内科护理自考重点

第一章 绪论 简答题 1何为护理程序? 答:护理程序是一种科学的 确认和解决问题的工作方法， 是一个综合的、动态的、具 有决策和反馈功能的过程。 2何为护理诊断? 答:护理诊断是关于个人、 家庭或社区对现存的或潜在 的健康问题或生命过程的反 应的一种临床判断，是护士 为达到预期结果选择护理措 施的基础，这些结果是应由 护士负责的。 3简述马斯洛的人类基本 需要层次论。 答:心理学家马斯洛将人类 的需要分为六个层次:即生 理、刺激、安全、爱与归属、 尊敬与自尊及自我实现的需 要。 论述题 试述马斯洛的人类基本需要 层次论对护理实践的指导意 义。 答:用马斯洛理论作指导， 护士的任务应是满足、维护 病人的各种需要，并促进其 完整。该理论帮助护士发现 末被满足的需要，即护理问 题，并根据需要层次论将护 理问题按轻、重、缓、急， 依次排序，然后制定、实施 护理措施，以满足病人的需 要，运用该理论还能使护士 更好地领悟和理解病人的言 行，来预测病人尚未表达的 需要或可能出现的问题，从 而达到预防的目的。 第 二章 呼吸系统疾病病人 的护理 病例分析题 病人资料 李会忠，男性,60 岁，工人，主因咳嗽、咳痰 10 余年，加重 1 周，发热 3 天，嗜睡，神志恍惚 1 天 住院。患者自 10 余年前开 始有咳嗽、咳白色泡沫样痰， 每逢劳累，气候变化或受凉 后咳嗽、咳痰加重。冬季病 情复发，持续 3 余月。5 年 前开始有气喘，起初在提重 物和快步行走时气促，以后 逐渐加重，平地行走稍快即 感气喘，易疲劳，平时服用 氨茶碱等药物后，症状减轻。 1 周前，因淋雨后咳嗽、咳 痰加重，痰呈黏液黄脓状， 不易咳出，每日量约有 35mL，有胸闷、稍动即感 气促，发热 3 天，体温 39T，伴头痛，人院前一天 家属发现其神志模糊，嗜睡。 即往无肺炎、肺结核和过敏 史，无高血压、心脏病史。 生活习惯与自理程度：吸烟 30 余年，每天 2 包(40 根)， 5 年来因病情逐渐加重，不 能从事工作，退休在家，但 生活能自理，病重时需家人 照顾。 心理社会评估：平时外出较 少，与周围邻居交往很少， 心情抑郁、悲观、沉默少言， 家人对其照顾较好，经济比 较富裕。 身体评估：T:39; P:106 次 /分; R:26 次/分; BP:140/90mmHg。神志恍憾， 营养中等，皮肤弹性较差， 呼吸急促，口唇紫绀，胸廓 呈桶状，呼吸运动减弱，语 颤减弱，叩诊呈过清音，心 浊音界缩小，肺下界和肝浊 音界下移，两肺呼吸音减弱， 呼气延长，两肺可听到散在 哮鸣音和干哆音，右下肺可 闻及细湿哆音，剑突下心搏、 心音遥远，心律齐，心率 1%次 /分，腹软、肝、脾末触及， 肝、颈返流征阴性，两下肢 无水肿。 实验室检查：血常规： WBCl6x109/L。X 线胸片： 肋间隙水平增宽，脯肌低平， 两肺透亮度增加，肺纹理增 粗，右下肺小的淡片状阴影， 心脏悬垂狭长。动脉血气分 析：pH 7.31, PaCO28.35KPa，Pa0 2 6.67KPa。 请问：(1)该病人的医疗诊 断是什么? (2)该病人主要的 护理诊断有哪些(至少找出 5 个)? (3)就两个主要的护 理诊断，提出护理措施。(4)为 该病人拟定一份健康教育计 划。 答:(1) 该病人的医疗诊断: 慢性支气管炎，伴肺部感染。 阻塞性肺气肿。呼吸衰 竭。 (2)主要的护理诊断有: 清理呼吸道无效:与慢支、 肺部感染、咳嗽无力、呼吸 道痉挛有关。低效性呼吸 形态:与支气管阻塞，呼吸 阻力增加有关。气体交换 受损:与肺气肿导致的通气/ 血流比例失调，肺组织弹性 下降，残气量增加有关。 活动无耐力:与慢支肺气肿 导致的肺活量下降，低氧血 症，酸中毒有关。体温过 高:与肺部感染有关。睡 眠形态紊乱:与呼吸困难， 频繁咳嗽有关。知识缺乏:缺 乏慢性支气管炎治疗、预防 和保健方面的知识。 (3)护理诊断:清理呼吸道 无效。其护理措施:取坐 卧或半坐卧位。增加蛋白 质和维生素的摄人，每日保 证饮水 15OOml 以上。指 导病人深呼吸和有效咳嗽， 每 24h 进行数次随意深呼 吸和有效咳嗽，如意识不清 可协助气管内吸痰。胸部 叩击:每日 2-3 次，每次 15- 20 min,餐前进行，叩击同时 鼓励病人深呼吸，作有效咳 嗽。雾化吸人。遵医嘱 给予抗生素、解痉平喘药、 痰液稀释剂。保持舒适、 洁净的环境，室温控制在 1820，湿度控制在 50%- 60%0 护理诊断:低效性呼吸 形态。其护理措施:遵医 嘱使用解痉平喘药。坐卧 位，鼓励病人做深呼吸。 吸氧，12L/min。评估生 命体征、神志、呼吸音的改 变。测动脉血气分析。 (4)健康教育计划:耐心 解释，反复强调吸烟的危害， 治疗期间，教育家属要配合 戒烟计划的实施，向病人、 家属宣传戒烟对防止疾病复 发，保持健康的意义。列举 实例，说明吸烟的危害，戒 烟的意义，展示“ 吸烟者的 肺“ 等图片。加强个人卫 生，清除有烟味的衣被，清 理室内花草;保持湿式清扫， 坚持每晨通风、换气，避免 对流风，室温控制在 18- 20，湿度控制在 50%- 60%。 