关于完善公立医院补偿机制的思考 档

关于完善公立医院补偿机制的思考 发布日期：2011-06-16 公立医院是政府举办、非营利运作、公益性卫生事业的载体，承担着向 全体居民提供“安全、有效、方便、价廉”医疗服务的任务，它不以营利为 目的，而以追求社会效益为宗旨、以满足广大居民健康需要为基本目标，确 保医疗服务的公平性和可及性。公立医院补偿机制是指对公立医院医疗服务 过程中劳动耗费进行弥补、充实的方式和途径，其基本功能是保证公立医院 医疗服务活动中的物化劳动和活劳动消耗得到合理补偿，满足其简单再生产 和扩大再生产的需要。目前我国公立医院补偿机制不健全，劳动耗费不能得 到合理补偿，导致其公益性淡化，成为看病难、看病贵的重要原因。完善公 立医院补偿机制应在回顾其补偿政策演变的基础上，分析补偿机制存在的问 题，进而探索完善补偿机制的对策。 一、公立医院补偿机制的历史沿革 公立医院补偿机制受制于医疗体制和医疗卫生政策导向，为完善公 立医院补偿机制、探索公立医院补偿方式和途径、促进公立医院补偿机制的 科学化和规范化，有必要以史为镜，对公立医院补偿机制的历史演变进行回 顾。根据公立医院补偿机制与医疗服务属性、制度安排、运作机制之间的千 丝万缕联系，新中国成立以来，其历史演变大体经历了以下四个阶段： （一）传统体制时期（1949 年1977 年）公立医院补偿机制。建国 初期，国内经济萧条、社会危机重重，民众中传染病、寄生虫疾病、营养不 良疾病肆虐。从事医疗服务的主体是传统中医和草药医生，许多都缺乏必要 的培训和锻炼，无法应对和处理流行疾病与疫情，无力解决当时人民群众大 量的健康问题。面对这种情况，政府提出了医疗卫生体系为工农兵服务、预 防为主、中西医相结合、卫生工作与群众运动相结合的四项指导方针，确定 了接下来近 30 年时间内医疗卫生事业的发展框架。 1950 年 8 月，国务院召开第一次全国卫生工作会议，明确了卫生事 业属于人民福利性事业的性质，政府对居民的生命健康承担责任，把医疗事 业发展列入了国民经济发展计划。根据第一次全国卫生工作会议精神，1951 年，在城市建立了公费医疗和劳保医疗制度，公费医疗由政府承担经费来源， 主要面向国家干部和学生提供医疗服务，其受益群体约占当时全国总人口的 2%；劳保医疗主要由国有企业提供资金，为工厂中的工人和职员承担全额医 疗费用，并为职工家庭成员承担 50%的医疗费用。20 世纪 50 年代中期，为解 决农民医疗保健问题，开始在农村建立合作医疗制度。到 1976 年为止，大约 93%的人民公社建立了合作医疗制度。公社福利基金和公社成员缴费是合作医 疗体系的两大资金来源。在不同的人民公社当中，集体基金的比例从 30%到 90%不等，平均水平大约为 50%；每年公社成员从自己的收入中提取 0.5%2% 缴纳给合作医疗体系。在大多数人民公社里，如果农民患严重一些的疾病， 合作医疗体系因为不具备相应的技术设备条件，而需要转到县医院进行治疗 时，农民必须支付基本的挂号费和部分医疗费用。为解决没有被公费医疗、 劳保医疗、合作医疗制度覆盖的困难人群医疗费用，政府设立了病人欠费基 金，较好地解决了群众看不起病的问题。 按照传统经济理论，医疗服务活动属于消费，不创造价值，公立医 院被定性为不具有生产功能的事业单位，其经费由财政拨款，实行收支“两 条线”，需要增添设备等业务活动，都要请示上级机关同意并取得财政拨款 后才能执行。1960 年起改为“全额管理，定项补助，预算包干”，即公立医 院全部人员的工资，包括附加工资 3%在内，由政府预算开支，其他支出由其 收入来解决。为了体现医疗服务的“人民卫生福利事业”性质，改革开放前， 我国一直对公立医院医疗服务收费实行计划管理，政府统一定价，并为适应 群众的承受能力，逐步降低了医疗服务收费标准。从 20 世纪 50 年代到改革 开放前，全国对医疗服务收费标准进行了三次大的降价，亏损部分由政府财 政差额补偿。在 20 世纪 50 年代初期，政府对整个药品制定指令性价格，实 行统一领导、分级管理、计划分配、统一调拔、三级批发、一级零售，并对 公立医院用药顺加 15%差价率作价的管理制度。1960 年，政府对药品实行中 央、省二级管理，中央对地区间药价矛盾进行协调，每年调整平衡。1966 年， 对政府管理的药品品种实行全国统一价，取消地区差价，批零率保持在 15%，一、二级和三级批发站分别按批发价倒扣 10%和 5%作价，运杂费由调出 方负担。 在传统体制下，政府根据当时社会、经济发展水平，强调医疗服务 的福利性，将公立医院服务目标定位于提高居民健康水平，增加对其财政投 入，适应了当时政治环境和低工资、低消费的分配政策，确立了公立医院医 疗服务费用主要由政府承担的筹资模式，使之拥有实现其社会目标的财务基 础，对保证居民就医的基本权利、提高其健康水平发挥了较好的作用，不少 国民综合健康指标达到中等收入国家的水平，成绩十分显著。