dlt_5434-2009电力建设工程监理规范表格-[1]

目录 表 A.1 工程开 工报审表 .2 表 A.2 工程复工申请表 .3 表 A.3 施工组织设计报审表 .4 表 A.4 方案报 审表 .6 表 A.5 分包单位资格报审表 .7 表 A.6 单位资质报审表 .8 表 A.7 人员资质报审表 .9 表 A.8 工程控制网测量/线路复测报审表 10 表 A.9 主要施工机械/工器具/安全用具报审表 11 表 A.10 主要测量器具/试验设备检验报审表 12 表 A.11 质量验收及评定项目划分报审表 .13 表 A.12 工程材料/构配件/设备报审表 14 表 A.13 主要设备开箱申请表 15 表 A.14 验收申请表 .16 表 A.15 中间交付验收交接表 .17 表 A.16 计划/调整计划报审表 17 表 A.17 费用索赔申请表 .19 表 A.18 监理工程师通知回复单 .20 表 A.19 工程款支付申请表 .21 表 A.20 工期变更报审表 .22 表 A.21 设备/材料/构配件缺陷通知单 23 表 A.22 设备/材料缺陷处理报验表 .24 表 A.23 工程竣工报验单 .25 表 B.1 监理工作联系单 .26 表 B.2 监理工程师通知单 .27 表 B.3 工程暂停令 .28 表 B.4 设计文件图纸评审意见及回复单 .29 表 B.5 旁站记录表 .30 表 C.1 图纸交付计划报审表 .31 表 C.2 设计文件报检表 .32 表 C.3 设计变更通知单报检表 .33 表 D.1 工作联系单 34 表 D.2 工程变 更申请单 .35 表 A.1 工程开工报审表 DL/T5434-2009 工程名称： 编号： 致 项目监理机构 我方承担的 工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于 年 月 日开工，请审查。 施工组织设计（项目管理实施规划）已审批； 各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格； 施工图已会检； 质量验收及评定项目划分表已报审； 工程控制网测量/线中复测资料已审核； 质量管理体系、安全环境管理体系满足要求； 特殊工种/特殊作业人员满足工程需要； 本工程的施工人力和机械已进场； 物资、材料准备能满足连续施工的需要； 计量器具、仪表经法定单位检验合格； 分包单位资格审查文件已报审； 试验（检测）单位资质审查文件已报审； 上道工序已完工并验收合格。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师 日 期 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目经理： 日 期： 填报说明： 1本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位 份。 2.报审中的“”作为附件附在报审表后，项目监理机构审查确认后在框内打“” 。 3.项目监理机构审查要点：工程各项开工准备是否充分；相关的报审是否已全部完成；是否具备开工条件。 表 A.2 工程复工申请表 DL/T5434-2009 工程名称： 编号： 致 项目监理机构 第 号工程暂停令指出的 工程停工因素现已全部消除，具备复工 条件。特报请审查，请予批准复工。 附： 整改自查报告。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目单位、项目监理机构、承包单位各一份。 表 A.3 施工组织设计报审表 ( 项目管理实施规划 ) DL/T5434-2009 工程名称：天长高邮湖风电场 编号：TCXH-GYH-A3-ZZ-001 致 淮南环宇工程建设监理咨询有限公司中国风电天长项目监理部： 我方已根据承包合同的有关规定完成了天长高邮湖风电场工程 施工组织总设计 （项目管理实施规划）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。 附件：施工组织总设计（项目管理实施规划） 。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。 表 A.4 方案报审表 DL/T5434-2009 工程名称：陕西华电王渠则风电场一期（49.5MW ）工程 编号：WQZ-FD-SYZ-TJ-001 致 陕西华电王渠则风电场工程项目监理部： 现报上 冬季施工方案 ,请审查。 附件：冬季施工方案 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 四 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份 表 A.5 分包单位资格报审表 DL/T5434-2009 工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列 工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方承 担总包单位的全部责任，请予以审批。 附件：1.分包单位资质材料。 2.分包单位业绩资。 分包工程名称(部位) 工程量 拟分包工程合同额 分包工程占全部工程比例 合 计 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期 ： 建设管理单位批准意见： 建设管理单位（章）： 项目经理： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由 承包单位总工程师批准,并附验算结果。 表 A.6 单位资质报审表 DL/T5434-2009 工程名称：天长高邮湖风电场 编号：TCXH-GYH-A6-ZZ-001 致 淮南环宇工程建设监理咨询有限公司中国风电天长 项目监理机构： 现报上 江苏汇泽电力工程有限公司 单位资质，请予以审批。 附件： 江苏汇泽电力工程有限公司资质 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 四 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。 表 A.7 人员资质报审表 （主要管理人员/特殊工种/特种作业人员） DL/T5434-2009 工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 现报上 工程施工方案/安全方案/ 调试方案/特殊施工技术方案/ 采购方案/工 艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/ 环境保护方案,请审查。 附件： 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由 承包单位总工程师批准,并附验算结果。 表 A.8 工程控制网测量/线路复测报审表 DL/T5434-2009 工程名称： 编号： 致 项目监理机构： 现报上 工程控制网测量记录/线路复测记录,请审验。 