教会病人及家属掌 握饮食原则，适量增加蛋白 质、热量和维生素的摄人， 多食富含维生素 C、维生素 E 的蔬菜、水果、食物(具 体列举)，避免食用刺激性 食物(具体列举) ，教会病人 及家属掌握保持口腔清洁、 营造进食环境的技巧。指 导训练病人深呼吸、缩唇呼 气、腹式呼吸锻炼。教会家 属掌握胸部叩击的技巧，明 确指出禁忌部位。教会病人 及家属使用解痉平喘药，帮 助病人制定一个备药计划， 解释每种药的作用，使用、 贮存方法，使病人掌握识别 效期的方法。并请病人、家 属演练和讲述。视病情， 择机讲解自我保护的方法， 如上呼吸道疾病流行期间避 免出人公共场所，冬季外出 使用口罩，避免冷空气刺激 等。讲解耐寒、提高抗病能 力的意义和方法。如坚持冷 水洗脸、气候骤变时注意保 暖，加强体育锻炼循序渐进， 持之以恒。向病人及家属 讲解疾病的诱因，发病过程， 治疗方法及影响疾病转归的 各种因素，教会病人自我监 测病情变化,发现异常及时 就诊，及早治疗。向病人 及家属讲解家庭氧疗的意义， 使病人及家属掌握氧疗的指 征，采取的吸氧方式和氧疗 的监护。 答 简答题 1何为慢性支气管炎? 答:慢性支气管炎是指气管、 支气管黏膜及其周围组织的 慢性炎症 2慢性支气管炎患者的主 要的护理诊断有哪些? 答:慢支患者主要的护理诊 断有：清理呼吸道无效： 与慢支感染黏液分泌过多、 咳嗽无力有关知识缺乏： 缺乏预防、治疗和保健方面 的知识。睡眠形态紊乱： 与频繁咳嗽、咳痰有关。 3简述慢性支气管炎患者 的护理目标。 答:慢支患者的护理目标是: 病人的痰液变稀，容易咳 出。病人能正确进行有效 咳嗽，使用胸部叩击等措施。 能说出如何预防上感、减少 慢支复发的措施，学会监测 病情，了解吸烟对机体的不 良影响。病人的咳嗽减轻， 痰量减少，睡眠得到改善。 4简述慢性支气管炎患者 饮食护理的内容。 答:慢支患者的饮食护理非 常重要，应做到:对心、 肝、肾功能正常的人，给以 充足的水分和热量，每日饮 水量应在 1500ml 以上。充 足的水分有利于维持呼吸道 黏膜的湿润，使痰的黏稠度 下降，咳痰较为容易。适 当增加蛋白质、热量和维生 素的摄人，蛋白质是维持生 命的必需营养物质，可促进 病变组织和创伤的修复，增 加机体免疫力。热量必须充 足，在炎症或发热时，机体 分解代谢增加，而咳嗽本身 也是一个耗能过程，增加维 生素 C、维生素 E 的摄人， 以加速病变组织的修复。 5简述茶碱类药物的药理 作用及不良反应。 答:茶碱类药物对支气管有 较强的直接扩张作用，还有 改善心排血量，扩张全身血 管和肺血管，增加水钠的排 出，兴奋中枢神经系统，改 善呼吸肌功能和某些抗炎作 用，茶碱类药物的不良反应 与其血浓度水平，密切相关。 个体差异较大，常有恶心、 呕吐、头痛、失眠，严重者 心动过速、精神失常、惊妖、 昏迷等，应严格掌握用药浓 度及滴速。 6何为阻塞性肺气肿? 答:阻塞性肺气肿指有不同 程度的气道阻塞、终末细支 气管远端的气腔过度膨胀， 伴有肺泡壁的破坏，是临床 上最常见也是最重要的肺气 肿类型。 7简述呼吸困难常用的五 度分类法。 答：呼吸困难常用的五度分 类法:度:日常活动无不 适，中、重度体力活动时出 现气促。度:平地行走 无气急，爬坡与上楼时有气 急。度:能慢步行走 100m 以上，登楼时需中途 停下休息。度:平地慢 步行走 100m 或数分钟即有 气喘，户外活动明显受限。 度:洗脸、穿衣，甚至 休息时也有呼吸困难。 8阻塞性肺气肿的主要护 理诊断有哪些? 答:阻塞拴肺气肿的主要护 理诊断有:活动无耐力:与 慢性支气管炎，阻塞性肺气 肿所致的肺活量下降有关。 气体交换功能受损:与肺 组织弹性降低，残气量增加 有关。潜在并发症:自发 性气胸，呼吸衰竭。 9阻塞性肺气肿的护理目 标是什么? 答:阻塞性肺气肿的护理目 标是:病人的气急程度减 轻。病人保持最佳气体交 换，动脉血气分析值在正常 范围。病人尽可能不发生 并发症，一旦发生能够及时 发现和处理。 10简述阻塞性肺气肿的饮 食护理要点。 答:鼓励病人摄入充足的蛋 白质、维生素，及时补充水、 电解质，预防脱水，呼吸道 黏膜干 不良及呼吸肌疲劳的发生。 食用易消化和不易发酵的食 品，预防便秘和肠内积气。 11如何指导病人进行腹式 呼吸锻炼? 答:指导病人取立位或坐位， 一手放于腹部，一手放于胸 部，吸气时尽力挺腹，胸部 不动;呼 气时腹部内陷，尽量将气呼 出，每分钟呼吸 7-8 次，每 次 10-20min，每日锻炼 2 次。 12何为缩唇呼吸? 答:缩唇呼吸:吸气时用鼻， 呼气时用口，呼气时，嘴唇 缩成吹笛状，气体经缩窄的 嘴唇缓慢呼出，吸气与呼气 之比为 1:2 或 1:3。缩唇呼 吸可增加气道外口段阻力， 使等压点移向中央大气道， 防止气道过早闭合。 13如何预防肺气肿的复发? 答:有效的预防肺气肿的复 发，可采取以下措施:耐 寒锻炼：如人冬前起坚持用 冷水洗鼻，每天 2-3 次，每 次 23min。还可用冷水洗 脸，在每年 5-9 月的缓解期 进行自我按摩鼻部、迎香穴、 揉风池穴等对预防感冒有效。 提高呼吸道免疫功能:核 酪每周皮下或肌肉注射两次， 每次 2-4m1，在发病季节前 用 2-3 个月，可减少感冒和 慢支急性发作;卡介苗每周 肌肉注射 3 次，每次 lml， 疗程 1 年，对减少慢支发作 有一定的疗效。 