然而，由于政 府对公立医院的补偿不足、医疗服务收费低于成本，使其因赔本经营而陷入 难以为继的境地，造成医疗资源短缺、服务水平得不到应有提高，出现服务 效率低、成本意识差、就医手续繁琐等问题，难以满足居民日益增长的医疗 服务需求。 （二）改革开放初期（1978 年1992 年）公立医院补偿机制。1978 年，中共十一届三中全会提出全党工作重点转移到现代化建设上来，拉开了 改革开放序幕。农村家庭承包责任制使公社制度解体，原有农村合作医疗失 去资金来源而逐渐退出历史舞台，有合作医疗的村庄比例从 1976 年超过 90% 减少到 1986 年的 4.8%。改革浪潮同样席卷城市，使城市公费医疗和劳保医 疗制度面临医疗服务需求不断增长与政府财政、企业财力难以应付医疗费用 持续增加的矛盾。当移居城市的人口越来越多，合资、集体和私营企业数量 增加时，城市没有任何医保的人群越来越庞大。在这种情况下，为迅速增加 医疗供给，政府对公立医院补偿政策进行了调整。 1979 年，全国卫生厅局长会议提出“卫生工作重点转移到医疗卫生 现代化建设上”，接着对公立医院实行“定额补助、经济核算、考核奖惩” 办法。1980 年，政府开始对卫生事业单位实行预算包干办法，公立医院等差 额预算管理单位按核定的收入和支出，确定补助数额，包干使用，其余大部 分由其业务收入解决，结余留归单位支配，同时明确公立医院对公费医疗实 行不含工资的成本收费。1981 年，国务院批转卫生部关于解决医院赔本问 题的报告提出，对公费医疗和劳保医疗实行不包括工资的成本收费，鼓励 公立医院扩大筹资途径，搞活经营，通过增加服务项目、调整收费结构等方 式筹措资金，以弥补财政资金不足，维持正常运作。1985 年 4 月，国务院批 转卫生部关于卫生工作改革若干政策问题的报告提出，为弥补政府对公 立医院补偿不足，实行对新医疗诊治项目、新医疗设备仪器按成本收费，对 新建、改扩建病床实行分等定级收费，同时放活集体和个体医疗机构的收费， 允许开设特殊服务和挂牌门诊，并对 1975 年制定的医疗收费标准进行了修订。 1989 年 1 月 15 日，国务院批转卫生部、财政部、人事部、国家物 价局、国家税务局关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见提出，医疗卫 生事业单位可以按照国家有关规定，自行管理、自主经营、自主支配财务收 支，并决定本单位集体福利和奖励基金分配形式；政府对医疗卫生事业单位 的经费补助，除大修理、大型设备购置和离退休人员经费外，实行定额包干； 医疗卫生事业单位经费包干以后的收支结余部分，除提留一定比例（县以上 医疗卫生事业单位不低于 40%）的事业发展基金外，其余部分由单位自主分 配；允许有条件的单位和医疗卫生人员从事有偿业余服务，有条件的项目也 可进行有偿超额劳动；专家挂牌门诊，以及根据病人特殊医疗服务要求开展 的各种优质服务项目，允许在收费上适当高一些，可建立特诊室，配备高水 平医护人员，实行高收费（公费、劳保医疗不予报销），利用新技术、新设 备开展的医疗卫生服务项目，实行按成本（不含工资）收费；积极推行各种 形式的承包责任制、开展有偿业余服务。1992 年 9 月，国务院下发关于 深化卫生医疗体制改革的几点意见后，卫生部提出医院要“以工助医、以 副补主”。这项政策在刺激医院通过创收来弥补收入不足的同时，也影响了 公立医院公益性的发挥，酿成看病贵问题突出、群众反映强烈的后患。 这一阶段在经济体制改革大背景和“放权让利”的思想主导下，对 公立医院实施了以预算包干制为主要特征的补偿机制调整，其出发点主要是 减轻财政负担、调动公立医院积极性，做法是宏观上引入市场机制、微观上 简单效仿国企改革。虽然对公立医院补偿机制、管理体制和运行机制的有益 尝试取得了一定成效，但关心医疗服务的公平和质量不够，让公立医院像企 业一样自负盈亏、自我发展，使其公益性受到挑战。 （三）改革探索时期（1993 年2007 年）公立医院补偿机制。从 1993 年开始对公立医院补偿机制进行改革探索，触及体制性、机制性、结构 性等深层次问题。1993 年 5 月，全国医政工作会议召开，时任卫生部副部长 殷大奎明确表示反对市场化，要求多顾及医疗的大众属性和起码的社会公平。 从此，医改领域内政府主导与市场主导的争论几乎就没有停止过。 1994 年，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定关于职 工医疗制度改革的试点意见，启动城镇职工医疗保障制度改革，并经国务 院批准，在江苏省镇江市、江西省九江市进行试点。