疾病对临床用药的影响(精)

疾病对临床用药的影响疾病对临床用药的影响 THE INFLUENCE OF DISEASE ON MEDICINE 药学系 吴云明 Date 1 主要内容主要内容 疾病对药物效应的影响 疾病对药物代谢的影响 重要疾病对 药物作用的 影响 排泄代谢分布吸收 受体后机制受体效应配体数量受体数量 Date 2 一、疾病对药物效应的影响 疾病引起受体数目改变、受体 效 应机制改变以及受体及受体后效应机 制的改变 受体数目 (the number of receptor) 高血压患者 受体下调 (down regulation) Propranolol对高内源性儿茶酚 胺者减慢心律作用明显Date 3 哮喘病人支气管平滑肌的 受体数 目减少，单独应用受体激动剂时效果不佳 内源性配体数量 (the number of ligand ) Saralasin(沙拉新 )为血管紧张素 II受 体 部分 激动剂 对 高肾素 型高血压有效 对 肾素正常 型高血压无效 对 低肾素 型高血压有升压作用 Date 4 受体效应机制 (the effect of receiptor) 肝硬化水肿腹水时，高效利尿剂引 起低血钾，诱发肝性脑病 (肝昏迷 ) 尿毒症状态下，机体对抗凝药敏感 性提高，阿斯匹林类药物易引起胃肠出血 低血钾时强心苷的毒性增加 Date 5 受体后效应 (post-receptor reaction) 地高辛对不同类型心衰的效应 低心输出量型心衰： 高血压、瓣膜病、先心 病 增加心肌收缩力，降低前、后负荷，增加 心输出量 高心输出量型心衰： 甲抗、贫血继发的心衰 疗效差，应努力治疗原发病；肺心病有能量 代谢障碍，易诱发地高辛中毒 机械因素型心衰： 心包炎、严重二尖瓣狭窄 不宜使用强心苷 Date 6 对药物吸收的影响 (口服制剂 ) 1)疾病改变胃排空时间 2)改变 pH， 干扰胃肠吸收 3)减少胆汁分泌的疾病对脂溶性药 物吸收的影响 4)减少药物在小肠内外的浓度梯度 二、疾病对药物代谢的影响 Date 7 疾病对药物分布的影响 the influence of disease on the distribution of medicine 改变血浆蛋白含量 改变药物与血浆蛋白亲和力 改变血流量，影响药物分布 改变组织对药物的亲和力 血浆和细胞的酸碱度 Date 8 肝脏疾病的影响 疾病改变肝脏血流动力学及肝 微粒体代谢酶的活性 肾脏疾病的影响 滤过率、重吸收、蛋白丢失、 水盐代谢等因素导致药物代谢速率变 化 3. 疾病对药物生物转化的影响 Date 9 A 肾脏疾病的影响 主要经肾排泄的药物半衰期延 长，易在体内蓄积 v 肾疾病对滤过的影响 v 肾小管主动分泌机制的竞争现象 v 尿液 pH值对肾小管再吸收的作用 4. 疾病对药物排泄的影响 Date 10 B 肝脏疾病的影响 肝病时胆汁排泄变慢 胆道疾患影响药物从胆汁排泄 肾与胆汁排泄药物的互补现象 Date 11 三、重要疾病对药物作用的影 响 肝脏疾病 体内氨、短链脂肪酸代谢异常 对 CNS抑制剂敏感性增高 氯丙嗪 脑内浓度 血浆浓度 地西泮 脂溶性高、 t1/2长、代谢产物 具 相似活性且 t1/2更长 利尿药物 利尿失钾加重肝昏迷Date 12 肾脏疾病时的临床用药注意事项 v 选用毒性较低的药物 夫塞米 /依他尼酸 红霉素、青霉素和三代头孢 v 避免使用长效制剂 v 选用疗效和不良反应易辨认的药物 Date 13 心脏疾病时的临床用药注意事项 v 缺氧加重心脏对地高辛的敏感性 v 低血钾、高血钙增加地高辛毒性 v 低血钾减弱抗心律失常药物的作用 v 心肌缺氧时，拟交感药物易引起室早 v 冠心病增加 受体阻断剂的停药反跳现 象 Date 14 连续用药过程中， 药物药理作用减弱的发生机制 1. 药效学方面：药效学方面： 1） 激动剂的应用使相应受体下调激动剂的应用使相应受体下调 2） 拮抗剂的应用使相应受体上调拮抗剂的应用使相应受体上调 3） 长期使用外源性激素，导致体内相长期使用外源性激素，导致体内相 应激素或递质合成、释放减少应激素或递质合成、释放减少 Date 15 2. 药动学方面：药动学方面： 1） 诱导药物代谢酶诱导药物代谢酶 2） 产生相应抗体与药物结合产生相应抗体与药物结合 3. 