14何为呼吸衰竭? 答: 呼吸衰竭是指各种原因 使肺脏呼吸功能受损，不能 进行有效的气体交换，导致 缺氧伴或不伴二氧化碳潴留， 从而引起一系列生理功能和 代谢紊乱的临床综合征。动 脉血氧分压低于 60mmHg, 二氧化碳分压高于 50mmHg，即为呼吸衰竭， 简称呼衰。 15呼吸衰竭的主要护理诊 断有哪些? 答:呼吸衰竭的主要护理诊 断有:气体交换受损:与通 气功能障碍有关。低效性 呼吸形态:与缺氧、呼吸耐 2 力下降有关。语言沟通障 碍:与呼吸困难，人工气道 建立或辅助呼吸有关。 液体不足:与大量痰液排出、 出汗增加、摄人减少等有关。 营养失调，低于机体需要:与 食欲下降、进食减少、消耗 增加有关。 16呼吸衰竭的护理目标是 什么? 答:呼吸衰竭的护理目标是: 病人的缺氧和二氧化碳潴 留症状得到改善。病人的 呼吸道通畅，呼吸形态得到 纠正。病人的情感能得到 交流，焦虑情绪减轻。病 人将能保证摄人足够的液体 和电解质。病人能认识增 加营养物质摄人的重要性。 17试述呼吸衰竭病人的饮 食护理。 答:呼吸衰竭病人的饮食护 理:慢性呼衰病人体力消耗 大，尤其在施行人工通气者， 机体处于应激状态，分解代 谢增加，蛋白质供应量需增 加 20%50%，每日至少需 要蛋白质 1g/kg。鼓励清醒 病人进食，增加营养，给高 蛋白、高脂肪和低碳水化合 物的饮食。应注意饮食中碳 水化合物的比例，因过量碳 水化合物的摄入可增加二氧 化碳生成量，使呼吸功能增 加。对病情危重不能进食或 昏迷病人，应予鼻饲营养， 一般成人每日补充流体 2500-300Oml，保证热量在 12365KJ（2000Kcal）以上。 18呼吸困难的病人，停止 吸氧的指征是什么? 答:呼吸困难的病人停止吸 氧的指征是:当病人呼吸困 难减轻，心率减慢、血压正 常、神志清醒、紫绀消失， 撤氧后 PaO2 高于 8.0Kpa,并 不再下降，说明病情稳定， 可考虑停氧。 19支气管哮喘的主要护理 诊断有哪些? 答:支气管哮喘的主要护理 诊断有:低效性呼吸形态: 与支气管炎症及气道平滑肌 痉挛有关。清理呼吸道无 效:与过度通气、机体丢失 水分过多，痰黏稠有关。 焦虑:与反复发作或症 状不 缓解有关。知识缺乏;缺 乏对疾病过程和诱发因素以 及预防方法的了解。潜在 并发症:呼吸衰竭.气胸或纵 隔气肿。 20支气管哮喘的护理目标 是什么? 答:支气管哮喘的护理目标 是:病人的呼吸频率、节 律和形态正常。病人能有 效地咳嗽、咳痰，气体交换 增加。病人焦虑减轻，表 现为平静、合作。病人能 识别引起哮喘发作的原因， 了解疾病的过程和诱发因素。 病人不发生并发症，一旦 发生能及时发现并处理。 21肺炎球菌肺炎病人的主 要护理诊断有哪些? 答:肺炎球菌肺炎病人的主 要护理诊断有:体温增高: 与细菌侵入肺泡所致炎症反 应，抵抗力下降有关。气 体交换受损:与有效呼吸面 积减少及痰液阻塞气道有关。 疼痛:胸痛，与炎 性渗出 物刺激胸膜有关。 22大叶性肺炎病人高热时， 应如何护理? 答:大叶性肺炎高热时应: 如体温超过摄氏 38.5时， 给予物理降温，头部放置冰 袋，或 30%50%乙醇、 温水擦浴，冰水灌肠等，半 小时后测体温。及时擦干 汗液，更换内衣，注意保暖。 鼓励多饮水，每日饮水量 1000-2000ml，必要时静脉 补液。每 4h 测体温、脉 搏、呼吸一次，观察热型变 化规律。遵医嘱应用抗生 素、退热剂，观察并记录用 药效果。热退后要鼓励病 人增加活动和呼吸运动，以 促进痰液排出防止并发症出 现。 23支气管肺癌的主要护理 诊断有哪些? 23答:肺癌的主要护理诊 断:焦虑、恐俱或绝望:与 肿瘤对病人产生的心理影响 有关。疼 痛胸痛:与肿瘤 压迫、浸润或转移有关。 营养失调:低于机体需要。 与食欲降低、摄入减少、机 体消耗增加、化疗药物对胃 肠道刺激引起的呕吐等有关。 24肺结核的主要护理诊断 有哪些? 答：肺结核的护理诊断： 体温过高：与结核菌感染所 致毒血症有关。焦虑、悲 观:与结核病的传染性、疗 程长、治疗费用较大等有关。 营养失调:低于机体需要， 与结核病的慢性消耗增加、 用药后的胃肠道反应使进食 减少有关。知识缺乏:缺 乏结核病的预防和治疗知识。 25肺结核患者的护理目标 是什么? 答:肺结核的护理目标是: 病人的感染得到控制，体温 正常。病人寻求健康帮助， 由疾病引起的心理反应减轻 或消失。病人能维持足够 的营养。病人了解疾病知 识与康复知识,建立遵医服 药行为。 26二氧化碳潴留早期为何 血压升高? 答:血液中二氧化碳浓度增 加时，可使心率加快，心搏 出量增加，脉搏洪大，脑血 管舒张，浅表静脉扩张。而 部分内脏血管、肌肉血管收 缩，故二氧化碳潴留的早期， 血压升高。 27呼吸衰竭时的处理原则 是什么? 答:呼吸衰竭时的处理原则 是:在保持气道通畅的条件 下，改善和纠正缺氧、二氧 化碳潴留 及代谢紊乱，从而为基础病 变及诱发因素的治疗争取时 间和创造条件。 28简述按 WHO 制定的三 阶段止痛方案。 答:第一阶段:轻微的疼痛， 给非麻醉性止痛药。如吲垛 美辛、阿司匹林等。第二阶 段：中度疼痛，进展到轻微 的麻醉性止痛药，或增加止 痛药的剂量，24h 给药。如 强痛定、可待因等。