1995 年，上海推行“总 量控制、结构调整”的医疗改革方案，对部分成本高于价格的医疗服务项目， 尤其是医疗技术劳务性服务项目价格进行调整，使医院在总量控制的前提下， 部分项目得到了一定补偿。1996 年，国家制定出台药品价格管理暂行办法 、国务院价格管理部门和有关部门管理价格的药品目录、放开价格的 药品目录等文件。1997 年，又出台药品价格管理暂行办法的补充规定， 形成了基本医疗保险药品目录中的甲类药品全国统一价、乙类药品国家指导 价格局，各省可在5%的幅度制定本辖区内的销售价；省级社保部门在目录 药品可进行不超过15%的品种调节。1997 年 1 月，中共中央、国务院出台 关于卫生改革与发展的决定，提出了推进卫生改革的总要求，在医疗领 域改革城镇职工医疗保险制度、卫生管理体制，积极发展社区卫生服务、改 革卫生机构运行机制等；强调“中央和地方政府对卫生事业投入要随着经济 发展逐年增加，增加幅度不低于财政支出的增长幅度。” 2000 年 2 月，国务院公布关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见 ，全面启动医改，将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理，放开营 利性医疗机构医疗服务价格；在公立医院内部引入竞争机制，放开管制，规 范运营；改革药品流通体制，实行医药分家等。同年，财政部、国家计委、 卫生部关于卫生事业补助政策的意见中，规定公立医院“基本医疗服务 原则上通过收费补偿，由于政策原因造成的亏损和扣除药品收支结余弥补后 的差额，由财政给予补助”。2002 年 10 月，国务院召开全国农村卫生工作 会议，会后以中共中央、国务院的名义发布关于进一步加强农村卫生工作 的决定，强调建立和完善新型农村合作医疗制度、医疗救助制度等。2003 年 1 月 16 日，国务院办公厅转发卫生部、财政部和农业部的关于建立新型 农村合作医疗制度的意见，要求从当年开始新农合试点。2006 年一号文件 提出社会主义新农村建设，并在“十一五”规划中将建设社会主义新农村作 为重要目标，根据“十一五”规划，2006 年“新农合”试点覆盖面扩大到全 国县（市、区）总数的 40%。2007 年，中共十七大报告提出“人人享有基本 医疗卫生服务”、“坚持公共医疗卫生的公益性质”、“强化政府责任和投 入”，明确了医改的指导原则。对于卫生事业性质的认识则从“社会福利事 业”转到“有公益性的社会福利事业”。 这一阶段对公立医院补偿机制探索的重心是拓展其市场补偿渠道， 虽然取得一些成绩，但由于缺少系统设计和配套监控措施，逐渐造成政府财 政补偿的进一步退缩，政府的责任明显向个人转移。医疗服务收入补偿、药 品收入补偿逐步成为公立医院收入的主要来源，财政补偿在其收入中所占比 例呈下降趋势。全国统计数据显示，2007 年公立医院总收入中，医疗收入补 偿占 49.48%，药品补偿超过 41.67%，而财政补偿比例不足 10%。政府卫生投 入的严重不足，使公立医院因承担基本医疗服务和完成政府交办的其他任务 时形成的政策性亏损无法得到相应弥补，导致其经营上的趋利动机更加强烈， 它积极参与医疗市场竞争，追求利益最大化，公益性逐渐淡化，并由此产生 诱导患者需求，造成医疗费用快速增长，使看病贵问题日益突出。 （四）新医改时期（2008 年2010 年）的公立医院补偿机制。从 2008 年开始我国医疗体制改革进入完善体制机制、确立政府在提供公共卫生 和基本医疗服务中主导地位的新时期，公立医院补偿机制改革强调政府主导、 社会参与，强化政府在提供公共卫生和基本医疗服务方面的责任。 2008 年 3 月，医疗改革问题成为两会代表关注的热点之一。温总理 在政府工作报告中指出医疗改革的基本目标是：坚持公共医疗卫生的公益性 质，建立基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医 疗卫生服务；通过改革让人人享有基本医疗卫生服务，提高全民健康水平。 当年中央财政安排 832 亿元支持卫生事业改革和发展，重点向农村和基层倾 斜。4 月和 9 月，温总理两次主持召开深化医药卫生体制改革工作座谈会， 向社会征求意见。10 月，关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿) 面向全社会征求意见，共收到反馈意见 3.5 万余条。 