附件： 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。 表 A.9 主要施工机械/工器具/安全用具报审表 DL/T5434-2009 工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/ 安全用具清单及其检验资料 ,请查验。工程进行 中如有调整，将重新统计并上报。 器具名称 编号 检验证编号 检验单位 检定日期/有效期 附件：相关检验证明文件。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。 表 A.10 主要测量器具/试验设备检验报审表 DL/T5434-2009 工程名称：天长高邮湖风电场工程 编号：TCXH-GYH-A10-02-DQ-001 致： 淮南环宇工程建设监理咨询有限公司中国风电天长 项目监理机构 现报上拟用于本工程的主要测量(接地电阻测量仪) 及其检验证明 ,请查验。工程进行中如有 调整，将重新统计并上报。 附件： 测量器具检验证明材料。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 器具名称 编号 检验证编号 检验单位 检定日期/有效期 接地电阻测量仪 112616 E2011-0118314 江苏省计量科学研究院 2011.12.05/2012.05.08 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明： 本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承 包单位总工程师批准,并附验算结果。 表 A.11 质量验收及评定项目划分报审表 DL/T5434-2009 工程名称：天长高邮湖风电场 编号：TCXH-GYH-A11-01-001 致： 淮南环宇工程建设监理咨询有限公司中国风电天长 项目监理部； 现报上 升压站建筑工程 工程质量验收及评定项目划分表,请审查。 附件：风电场工程质量验收及评定项目划分表 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 四 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。 表 A.12 工程材料/构配件/ 设备报审表 DL/T5434-2009 工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 我方于 年 月 日进场的工程材料 /构配件/设备数量如下（见附件）,现将质量证明 文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请审核。 附件： 1、 数量清单 、 质量证明文件 、 自检结果 、 复试报告 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。 表 A.13 主要设备开箱申请表 DL/T5434-2009 编号： 工程名称 合同编号 致： 项目监理机构 现计划于 年 月 日在 地点对设备进行开箱检查验收， 请予以安排。 附：拟开箱设备清单 承包单位：（盖章） 负责人： 日 期： 项目监理机构意见： 项目监理机构：（盖章） 专业监理工程师： 日 期： 填表说明： 本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位、供货单位各一份。 表 A.14 验收申请表 DL/T5434-2009 工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 我方已完成 工程（检验批/ 分项工程 /分部工程/单位工程） ，经三级自 检合格，具备 验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。 附件： 自检报告 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。 表 A.15 中间交付验收交接表 DL/T5434-2009 工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 我方负责施工的 工程现已具备交付 条件,请组织查验。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 接收单位查验意见： 接收单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由移交承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、接收承包单位各一份。 表 A.16 计划/调整计划报审表 DL/T5434-2009 工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 现报上 工程计划/调整计划,请审查。 附件： 工程计划/调整计划 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明： 1. 本表适用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图交付计划、设备材料供应计划、施 工进度计划和调试进度计划及相应调整计划。 2. 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。 表 A.17 费用索赔申请表 DL/T5434-2009 工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 根据承包合同条款 条的规定，由于 的原因,我方要求索赔金额（大写） ，请审批。 附件： 1、索赔的详细理由及经过说明。 2、索赔金额计算书。 3、证明材料。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。 表 A.18 监理工程师通知回复单 DL/T5434-2009 工程名称：天长高邮湖风电场 编号：TCXH-GYH-A18-001 致：淮南环宇工程建设监理咨询有限公司中国风电天长 项目监理机构 我方接到编号为 TCXH-GYH-B2-001 的监理工程师通知后，已按要求 完成了 施工现场的相关安全 工作，现报上,请予以复查。 详细内容： 1. 施工用电中配电箱及用电设备保护接地和重复接地，已按规范要求整改。 2. 用电设备供电线已按要求进行安全防护。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构复查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 三 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。 