第三阶 段:疼痛无法控制时，使用 强烈的麻醉止痛剂，每 4h 一次，当疼痛被控制 48h 后， 可改长效剂，如吗啡、派替 啶等。 29如何做好肺癌患者的心 理护理? 答:对于肺癌患者应做好心 理护理: 绝大多数已知 诊断结论的病人，可以适当 的向病人介绍病情、治疗计 划及可能取得的良好效果， 调动其积极性。进行特殊 检查和治疗时要对病人讲明 目的和不良反应，以取得病 人积极配合。重视家属的 心理反应，使家属对病人的 病情变化保持镇静，以免恶 性情绪扩散，加重病情。 帮助病人增加社会支持，以 减轻心理压力。 30简述结核菌素实验的方 法和判断标准。 答:结核菌素试验有助于判 断有无结核菌感染。通常取 1:2000 的 OT 稀释液 0.1ml 5 个 u (5Tu)。在左臂屈侧作 皮内注射。经 4872h 测定 皮肤硬结直径。直径小于 5mm 为阴性，5-9mm 为弱 阳性，10l9mm 为阳性反应， 大于 2Omm 或局部皮肤出 现水泡、淋巴管炎及坏死者 为强阳性。5Tu 阳性表示曾 有结核感染，并不一定患病， lTu 结素强阳性表示有活动 性结核病。结素阴性提示没 有结核菌感染外，还可见于 变态反应前期(4-8 周前) 、 严重病变和免疫抑制等因素 影响。 31简述肺结核患者的全身 毒血症状。 答：发热为最常见，多呈午 后低热，伴有乏力、盗汗、 食欲减退、体重减轻等。妇 女月经不调、易激怒、心悸、 面颊潮红等轻度毒性症状与 自主神经功能紊乱的症状。 六、论述题 1试述慢性支气管炎患者 的症状护理。 答:慢性支气管炎的症状护 理，主要为咳嗽、咳痰的护 理:深呼吸和有效咳嗽:鼓 励和指导病人有效咳嗽，这 是一项重要的护理措施。通 过深呼吸和有效咳嗽，可及 时排出呼吸道内分泌物。指 导病人 24h 定时进行数次随 意的深呼吸，在吸气终了屏 气片刻然后爆发性咳嗽，促 使分泌物从远端气道随气流 移向大气道。胸部叩击: 通过叩击震动背部，间接地 使附在肺泡周围及支气管壁 的痰液松动脱落。方法为五 指并拢，向掌心微弯曲，呈 空心掌，腕部放松，迅速而 规律地叩击胸部痰液聚集肺 叶。从肺底到肺尖、从肺外 侧到内侧，每一肺叶叩击 13min。 。叩击同时鼓励病 人作深呼吸和咳嗽、咳痰。 叩击时间 15-20 min 为宜， 每日 2-3 次，餐前进行。叩 击时应询问病人的感受，观 察面色、呼吸、咳嗽、排痰 情况，检查肺部呼吸音及锣 音变化。体位引流:按病 灶部位，取适当体位使病变 部位支气管开口向下，利用 重力，藉有效咳嗽或胸部叩 击将分泌物排出体外。引流 多在早餐前 lh、晚餐前及睡 前进行，每次 1015min， 引流期间防止头晕或意外危 险，观察咳嗽和痰液引流情 况，注意神志、呼吸有无紫 钳。吸人疗法:包括湿化 疗法和雾化吸人疗法。利用 雾化器或超声雾化器，控制 一定的温度，将抗生素、扶 痰平喘药加入湿化液中，使 液体分散成极细的微粒，喷 人呼吸道，以增加吸人气体 湿度，达到湿润气道黏膜， 稀释痰液，保持气道黏膜纤 毛系统的正常运动和廓清功 能，又有抗炎、祛痰、解痉 作用。常用湿化剂有蒸馏水、 低渗盐水、生理盐水等。湿 化疗法有助于排痰，但并不 能代替病人的自主咳痰或其 他护理措施，在湿化过程中 气道内黏稠的痰液和分泌物 可因湿化而膨胀，如不及时 咳出，有可能导致或加重气 道狭窄甚至阻塞。在湿化疗 法时，应密切观察病情，经 常协助病人翻身、拍背、必 要时吸痰，以防止呼吸道发 生急性阻塞。 2试述慢性支气管炎患者 健康教育的内容。 答:宣传吸烟对机体的危 害，劝导戒烟与制订戒烟方 案。告诉病人戒烟后可以防 止病变的持续进展。加强 个人卫生，避免各种诱发因 素的接触和吸入。在上呼吸 道疾病流行期间避免进出空 气污染的公共场所。减少 冷空气的刺激，冬季晨起外 出注意保暖或使用口罩。 加强体育锻炼，提高机体耐 寒及抗病能力，根据病情选 择适合自己的活动，如散步、 太极拳等，坚持用冷水洗脸， 寒冷季节或气候骤变时注意 保暖，减少疾病的急性发作。 教育病人学会自我监测病 情变化，尽早治疗呼吸道感 染，可在家中配备常用药及 掌握其使用方法。重视缓 解期营养的摄人，改善全身 营养状况，提高呼吸肌力量。 3试述缺氧和二氧化碳潴 留对中枢神经系统的影响。 答:缺氧和二氧化碳潴留对 中枢神经系统的影响:脑组 织耗氧量大，中枢神经细胞 对缺氧十 份敏感。轻度缺 氧，可引起注意力不集中、 智力减退、定向力障碍;动 脉血氧分压低于 6.66KPa 可致烦躁不安、神志恍馏、 瞻妄;低于 3.99KPa，即神志 丧失而进入昏迷;低于 2.66KPa 则可产生不可逆转 的脑细胞损伤。二氧化碳对 中枢神经的影响可分为 3 个 阶段。开始二氧化碳直接抑 制大脑皮质，使皮质兴奋性 降低;随着二氧化碳浓度增 加，皮质下层的刺激加强， 间接引起皮质兴奋;最后更 高深度的二氧化碳抑制皮质 下层，使中枢处于完全麻醉 状态。临床上呼吸衰竭病例， 在出现二氧化碳麻醉前，多 有失眠、精神兴奋、烦躁不 安等先兆症状。缺氧和二氧 化碳潴留均会使脑血管扩张， 减少脑循环阻力，增加血流 量进行代偿。但也产生脑水 肿，形成颅内高压，不但挤 压脑组织，同时亦压迫血管， 使脑循环受阻，血流减少， 氧供更加不足，形成恶性循 环。 