2009 年，中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 和国务院医药卫生体制改革近期重点实施方案（20092011 年），阐述 了政府在提供公共卫生、基本医疗服务中的主导地位，提出了推进公立医院 改革试点的目标，要求逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，有效减 轻居民个人基本医疗卫生费用负担，使政府卫生投入增长幅度高于经常性财 政支出的增长幅度、政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高，规定 未来 3 年内各级政府向医疗卫生事业新增 8500 亿元财政投入，其中中央政府 投入 3318 亿元；提出“逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政 府补助三条渠道改为服务收费和政府补助两条渠道。服务收费和政府补助由 各地根据国家有关规定，考虑医院功能定位、医疗保障基金承受能力、本地 财政能力、城乡居民收入水平和对价格调整的承受能力等因素合理确定”的 补偿机制改革方案；对非营利性医疗机构提供的基本医疗服务，实行政府指 导价，其余由医疗机构自主定价，中央政府负责制定医疗服务价格政策及项 目、定价原则及方法，省或市级价格主管部门会同卫生、人力资源社会保障 部门核定基本医疗服务指导价格，基本医疗服务价格按照扣除财政补助的服 务成本制定，体现医疗服务合理成本和技术劳务价值；改革药品价格形成机 制，合理调整政府定价范围，改进定价方法，提高透明度，利用价格杠杆鼓 励企业自主创新，促进国家基本药物的生产和使用，严格控制药品流通环节 差价率，对医院销售药品开展差别加价、收取药事服务费等试点，引导医院 合理用药。 2010 年 2 月 2 日，国务院常务会议原则通过关于公立医院改革试 点的指导意见后，卫生部、中央编办、国家发展改革委、财政部、人力资 源和社会保障部正式发文实施，公立医院补偿机制改革的主要内容是探索实 现医药分开的具体途径，改变其过度依赖药品销售收入维持运转的局面，逐 步取消药品加成政策，合理调整医疗服务价格，完善基本医疗保障支付方式， 落实财政补助政策和中医药扶持政策。文件要求各省、自治区、直辖市分别 选择 1 个2 个城市（城区）作为公立医院改革试点城市。国家在各地试点 城市范围内，选出 16 个有代表性的城市，作为国家联系指导的公立医院改革 试点城市。然而，由于对补偿机制没有明确说法，公立医院都持观望态度。 二、公立医院补偿机制存在的问题 建国以来，对公立医院补偿机制进行多种尝试，形成了目前公立医 院医疗服务消耗主要由政府财政投入、医疗服务收入和药品加成收入进行补 偿的格局。政府财政投入是公立医院从主管部门取得的财政性事业经费；医 疗服务收入是医院在开展医疗服务活动中对服务对象收取费用取得的收入； 药品加成收入是医院通过加价销售药品获得的收入。由于公立医院补偿机制 改革缺乏整体性、系统性，一些深层次的问题并未得到解决，政府财政投入 远远不能补偿公立医院因承担基本医疗服务和完成政府交办的其他任务而造 成的政策性亏损、医疗服务价格不合理以及以药养医，导致看病贵、看病难 的局面，使公立医院补偿机制弊端愈来愈显现出来，主要表现为： （一）政府财政补偿明显不足。政府财政投入是公立医院劳动消耗 补偿的重要渠道，对其生存和发展起到至关重要作用。在医疗体制改革过程 中，政府把放权让利、分散决策和市场化为导向的经济体制改革思路移植到 公立医院补偿机制改革上，将其推向市场，对它的财政支持逐步减弱。 表 1 政府卫生支出增长及财政投入占公立医院收入比例情况 政府财政投入 年份 政府卫生 支出（亿元） 政府 卫生支出 占医疗费 用比例 （%） 政府 卫生支出 占财政支 出比例 （%） 平均每 所综合性公 立医院财政 补助（万元） 占综 合性公立 医院收入 的比例 （%） 1978 35.44 32.17 3.16 1980 51.91 36.24 4.22 1985 107.65 38.58 5.37 1990 187.28 25.05 6.07 1995 387.34 17.97 5.68 2000 709.52 15.50 4.47 2002 908.51 15.69 4.12 273.0 7.35 2003 1116.94 16.96 4.53 297.5 7.49 1293.58 17.04 4.54 318.2 6.22 2004 2005 1552.53 17.93 4.58 333.3 5.98 2006 1778.86 18.07 4.40 393.6 6.43 2007 2581.58 22.31 5.19 523.4 6.97 2008 3593.94 24.73 5.74 646.9 6.97 2009 4685.60 27.23 6.14 850.2 7.40 资料来源：根据中国统计年鉴、中国卫生统计年鉴数据计算整 理(下同)。 从政府卫生支出占卫生总费用的比例来看，2009 年全国政府卫生支 出（即各级政府用于医疗事业的财政预算拨款）为 4685.60 亿元，比 1978 年 的 35.44 亿元增长 13121.2%，但政府卫生支出占卫生总费用的比重由 1978 年的 32.17%下降到 2009 年的 27.23%。