行按病种付费、按人头付费、总额预付等方式，不断完善医 疗保险定点协议管理办法，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。 在合理控制医院医药总费用、均次费用的前提下，探索由医院 （医院代表）与医疗保险经办机构谈判确定服务范围、支付方式、 支付标准和服务质量要求。在履行协议基础上，应足额及时支付 医院符合医疗保障政策的费用。实施医疗保险信用等级评定制度， 促进医疗机构自律管理和诚信服务机制的形成。落实医疗救助、 公益慈善事业的项目管理和支付制度。充分发挥各类医疗保险支 付方式对医疗服务的调节和制约作用。 11 （五）改革公立医院监管机制。一是实行全行业属地化监管。 加强卫生行政（含中医药管理）部门医疗服务监管职能，建立健全 医疗服务监管机制。所有医疗机构不论所有制、投资主体、隶属 关系和经营性质，均由卫生行政部门实行统一监管。依法加强对 公立医院的机构设置、等级评审、要素准入、执业行为、财务执行 的管理，完善机构、人员、技术、设备的准入和退出机制，依法实 行全行业监管。建立健全公立医院财务决算审计和医院院长经济 责任审计制度。二是加强医疗服务监管。建立以公益性为核心的 公立医院绩效评估管理体系和医疗质量安全评价管理体系，完善 各级各类医院管理评价制度，继续做好医院管理评审评价工作。 建立医疗费用考评制度，采取有效措施合理控制医疗费用水平。 建立省、市、县三级医疗质量安全控制