4试述呼吸衰竭病人缺氧 的护理。 答:氧疗指征：慢性呼衰 失代偿者缺氧伴二氧化碳游 留与通气不足有关，非控制 性吸氧削弱颈动脉窦对呼吸 中枢的反射刺激，从而减少 通气量，加重二氧化碳游留， 宜采用控制性吸氧。使用低 浓度持续吸氧，必要时加用 机械呼吸通气支持。氧疗 方式:一般采用低浓度(低于 30%-35%)持续给氧，氧浓 度按下列公式估算:吸入氧 浓度(%)=21+4x 氧流量 (L/ min)。给氧途径有鼻导管、 鼻塞、氧气面罩和呼吸机给 氧。鼻导管和鼻塞给氧简单 方便，适用于持续给氧。 氧疗监护：供氧时应给予湿 化，导管要固定牢固，经常 检查是否通畅，每 24h 更换 导管和换一侧鼻孔吸氧，当 病人呼吸困难减轻、心率减 慢、血压正常、神志清醒、 紫绀消失，撤氧后 PaO2 高 于 8.0KPa，并不再下降， 3 说明病情稳定，可考虑停氧。 5请你为哮喘患者拟定一 份健康教育计划。 答:解释哮喘发作的有关 因素，调整和保持稳定情绪;避 免冷空气的刺激和进入诱发 哮喘发作的环境。居住环 境空气清洁卫生，温湿度适 宜，不使用地毯，家中不养 宠物，不种花草。日常饮 食以营养丰富、清淡为宜， 避免进食诱发哮喘的食物和 刺激性饮料。冬季或气候 多变季节预防感冒，减少发 病机会。生活规律化，保 证充足的睡眠和休息。鼓 励参加力所能及的体育锻炼， 如耐寒锻炼、呼吸保健操， 增强机体抗病能力。教会 病人自我监测病情，包括自 我评价、自我 预防、自我 治疗。了解常用平喘药物 正确用量、用法与观察副作 用，正确掌握定量型气雾剂 的吸入技术，哮喘发作时的 自我处理。掌握峰流速仪 的使用，做好哮喘日记，记 录每天症状、用药情况在医 生指导下进行减敏治疗。 6试述肺炎球菌肺炎患者 胸痛和咳嗽、咳痰的护理。 答:胸痛的护理:协助病人取 患侧卧位以降低患侧胸廓活 动度，或在呼气状态下用 15cm 宽 胶布固定患侧 胸部，减轻因胸廓大幅度运 动而引起的胸痛。疼痛明显 时可按医嘱服用小量止痛剂， 并观察止痛效果。咳嗽、咳 痰的护理:观察痰液的颜色 和量及时正确收集痰标本， 于清晨漱口数次，将深部咳 出的第一口痰弃去，然后留 1-3 口痰置于清洁容器中。 1h 及时送检作痰细菌学培 养，了解病原菌并做药物敏 感试验以指导治疗。指导并 鼓励病人进行有效咳嗽、咳 痰。如深吸气用力咳出痰液， 健侧卧位，每次 2030min，一天两次，协助 排痰，如翻身、拍背、雾化 吸人，每天 2-3 次，鼓励多 饮水，保持气道湿润。剧烈 刺激性干咳者，遵医嘱给予 可待因 153Omg，每日 2-3 次，并观察疗效。 7试述肺癌患者放疗期间 的病情观察及护理。 答:做好心理护理:向病人 解释放疗的意义，取得病人 的合作。重视皮肤护理: 向病人解释放疗可能发生局 部反应。对皮肤红斑、表皮 脱屑、色素沉着、搔痒者， 应避免搔伤和衣服摩擦，内 衣宜柔软、宽大、吸湿性强。 保持皮肤清洁，避免过热水 和肥皂洗涤。勿自行将涂在 皮肤放射部位上的标记擦去， 照射部位避免用力揉擦及涂 乙醇、碘酊、红汞、油膏， 禁止在照射部位贴胶布。 注意放疗后的全身反应:由 于瘤组织的崩解，毒素被吸 收，在照射数小时或 1-2 天 后，病人可出现全身反应， 易头痛、头晕、乏力、恶心 或呕吐。故照射前不宜进食， 照射后应卧床休息 30min， 宜进食清淡易消化饮食，多 食蔬菜、水果，多饮水，促 进毒素排出。有放射性食管 炎发生时，可出现咽下困难， 疼痛，黏液增多。嘱病人注 意保持口腔清洁，饭后喝温 水冲洗，饮食宜流质或半流 质，避免刺激性饮食。放疗 1 个月后易并发放射性肺炎， 应严密观察呼吸情况，有无 咳嗽、咳痰加重。放疗中应 每周检查血象，如血象明显 下降，要暂停放疗。 8试述肺结核咯血患者的 护理。 答：咯血的护理:对伴有咯 血者，应保持安静、取患侧 位，绝对卧床休息，鼓励病 人在咯血时轻咳将血排出， 不可屏气，防止血液阻塞支 气管。对情绪紧张、烦躁 不安者，消除紧张情绪。 遵医嘱及时应用止血剂， 夏天可用冰袋敷于患侧胸部。 咯血量大、速度快、心理 高度紧张者记录咯血量和观 察生命体征，定时观察体温、 脉搏、呼吸、血压以了解病 情变化，给予氧气吸人， 补充水、电解质，必要时输 血。当大咯血突然中止， 随之出现胸闷、呼吸急促、 精神紧张、紫绀、牙关紧闭、 神志模糊等窒息的先兆征象 时，应迅速将病人置头低足 高位，向患侧卧位行体位引 流，清除口腔积血，轻拍病 人后背刺激咳嗽。准备好 抢救用品，如吸引器、抢救 车、吸痰管、开口器、气管 切开包等，必要时请医生行 气管镜检查吸引、气管内止 血或气管插管来保持通气。 9为了有效地做好肺癌的 防治，请你拟定一份健康教 育计划。 答:大力宣传吸烟对人体 健康的危害，提倡戒烟。 力争改善劳动和生活条件， 对职业性致癌物接触者和高 发地区人群;定期进行重点 普查。开展防止肺癌的宣 传教育，对高危人群做到早 发现、早治疗。在肿瘤缓 解期教育家属帮助病人切实 安排好每天的生活、休息、 饮食和活动。指导门诊随 访知识，掌握下次放疗、化 疗的时间，准时就诊。 10试述支气管哮喘的症状 护理。 