在 2000 年2009 年卫生总费用的构 成比例中，政府财政支出比重分别为 15.50%、15.93%、15.69%、16.96%、17.04%、17.93%、18.07%、22.31%、24. 73%、27.23%。根据国际经验，要确保卫生系统服务的公益性和公平性，政府 对卫生系统的投入不能低于卫生总费用的 50%。与我国经济发展水平相近的 泰国，政府卫生支出占其总费用的 56.3%，即使在公平性较差的美国，政府 卫生支出占其总费用的比重也达 45.5%。与之相比，我国政府卫生支出占卫 生总费用的比重明显偏低，由此导致居民个人卫生支出（指城乡居民用其可 支配经济收入支付的各项医疗费用）占总费用的比重增加，2009 年全国居民 个人医疗费用支出为 5948.39 亿元，比 1978 年的 22.52 亿元增长 26413.8%，居民个人医疗费用支出占医疗费用的比重由 1978 年的 20.43%上 升到 2009 年的 38.19%。政府卫生支出在卫生总费用构成中所占比重下降， 反映了政府在卫生领域作用的弱化，使公立医院不得不主要依靠医疗收费和 药品加成收入维持正常运行，从机制上强化了其市场化的导向，导致医生诱 导患者需求，不合理检查、不合理用药、分解收费、多收费等现象普遍存在， 加重了居民的医疗费用负担。 从政府卫生支出占财政支出的比重来看，2000 年2009 年政府卫生 支出占财政支出的比重分别为 4.47%、4.23%、4.12%、4.53%、4.54%、4.58%、4.40%、5.19%、5.74%、6.14 %。不仅低于发达国家 12%的比重，也低于大多数发展中国家。政府卫生支出 增长低于财政支出增长，与社会发展的要求不相适应，由此带来公立医院发 展方向和功能的改变，失去完成公益职责的经济基础，其公益性很难保证， 无论是城市还是农村，每年都有相当一部分家庭因病致贫、因病返贫，相当 多的患者无法得到基本医疗服务；在政府投入补偿不足的情况下，公立医院 出于对自身经济效益的追求，其行为与公益目标发生矛盾，越来越远离提供 基本医疗服务的主旨，越来越远离公益方向。 从政府财政投入占公立医院收入的比重来看，尽管财政对公立医院 的投入逐年增加，但它占公立医院收入的比重在低水平俳徊甚至下降。2002 年2009 年政府财政平均对每所综合性公立医院的投入分别为 273.0 万元、 297.5 万元、318.2 万元、333.3 万元、393.6 万元、523.4 万元、646.9 万元、 850.2 万元，占其收入的比重分别为 7.35%、7.49%、6.22%、5.98%、6.43%、6.97%、6.97%、7.40%。政府财政对 综合性公立医院的投入占其收入的比例不足 10%，连公立医院医务人员的基 本工资都不能保证，说明政府对公立医院的财政投入处于较低水平，其医疗 服务劳动消耗的 90%以上需要靠药品收入和医务收入来补偿。于是，公立医 院出现“以药养医”，开“大处方”、重复检查等扭曲行为，浪费有限的医 疗资源，成为看病贵的根源所在。 （二）服务收费补偿尚不合理。医疗服务收费（医疗收入）应是补 偿公立医院医疗服务劳动消耗补偿的主渠道，只有以公立医院为提供医疗服 务而发生的合理成本为基础，理顺医疗服务收费标准，使其真实反映医疗服 务活动的价值，才能使公立医院医疗服务劳动消耗得到合理补偿。在医疗体 制改革过程中，对公立医院医疗服务收费标准的调整，在一定程度上缓解了 其经济困难，但制定医疗服务收费标准并未充分考虑医务人员劳动价值和医 用原材料成本，如体现技术价值的挂号费、住院费、手术费等收费标准并不 能反映医生劳动价值；有的收费标准是依据没有充分反映卫生材料消耗的不 完全成本制定的。价格确定后多年不变，公立医院难以根据实际情况的变化， 及时对医疗服务收费标准作出必要的调整。由此，医疗服务收费低于成本还 没有彻底改变，收费标准始终处于低水平，未能反映医疗服务价值。统计显 示，技术性护理及一般诊疗项目成本回收率平均仅为 38%，挂号费与一级护 理的成本回收率仅分别为 13%和 15%。医疗服务收费低于其成本，医务人员劳 动得不到合理补偿，使医疗服务收费这一补偿渠道非但没有起到补偿作用， 反而造成基本医疗服务收费收不抵支，加大公立医院的亏损。 