病原体方面：病原体方面： 1） 病原体的相应靶点数目增加病原体的相应靶点数目增加 2） 可以堵塞药物进入的孔道可以堵塞药物进入的孔道 3） 产生诱导酶破坏已进入的药物产生诱导酶破坏已进入的药物 4） 可以产生相应的可以产生相应的 P-GP， 将药物排出将药物排出 Date 16 A 68-year-old man with normal renal function stared taking one digoxin tablet 0.25 mg daily for atrial fibrillation, following myocardial infraction. The atrial fibrillation persisted, and one week later he commenced, also, quinidine(sustained release tablet)200 mg twice daily. During the following three weeks, he experienced the gradual onset of nausea, vomiting and abdomen pain, and his serum digoxin level was then found to be 6.5 nmol/L(therapeutic range 1.3- 2.6 nmol/L). The patient recovered from these symptoms when both drugs were ceased. Case discuss Date 17 讨论：治疗心绞痛的联合用药讨论：治疗心绞痛的联合用药 判断 硝酸甘油硝酸甘油 与与 普萘洛尔普萘洛尔 合用合用 硝酸甘油与维拉帕米合用硝酸甘油与维拉帕米合用 硝苯呲啶与普萘洛尔合用硝苯呲啶与普萘洛尔合用 维拉帕米与普萘洛尔合用维拉帕米与普萘洛尔合用 硝酸甘油与硝苯呲啶合用硝酸甘油与硝苯呲啶合用 对治疗心绞痛的可能疗效及副作 用 Date 18 课后习题 举例说明肝、肾疾患时药物治疗效应 变化及作用机制 举例说明受体数量和内源性配体数量 变化对药物疗效的影响 举例说明疾病对药物分布的影响 Date 19 引起胃排空延迟的常见疾病 病毒感染 (带状疱疹病毒、 EB病毒等 ) 糖尿病 帕金森病 甲状腺机能减退 神经性厌食 Date 20 引起胃酸增高的因素 与遗传有关的体质因素 胃粘膜壁细胞长期遭受刺激 副交感神经兴奋，胃泌素细胞 (G细胞 ) 分泌胃沁素过高 壁细胞的反应性增高或总数增多 Date 21 引起胃酸减少的因素 胃黏膜萎缩 胃癌 恶性贫血 Date 22 v蛋白质摄入不足或吸收障碍 食道狭窄、慢性腹泻等 v蛋白质消耗过多 大量失血、严重烧伤、热性 疾病、恶性肿瘤、肾病综合症等 v蛋白质合成障碍 肝脏疾病 引起血浆蛋白减少的因素 Date 23 引起血浆蛋白亲和力下降的因素 v尿毒症病人，弱酸性药物与白 蛋白的结合明显降低 地西泮、水杨酸、呋塞米、 苯巴比妥、苯妥英、磺胺嘧啶 和 华法令 (游离脂肪酸置换 ) v尿毒症时白蛋白分子结构改变 Date 24 引起血浆蛋白亲和力下降的因素 v 严重烧伤、大面积创伤、心肌梗塞 、肿瘤、炎性疾病及外科手术后 1- AGP浓度升高，弱碱性药物游离分数 降低 包括：普萘洛尔、丙咪嗪、奎 尼丁和利多卡因等 v 严重肝病可伴有 1-AGP浓度降低 Date 25 引起组织血流量改变的因素 心力衰竭时，肾脏血流量减少 显著 (30%50%)，其次是皮肤和肝脏等 高血压引起脑部小动脉痉挛， 脑血流量减少 Date 26 引起药物与组织亲和力改变的因素 胆红素增多时，血浆游离药物 浓度升高，组织分布增加 II型糖尿病脂肪细胞胰岛素受 体与胰岛素的亲和力下降 Date 27 引起血液 pH值下降的因素 代谢性酸中毒 酸性代谢产物产物增加； 酸性物质排出障碍 (肾功能不全 ) 碱丢失过多 Date 28 引起血液 pH值下降的因素 呼吸性酸中毒 肺部病变，使排出的 CO2减 少， CO2潴留， PCO2升高， H2CO3浓 度增加， pH值降低 Date 29 引起血液 pH值升高的因素 代谢性碱中毒 碱性物质进入体内过多或生 成过多，或酸性物质产生过少而排 出过多引起血浆