答：主要为呼吸困难的护理: 保持呼吸道通畅:在补充足 够液体的基础上，给予雾化 吸入、翻身、拍背，促进痰 液排出，必要时气管插管。 调整吸氧流量:严重支气 管痉挛;尤其在严重哮喘时， 气促明显，给经加温湿化的 氧气吸人，氧流量 35L/min,至氧分压高于 8.OKPa。加强对心脏的 监护:注意观察心率、心律， 因缺氧和药物治疗(如氨茶 碱、肾上腺素)均可致心动 过速和心律失常。观察并 发症:哮喘严重呼吸困难极 易产生自发性气胸、肺不张、 脱水、电解质紊乱、呼吸衰 竭等并发症;应严密观察。 11肺癌化疗时，常见的药 物毒副作用有哪些? 答:肺癌化疗时常见药物的 毒副作用:大多数化疗药物 在杀伤肿瘤细胞的同时，可 引起正常细胞的损害，尤其 对生长旺盛的正常细胞。 置髓抑制:表现为粒细胞减 少和血小板降低，也可引起 红细胞减少。血细胞的减少 极易导致严重感染或出血， 甚至危及生命。化疗期间严 密观察血象变化，发现和处 理不良反应。胃肠道反应:药 物对消化道黏膜的刺激和损 伤，以及影响自主神经功能， 可引起严重胃肠道反应、口 腔炎等。肝、肾、心等功 能损害:抗肿瘤药物大多数 通过肝、肾代谢和排泄，要 注意肝功能变化。应用多柔 比星和柔红霉素可引起心律 失常或心力衰竭，应查心电 图。环磷酷胺可引起出血性 膀恍炎，某些药物引起肢体 麻木、健反射消失等，大多 数药物可引起脱发。 12肺癌化疗时的注意事项 有哪些? 答:肺癌化疗时的注意事项: 预防化疗引起组织坏死: 静脉给药时可先用无化疗药 的液体引导静脉注射，确定 通畅无外渗后再输入化疗药 物。注射完毕用无药液体冲 洗，减少药液对局部血管的 刺激。一旦出现药液外漏现 象，立即停止输注，迅速用 生理盐水或 5%利多卡因 5ml+地塞米松 5mg 局部封 闭，冰敷 24h。预防栓塞 性静脉炎:化疗时应制订静 脉滴注使用计划，按计划使 用，让静脉有修复时间。化 疗时最好选用上肢血管，静 脉注射或静脉滴注不宜过快， 以减少刺激性。如发现静脉 出现红、肿、热、痛时应停 止滴注，局部皮肤外敷金黄 散、硫酸镁或理疗。加强 胃肠道反应的护理:化疗前 2h 内应避免进食，有呕吐 者，遵医嘱使用止吐药，记 录出入液量，补充足够的液 体。出现血性腹泻、严重腹 痛等肠黏膜坏死及穿孔情况 时及时报告医生。其他: 做好必要的消毒、隔离，积 极预防各种感染，尤其是上 呼吸道感染。化疗期间鼓励 多饮水、反复排尿。 第 三章 循环系统疾病病人的 护理 病例分析题 1病人资料) 某男，40 岁， 间断头晕 3 个月，近日加重 伴头痛乏力就诊。查 T:36.5,P:88 次/min, R: 21 次/min, BP:180/100mmHg, 血化验 检查均正常，既往体健，体 型偏胖，有吸烟史 15 年， 其母有高血压病史。请问: (1)最可能的诊断是什么？ (2)一般护理措施有哪些? (3)心理护理有哪些? 答:(1) 原发性高血压。 (2)一般护理:环境:高血 压病人应避免暴露在过冷或 过热的环境中;冬天应注意 保暖，外出时应戴帽子和手 套，穿外套及毛衣，因寒冷 时血管收缩血压升高;冬天 洗澡水温不能太高，因过热 使血管急速扩张，血压下降， 浴毕后若室温太低，使血管 收缩，血压上升。合理休 息与活动：休息：当病人出 现症状、血压升高时，应休 息，保证充足的睡眠;高血 压急症者应卧床休息;心力 衰竭 III 级者应绝对卧床休 息。活动:应根据病情进行 适度、规律的活动，如活动 中出现心悸等症状应立即停 止活动而休息。避免参加比 赛性质的活动和举重等力量 型活动;平时应避免提重物 或自高处取物。可选择快步 走等有氧运动;也可选择太 极拳等运动量较小的活动， 虽降压作用不甚明显，但可 通过交感神经活性降低而获 益;鼓励从事有兴趣的休闲 活动，如养花除草等，但不 可感受压力。饮食:限制 钠摄入，每日应低于 6g;保 证足够的钾、钙摄入、如绿 叶蔬菜、豆乳类食物;超重 者应注意限制热量和脂类的 摄入;戒烟限酒。预防便 秘：因排便时用力使收缩压 上升，甚至造成血管破裂。 (3)心理护理有:当病人病 情变化时，按接受、支持和 保证三原则进行治疗性接触， 给病人以直接的心理援助。 当血压控制后，把生气和愤 怒可诱发血压升高的危害性 告诉病人，根据病人的性格 特点，提出改变不良性格的 方法，避免情绪激动，激动 时应及时调整和控制情绪， 保持心绪平和、轻松、稳定。 2(病人资料 某男，49 岁， 公司经理，上午在公司开会 时，突感胸骨后刀割样疼痛， 并向左痛部放射，伴大汗淋 漓，经休息和舌下含服硝酸 甘油不能缓解入院。查 T:38.9, P:l10 次 /min，R:25 次 /min,BP:l20/70mmHg, 心电 图检查 Vl-V6 导联出现异常 Q 波，T 波倒置，V1- V6、I、aVL 导联 ST 段弓 背向上抬高，大于 1.5mV, 既往体健，有吸烟史 20 年。 请问： (1)最可能的诊断是什么? (2)护理诊断是什么? (3)心前区疼痛、体温过高 和焦虑的护理措施有哪些? (4)出院健康教育有哪些? 答：(1)急性广泛前壁心肌 梗死。 (2)护理诊断:疼痛:心 前区疼痛，与心肌缺血、损 伤和坏死有关。活动无耐 力:与氧气的供需失衡有关。 