表 2 全国公立医院医疗收入及医药费用变化情况 平均每所综合性 公立医院医疗收入 门诊病人人 均医药费（元） 住院病人人均 医药费（元） 年份 金额（万元） 占总收入比例 （%） 合 计 其中 检查治疗 费 合 计 其中检 查治疗费 2002 1684.1 45.33 99.6 27.9 3597.7 1004.8 2003 1827.7 46.04 108.2 30.8 3910.7 1050.3 2004 2296.0 44.92 118.0 35.1 4284.8 1153.9 2005 2685.7 48.17 126.9 37.8 4661.5 1230.6 2006 3045.8 49.41 128.7 39.9 4668.9 1211.8 2007 3713.9 49.48 136.1 42.4 4973.8 1231.7 2008 4545.4 48.96 146.5 45.7 5463.8 1361.1 2009 5590.3 48.63 159.5 48.6 5951.8 1502.1 根据中国卫生统计年鉴数据，2002 年2009 年，全国平均每所 综合性公立医院医疗收入分别为 1684.1 万元、1827.7 万元、2296.0 万元、 2685.7 万元、3045.8 万元、3713.9 万元、4545.4 万元、5590.3 万元，同期 医疗支出分别为 1946.1 万元、2129.3 万元、2598.6 万元、3020.0 万元、 3456.4 万元、4191.5 万元、5055.3 万元、6095.6 万元，医疗亏损率分别为 15.56%、16.50%、13.18%、12.45%、13.48%、12.86%、11.22%、9.04%；综合 性公立医院医疗收入占其总收入的比例分别为 45.33%、46.04%、44.92%、48.17%、49.41%、49.48%、48.96%、48.63%。也 就是说，医疗服务收费作为公立医院劳动消耗补偿的主渠道，其补偿比重不 足 50%。公立医院医疗服务补偿机制不合理，会泛化其趋利性行为，导致其 重设备轻技术、盲目进行规模扩张和争购大型医疗设备、滥用各种检查、诱 导医疗服务需求，使医疗费用中的检查治疗费超常增长。2009 年全国公立医 院门诊和住院病人人均检查治疗费分别为 48.6 元、1502.1 元，分别比 2002 年增长 74.19%、49.49%。同时，忽视医疗服务劳动价值补偿，严重挫伤医务 人员的积极性，导致医院忽视技术劳动含量高、成本低、效果好的基本医疗 服务供给，过度提供和使用药品、设备检查服务，使医疗费用不合理增长。 以门诊和住院病人人均医疗费用为例，全国公立医院门诊病人人均医药费用 由 2002 年的 99.6 元增加到 2009 年的 159.5 元，增长 60.14%；住院病人人 均医药费用由 2002 年的 3597.7 元增加到 2009 年的 5951.8 元，增长 65.43%。医疗服务收入补偿不合理，不仅会造成公立医院亏损，阻碍其正常 运行与发展，而且会导致公立医院产生过度医疗、开“大处方”、滥用检查， 甚至“开药回扣”、“按单提成”， 结果不是降低了医疗服务价格，反而提 高了获得医疗服务的价格门槛，降低了医疗服务的可及性，加剧看病贵、看 病难，最终损害患者利益。 （三）药品收入补偿大幅增长。当前，公立医院普遍以购进药品的 批发价格为基础，西药按 15.0%、中药按 25.0%30.0%差率加价销售。药品 顺加作价政策旨在弥补公立医院承担政府责任而带来的政策性亏损、遏制医 疗费用尤其是药品费用的过快增长，但由于政府财政投入补偿缺位和基本医 疗服务收费收不抵支，公立医院对药品收入补偿存在很大的依赖性，把政府 允许从销售药品中获得 15%3O%价差作为补偿的“以药补医”演变为“以药 养医”，为了少发生或弥补政策性亏损，以多销售高价药品、少销售低价药， 获得更多的药品销售收入，甚至在政府规定的加成率以外，寻求各种形式的 药品“扣率”，使药品销售收入成了医疗服务消耗的主要补偿来源。 表 3 全国公立医院药品收入及药费变化情况 平均每所综 合性公立医院药 品收入 门诊病人人均药 费（元） 住院病人人均药费 （元） 年份 金 额（万 元） 占总 收入比例 （%） 合计 占医 疗费的比 例（%） 合计 占医 疗费的比 例（%） 2002 1616.2 43.50 55.2 55.42 1598.4 44.43 2003 1733.8 43.68 59.2 54.71 1748.3 44.71 2004 2045.7 40.02 62.0 52.54 1872.9 43.71 2005 2383.6 42.75 66.0 52.01 2045.6 43.88 2006 2559.4 41.52 65.0 50.51 1992.0 42.67 2007 3127.6 41.67 68.0 49.96 2148.9 43.20 2008 3924.5 42.28 74.0 50.51 2400.4 43.93 2009 4846.8 42.16 74.0 46.39 2619.8 44.02 据 2002 年2009 年中国卫生统计年鉴数据，平均每所综合性 公立医院药品收入分别为 1616.2 万元、1733.8 万元、2045.7 万元、2383.6 万元、2559.4 万元、3127.6 万元、3924.5 万元、4846.8 万元，占其收入的 比例分别为 43.50%、43.68%、40.02%、42.75%、41.52%、41.67%、42.28%、42.16%，成 为公立医院的主要经济来源和医疗服务消耗补偿的不二选择；2009 年与 2002 年相比，平均每所综合性公立医院的药品收入增长 199.89%。