表 A.19 工程款支付申请表 DL/T5434-2009 工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 我方于 年 月 日 年 月 日共完成合同价款 元，按合同规定 扣除 %预付款和 %质量保证金，特申请支付进度款 元，请审核。 附件：工程量清单及计算 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。 表 A.20 工期变更报审表 DL/T5434-2009 工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 我方承担 工程施工任务，根据合同规定应于 年 月 日竣工,由于 原因，现申请工期变更至 年 月 日竣工，请审批。 附件： 说明材料 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。 表 A.21 设备/材料/构配件缺陷通知单 DL/T5434-2009 工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 在 过程中，发现 设备/材料/构配件 存在质量缺陷，请协调处理。 附件： 设备/材料/ 构配件缺陷证明材料 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 设备/材料/构配件供货单位处理意见： 设备/材料/构配件供货单位：（章） 代 表： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、设备 /材料 /构配件供货单位、项目监理机构、承包单位各 一份。 表 A.22 设备/材料缺陷处理报验表 DL/T5434-2009 工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 现报上第 号设备/材料/ 构配件缺陷通知单中所述设备 /材料/构配件存在质量 缺陷的处理情况报告,请查看。 附件：设备/材料/构配件缺陷修复后证明材料。 设备/材料/构配件供货单位：（章） 承包单位（章）： 代 表： 项目经理： 日 期： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、设备 /材料 /构配件供货单位、项目监理机构、承包单位各 一份。 表 A.23 工程竣工报验单 DL/T5434-2009 工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 我方已按承包合同要求完成了 工程,经三级自检合格，请予以 检查和验收。 附件： 证明材料 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 审查意见： 经初步验收，该工程： 、 符合/不符合我国现行法律、法规要求。 、 符合/不符合我国现行工程建设标准。 、 符合/不符合设计文件要求。 、 符合/不符合承包合同要求。 、 符合/不符合档案归案要求。 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/ 不可以组织正式验收。 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。 表 B.1 监理工作联系单 DL/T5434-2009 工程名称： 编号： 致： 单位 主题： 内容： 项目监理机构（章）： 总监理工程师/专业监理工程师： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由项目监理机构填写，抄送相关单位。 表 B.2 监理工程师通知单 DL/T5434-2009 工程名称： 编号： 致： （单位） 主题： 内容： 限 工作日内回复 项目监理机构（章）： 总监理工程师/专业监理工程师： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由项目监理机构填写，抄送相关单位。 表 B.3 工程暂停令 DL/T5434-2009 工程名称： 编号： 致： （承包单位） 由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日起，对本工程 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各 项工作： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 承包单位签收： 建设单位（章）： 项目经理： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由项目监理机构填写，建设单位、项目监理机构和承包单位各一份。 表 B.4 设计文件图纸评审意见及回复单 DL/T5434-2009 工程名称： 编号： 工程名称 专 业 文件名称 卷册号 第 卷 第 册 文件类别 可研 初步设计 司令图设计 施工图 标书 其他 设计单位 评审意见 回复意见 评审人 日期 回复人 审核人 日期 日期 填报说明： 1、本表设计文件图纸评审意见，由项目监理机构填写。 2、本表回复意见由设计单位填写，凡需作出设计修改，由设计单位另出设计变更通知单。 3、本表一式 份，建设单位、项目监理机构和设计单位各一份。 表 B.5 旁站记录表 DL/T5434-2009 工程名称： 编号： 日期及气候： 施工地点： 旁站监理的部位或工序： 旁站监理开始时间： 旁站监理结束时间： 施工情况： 监理情况： 发现问题： 处理意见： 备注（包括处理结果）： 承包单位： 质 检 员： 日 期： 年 月 日 项目监理机构： 旁站监理人员： 日 期： 年 月 日 填报说明： 本表由项目监理机构填写，项目监理机构存 份。 表 C.1 图纸交付计划报审表 DL/T5434-2009 工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 现报上 工程设计计划/图纸交付进度计划，请审查。 附件：设计计划/图纸交付进度计划 设计单位（章）： 设计总工程师： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由设计单位填报，建设单位、项目监理机构、设计单位和承包单位各一份。 表 C.2 设计文件报检表 DL/T5434-2009 工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 现报上 工程 设计文件，请会检。 附件： 设计单位（章）： 设计总工程师： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由设计单位填报，建设单位、项目监理机构、设计单位和承包单位各一份。 表 C.3 设计变更通知单报检表 DL/T5434-2009 工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 现报上 工程设计变更通知单，请会检。 附件： 设计单位（章）： 设计总工程师： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构