体温过高:与心肌坏死物 质的吸收有关。焦虑:与 疼痛、活动无耐力、知识缺 乏有关。睡眠形态紊乱: 与环境改变、焦虑有关。 (3)心前区疼痛、体温 过高、焦虑的护理措施。心 前区疼痛的护理措施:卧 床休息。持续鼻导管给氧 24L/min。遵医嘱静脉滴 注硝酸甘油，滴速小于 20 滴/min;肌注派替啶 5Omg，q6h。心电监护: 观察心率、心律; q6h 全导 联 EKG 检查。评估心肌 酶谱的情况。评估病人胸 痛的部位、性质、持续时间。 体温过高的护理措施: 遵医嘱给予抗菌和降温药 物。必要时给予物理降理。 监测体温每月 4 次，观察 伴随症状，及时记录。保 持室内空气新鲜，每日开窗 通风 2 次，每次 30min。 做好口腔护理。 焦虑的护理措施:向 病人和家属介绍心肌梗死的 有关知识和危险因素，劝病 人戒烟。向病人和家属介 绍治疗成功的病例。指导 病人使用消除焦虑的应对方 法，如所音乐、听广播等。 向病人介绍医院、病室环 境、主管医师及护士。观 察病人的情绪反应，给予心 理疏导与文持。 (4)健康教育:应指导病 人调整和改变不良生活方式， 包括饮食、活动、戒烟、防 止便秘、规则按医嘱服药、 定期复查，以利于心肌梗死 的康复，延长远期存活时间 和提高生活质量。并告诉家 属，对病人积极配合和支持， 并创造一个良好的身心休养 环境。教会病人定期检测 脉搏和了解异常症状、体征。 若胸痛发作频繁、程度较重、 时间较长、服用硝酸酯制剂 疗效差时，应及时就医。 无并发症的病人，心肌梗死 4 后 68 周可恢复性生活，性 生活应适度。如性生活后出 现心跳、呼吸增快持续 203Omin，感到胸痛、心 悸持续 15min 或疲惫等情况， 应节制性生活，服用硝酸酯 类药物，情况严重应及时就 医。 五、简答题 1简述慢性心力衰竭的主 要护理诊断和健康教育。 答:(1) 主要护理诊断:气体 交换受损:与左心衰竭所致 肺淤血有关。液体过多： 与右心衰竭所致体循环淤血 有关。潜在并发症:洋地 黄中毒。 (2)健康教育:指导病人 应控制原发病，避免感染、 过劳、激动等诱因。自我 观察呼吸困难、水肿等症状， 监测病情变化，及时就诊。 严格遵医嘱服药，参与自 我监测药物的疗效和毒副作 用，尤其是洋地黄类药物等， 定期门诊走访。根据心功 能情况合理安排休息和膳食。 2简述心律失常病人晕厥 和心悸的护理。 答:(1) 晕厥的护理:病情观 察：询问意识丧失发作持续 时间、次数、伴随或前驱症 状和影响因素，观察意识改 变和生命体征。如果出现 阿一斯综合征，应立即实施 心肺复苏术，拳击心前区 23 次，如无效按 A、B、C 顺序作开放气道、 人工呼吸、心脏按压；同时 作心电监护。对有晕厥病 史或有可能发生晕厥的心血 管疾病病人，应加强护理， 预防晕厥的发生。 (2)心悸的护理:病情观 察:询问心悸发作的持续时 间、次数、伴随症状和影响 因素，观察心律、心率和脉 率。根据原发病的轻重、 心力衰竭的程度决定护理措 施，如休息、体位(避免左 侧卧位，因该体位较易感觉 到心悸)、饮食、吸氧、药 物治疗和特殊治疗及相应护 理等。对由神经症引起心 悸的病人，调整情绪，避免 不良刺激和诱因尤为重要。 3简述电复律后护理。 答:持续心电监测 24h， 并每半小时记录一次。病 人应绝对卧床休息 24h，清 醒后 2h 内避免进食，以免 恶心、呕吐。按医嘱继续 服用奎尼丁、洋地黄或其他 抗心律失常药物以维持窒性 心律。观察并发症(心律 失常、栓塞、低血压、肺水 肿、皮肤灼伤等)，并做相 应处理。 4简述人工心脏起搏术前 准备。 答：向病人介绍人工心脏 起搏的有关知识及指导术中 配合，以消除紧张心理。 手术部位常规备皮。做青 毒素和普鲁卡因皮试。术 前 6h 禁食，精神过度紧张 者，可在术前半小时给镇静 剂。开放静脉通道，备齐 一切抢救设备及药品。 5简述心脏瓣膜病的心理 护理。 答：为减轻机体易感性和减 少感染后变态反应的发生率， 预防风湿活动，应重视心理 护理，使病人心情愉快，情 绪稳定。包括:疾病确诊 后做好安慰，疏导工作，帮 助其改变不良性格，并认真 听取病人主诉，给予支持、 鼓励，改善认知观念，使病 人能客观正确的认识自己的 病情，树立战胜疾病的信心。 音乐及放松训练，使病人 进入放松状态，消除紧张， 缓解焦虑、恐惧心理。 6简述心绞痛的症状和身 体评估。 答：(1)症状。典型心绞痛 的特点如下:时间:疼痛持 续数分钟，一般 35min， 很少超过 15min。部位:心 前区，主要在胸骨后，可波 及心前区，疼痛范围以面表 示，有手掌大小，甚至整个 前胸，界限模糊。性质、 程度:压迫、发闷、紧缩、 烧灼感，但不尖锐、不像针 刺或刀扎样痛，发作时，病 人往往停止原有动作。放 射:疼痛常放射至左肩、左 臂内侧达无名指和小指，也 可放射至颚、咽或下颌部。 诱因:过劳、激动、寒冷、 饱餐、吸烟、心动过速、休 克等。缓解因素:休息或 舌下含服硝酸甘油后数分钟 内或诱因消除后疼痛能缓解。 不典型的心绞痛可表 现为上腹部不适、胸闷、背 痛、牙痛等，病人及家属常 误认为是其他疾病。 (2)身体评估:心绞痛发作 时，病人表情焦虑、面色苍 白、皮肤冷或出冷汗、心率 增快、血压升高、心尖部闻 及第四心音，可有暂时性收 缩期杂音。 