政府允许公立 医院对药品按进价和固定加成率销售，以此弥补财政投入的不足，忽视了自 身在卫生投入和保障居民健康方面的职责，造成公共医疗投入长期处于低水 平，使以药养医的不合理性被合理化了，并从经济上诱导公立医院将这一政 策用到极至，以乱开药、滥用药、用贵药，甚至诱导患者需求，追求药品加 成收入或赚取药品销售佣金，导致患者药品费用负担增加。2009 年全国公立 医院门诊和住院病人人均药费为 74.0 元、2619.8 元，分别比 2002 年增长 33.52%、63.90%。可见，药品加成销售政策与公立医院内在的趋利动机结合， 成为看病贵的根源。将药品销售的加成收入作为公立医院经费不足的一种补 偿，使药品销售收入逐渐成为医院赖以“生存”、较为“稳定”的经济补偿 渠道，虽然部分解决了医院补偿问题，但它迎合了药品生产企业和药品经营 企业的“胃口”，医药双方产生利益同盟，也养出个“药罐子”公立医 院无药不能活，其最终结果是：患者的药品费用越来越高，看病越来越贵， 导致很多患者吃冤枉药、打冤枉针、花冤枉钱，大量医疗资源被浪费。大多 数公立医院因此成为徒有“公立”外壳的逐利者，改革其“以药养医”的补 偿机制是完善公立医院补偿机制首先需要攻克的堡垒。 三、完善公立医院补偿机制的建议 政府为解决医疗体制方面的问题，不断尝试多样化的改革措施。然 而，公立医院至今尚未进入应有的角色和可持续发展轨迹，其主要原因是公 立医院补偿机制问题始终未得到有效解决。公立医院存在的意义在于确保居 民获得基本医疗保障，提高医疗服务的公平性和可及性，纠正市场失灵。要 从根本上解决公立医院补偿难题，必须以科学发展观为指导，突破阻碍改革 的体制、机制、制度瓶颈，将其医疗服务消耗补偿由政府财政投入、医疗服 务收费、药品加成收入三个渠道改为政府财政投入、医疗服务收费两个渠道， 取消药品加成销售。 （一）加大政府财政投入。政府举办公立医院的目的在于满足居民 基本医疗需求，并通过提供基本医疗服务体现其公益性。2009 年 4 月 6 日， 中共中央、国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见规定：“以人人享 有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建 立到服务体系建设都要遵循公益性的原则”。公立医院作为市场经济中的个 体，其本身并没有积极性自动实现公益性，并且仅靠它自身收入也没有能力 履行医疗服务的公益性责任。为保证公立医院的公益性，政府必须加大对公 立医院的财政投入力度，对其因亏本不愿意提供但老百姓又需要的医疗服务、 公共卫生服务及承担的社会责任、政府指令性工作等，给予合理的财政补偿。 各级政府财政卫生投入，要实现两个“逐步提高”：即逐步提高政 府财政卫生投入占经常性财政支出的比重，使其增长幅度高于经常性财政支 出的增长幅度；逐步提高政府财政卫生投入占医疗费用的比重，使居民个人 基本医疗费用负担明显减轻。根据我国的经济发展水平，各级政府财政卫生 投入应提高到占财政支出的 10%和卫生总费用的 40%为宜，并随着国民经济的 增长逐年有所提高。 在加大政府对公立医院财政投入过程中，为实现医疗事业特别是基 本医疗服务的均衡发展，维护医疗服务的公平，应明确划分中央和地方财政 对卫生投入的职责，做到增加卫生投入以中央政府为主，各级政府合理分担。 由中央财政加大对困难地区的专项支付力度，切实保障困难地区为居民提供 基本医疗服务；各级财政要保障卫生投入的正常增长。我国各省市经济发展 水平差距较大，财政卫生投入不能搞一刀切，必须根据各地的经济发展水平 采取不同的模式。东部地区公立医院的基本财政补偿应由省市地方政府负担； 中部地区公立医院的基本财政补偿应由省市地方财政和中央财政各负担 50%；西部地区公立医院的基本财政补偿应由中央财政负担 2/3，省、市和自 治区地方财政负担 1/3。 当然，只简单地强调政府加大对公立医院财政投入力度是远远不够 的，应在加大政府财政投入力度的同时，合理界定政府财政对公立医院的补 偿范围，将政府财政投入主要用于公立医院符合规划的基本建设支出、大型 设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损补 贴以及承担公共卫生服务的专项补助等，形成规范合理的政府财政投入机制。 