7简述心导管术后护理。 答：护理如下:立即以砂 袋加压伤口 46h，观察伤 口是否有渗血、肿胀或形成 血肿的情形。告诉病人需 卧床休息 24h，手术侧肢体 的关节不可任意屈曲，24h 后如无出血才可屈曲。返 病室后每 30min 测量一次生 命体征，持续 3h;以后每 lh 测量一次，持续 2h;然后每 2h 测量一次，测量 24h 直 到稳定为止。一旦手术侧肢 体远端脉搏消失，表示伤口 有栓塞形成，应立刻通知医 师。如无恶心、呕吐等症 状，术后 2h 即可进食。 比较两侧肢端的颜色、感觉、 温度、微血管的充盈情况。 一旦有异常，立即通知医师。 常规应用抗生素，预防感 染。保持静脉切开部位皮 肤清洁，57 天后拆除缝线。 观察术后并发症:心律失 常、空气栓塞、出血、感染、 热原反应、心包填塞、心脏 穿孔等。 8简述心功能的分级。 答：(1)根据病人自觉的活 动能力分为四级:I 级:体 力活动不受限制。II 级: 体力活动轻度受限。休息时 无症状，日常活动即可引起 乏力、心悸、呼吸困难或心 绞痛。III 级:体力活动明 显受限。休息时无症状，小 于日常一般活动即可引起上 述症状。IV 级:不能从事 任何体力活动。休息时亦有 症状，活动后加重。 (2)根据客观的检查手段 如心电图、超声心动图等来 评估，分为:A 级:无心血 管疾病的客观依据。B 级:客 观检查示有轻度心血管疾病。 C 级:有中度心血管疾病 的客观依据。D 级:有严 重心血管疾病的表现。 9简述慢性心衰病人排便 的护理。 答:慢性心衰病人的排便护 理应做到:护士应关心病人， 使其尽快熟悉病房环境，病 人应适应病房作息时间的改 变，养成或继续保持每天定 时排便的习惯。切忌排便时 过度用力，因屏气增加心脏 负荷，甚至诱发严重的心律 失常。解除顾虑，训练床上 排便的习惯。近年国外不主 张在床上使用便盆，主张使 用床边便椅。对长期卧床病 人，应鼓励其做主动或被动 的下肢运动，改换体位，腹 部作顺时针方向的按摩，或 每日收缩腹肌数次;如病情 允许时，经常下床走动。饮 食中应含有适量的纤维素， 如多种粗粮，带皮的新鲜水 果，芹菜、韭菜等粗纤维蔬 菜。进食香蕉、蜂蜜可预防 便秘。必要时可给予适量的 石蜡油或镁乳等轻泻剂，可 用开塞露等。 10简述慢性心衰病人呼吸 困难的护理。 答:慢性心衰病人呼吸困难 的护理应做到:病情观察： 持续监测呼吸困难出现的时 间、与体位的关系、诱因和 缓解方式;监测呼吸的频率、 节律和呼吸音，心率、心律、 紫绀程度等。夜间应加强巡 视病房，因左心衰竭的呼吸 困难多发生在夜间。衣物、 盖被应宽松，以减少憋闷感。 体位: 取半坐位、坐位或 两腿下垂，可减少回心血量， 减轻肺淤血，缓解呼吸困难。 可摇高床头，以抬高上半身;床 上安放靠背架;用被子、软 枕垫背;趴在床上桌的上面， 使病人可以舒适地依靠，促 进肺扩张;同时，可用枕垫 于膝下，使屈膝抬高 30， 以防身体向下滑动。吸氧:可 采用简便易行的鼻塞和鼻导 管，以 1-2L/min 的低流量 持续吸氧，流量可增加到 46L/min,但流量超过 6L/min 时病人难以接受。 应根据病情常作动脉血气分 析，及时调整给氧流量。此 外，面罩加压吸氧短期即可 使吸氧浓度提高至 95%以上。 口腔护理:尤其对张口呼 吸者。根据需要补充因呼 吸困难丧失的水分。呼吸 和咳嗽运动:教病人缩唇呼 吸及腹式呼吸的方法，鼓励 病人每 23h 做深而慢的呼 吸及咳嗽运动。鼓励病人多 翻身。应向病人说明痰液 稀释剂能促进分泌物的排除、 预防感染，需按时服药。 控制输液速度:每分钟 2030 滴。 11简述应用利尿剂治疗慢 性心力衰竭的注意事项。 答:应用利尿剂治疗慢性心 力衰竭的注意事项:用药 时间:利尿剂应尽可能在白 天给药， 肌内注射利尿剂以清晨、上 午为宜，避免晚上注射，以 免病人因排尿频繁而影响睡 眠和受凉，不利于心衰的控 制。对严重水肿者肌内注 射利尿剂的操作:改用较长 针头行深部注射;肌内注射 前用左手将注射部位的皮肤 及皮下水肿液推(或拉)向一 侧再进针，使穿刺点不在各 层组织的同一位置，注射后 错开的皮肤回到原来位置， 药液和水肿液在拔针后不易 反溢和外渗;注射后再按压。 指导病人在单独用排钾利 尿剂，且用药剂量不大时， 从食物中补钾即可，含钾较 多的食物有豆类食物、瘦肉、 韭菜、桔子、红枣等。 12心律失常病人的心理特 征。 答:心律失常病人的心理特 征:器质性心脏病所致的 心律失常，病人可出现焦虑、 抑郁、恐惧。情绪性心律 失常病人表现为神经过敏、 遇事谨小慎微、依赖、过分 注意自己、预期性焦虑等特 点。心律失常发作时病人 有濒死感，无助状态、自言 自语，呻吟不止，甚至惊恐 万分，求治急切。行为改 变:因对发作恐惧和体力衰 退，使病人行为退缩，如主 动退出生活竞争等。 13简述人工心脏起搏术术 后护理。 答:人工心脏起搏术术后护 理:伤口局部用小砂袋压 迫 612h，以防出血。持 续 24h 心电监护，每天观 察伤口有无渗血、炎症，以 及早发现异常。遵医嘱常 规用抗生素 3 天，以防感染。 平卧 24h，禁止术侧卧位， 术侧肢体不宜过度活动。嘱 病人勿用力咳嗽，以防电极