同时，要改革目前财政按“人头数或床位数”对公立医院进行补偿的模式， 建立与公立医院业务量、服务质量与医疗资源利用效率等指标相结合的补偿 模式，形成“养事不养人”的投入新机制，既保障公立医院公益性的需要， 促进公立医院实现社会目标，又符合激励约束相容的原则，通过政府有限的 财政投入，引导和激励公立医院自主、高效地实现公益目标，最大限度地发 挥政府财政补偿的效率。为此，一要改变政府财政补偿对象，从以机构为对 象转变到以任务为对象，按公立医院承担任务多少给予补偿；二要改变政府 财政补偿方式，从补偿人员经费为主转变到以补偿业务经费为主，按公立医 院完成的业务量进行补偿；三要使政府对公立医院的财政补偿能真实地反映 其服务质量，与其服务质量和医疗资源利用效率相挂钩。总之，要通过完善 财政对公立医院医疗服务消耗的补偿机制，规范公立医院运行，坚持以病人 为中心，提高运营效率，以实现其公益性。 （二）理顺医疗服务价格。医疗服务价格是公立医院医疗服务消耗 获得合理补偿的前提，要从根本上改变目前公立医院“以药养医”的补偿模 式，必须理顺医疗服务价格，使之补偿医疗服务的社会平均成本。医疗服务 劳动是一种复杂劳动，目前公立医院基本医疗服务的劳动价值并未在其价格 中得到合理体现，如门诊费、挂号费、住院诊疗费、常规诊疗费、手术费、 一般医用设备检查费等普遍低于成本，不能体现医务人员技术和劳动的价值， 不仅不利于公立医院的发展，而且容易挫伤医务人员的积极性，导致其基本 医疗服务亏损主要依赖药品价差来弥补。当然，也有些医疗服务价格偏高， 如大型设备的检查费过高，导致公立医院滥用检查。针对医疗服务价格现状， 理顺医疗服务价格必须坚持以促进医疗公益事业发展为基础，以构建和谐的 医患关系为原则，以满足居民不断增长的医疗保健需要为目标，调整医疗服 务内部比价关系，逐步提高基本医疗服务价格，降低大型医疗设备检查服务 价格。 对体现医务人员劳动价值的基本医疗服务项目，如挂号费、诊疗费、 护理费、手术费等，应在准确测算其成本的基础上，按照“合理补偿成本、 兼顾群众和基本医疗保障承受能力”原则，结合当地经济社会发展水平、医 疗服务的社会平均成本和政府财政投入情况，合理调整其价格，使之真正反 映医疗服务社会平均成本，体现医务人员劳动价值，以提升技术型、劳务型 医疗服务收费占公立医院收入的比例，保证其基本医疗服务消耗得到合理补 偿。 对医务人员容易诱导过度服务的大型医用设备检查服务项目，因不 同规模和层次的公立医院，医用设备检查成本差别很大，比如 CT 检查成本与 每天提供的检查次数关系非常密切，同样的设备不同的使用效率，其折旧成 本大相径庭，应在成本核算的基础上，做好其折旧费用测算工作，以此为依 据，降低大型医用设备检查服务价格，以消除医务人员诱导患者进行过度检 查的动机，促进公立医院走靠提高服务质量求发展，而非靠大型设备检查赚 钱的发展轨道。同时，加强医用检查和治疗设备价格监测，从严控制简单以 新设备、新试剂、新方法等名义新增医疗检查检验项目；全面推行大型医用 设备检查、检验结果的互认，避免重复检查，促进医用检查和治疗设备集约 化使用，切实减轻病患者检查费用负担。 在理顺医疗服务价格过程中，要改革医疗服务定价机制，对公立医 院基本医疗服务和非基本医疗服务实行政府指导价与市场调节价，由价格主 管部门制定基本医疗服务的基准价和浮动幅度，公立医院在浮动幅度范围内 确定实际医疗服务价格，非基本医疗服务由公立医院自主定价，使其由价格 执行主体向定价主体和执行主体双重角色转换，形成政府宏观调控下的医疗 服务价格补偿机制；合理制定不同等级和质量公立医院之间、专家门诊和普 通门诊之间医疗服务价格，通过逐步拉开价格差距，促进患者合理分流，引 导医疗资源的合理配置；积极探索有利于控制费用、公开透明、方便操作的 医疗服务价格管理模式，切实加强公立医院价格监管，由其向患者提供医疗 服务价格明细清单，并以多种形式向社会公开医疗服务项目名称、价格标准、 服务内容和服务规范、服务标准等，自觉接受社会监督。 （三）取消药品加成政策。目前政府允许公立医院在药品进价基础 上按照一定的加成比例销售，初衷是通过药品加成解决其补偿问题，减轻财 政压力。公立医院因此通过竞相采购、使用高价药品、开大处方等途径来增 加收入，使该政策沦为其创收工具之一，形成看病贵现象。完善公立医院补 偿机制，必须根据中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 和国务院医药卫生体制改革近期重点实施方案（20092011 年）中“推 进医药分开，逐步取消药品加成”的规定，结合增加政府财政投入、理顺医 疗服务价格，建立基本药物制度，彻底取消药品加成政策，实现基本药物制 度