北京市最新2013年生育报销须知及流程

生育保险报销条件 （1 ）生育或施行计划生育手术时的所在单位按照规定参加并履行了缴费义务，且为其缴纳 生育保险费累计满 3 个月的企业职工。 （2 ）生育或施行计划生育手术符合国家计划生育政策的职工。 （3 ）以上条件须同时具备。 生育保险报销多少 女职工生育的检查费、接生费、手术费、住院费和药费由生育保险基金支付。超出规定的 医 疗服务费和药费（含自费药品和营养药品的药费）由职工个人负担。女职工生育出院后， 因 生育引起疾病的医疗费，由生育保险基金支付；其他疾病的医疗费，按照医疗保险待遇的 规 定办理。女职工产假期满后，因病需要休息治疗的，按照有关病假待遇和医疗保险待遇规 定 办理。 从 2012 年起，生育保险将对生育和计划生育手术的部分医疗费用支付项目和定额标准进行 调整，医疗待遇水平将在原有基础上增长在 20%左右，预计增加基金支出 2500 万元左右。 北京地区生育保险报销须知 一、就医须知 （一）就医方法 1.医院分娩就医时，应当出示社保卡和北京市生育服务证外地户口出示北京市外地 来京人员生育服务联系单 。 2.门诊发生的生育相关费用由个人先现金垫付，不能使用社保卡刷卡结算。 3.本市住院发生的相关费用，直接由医院网络结算报销，不需手工报销。 （二）结算方法 1.门诊费用：个人全额现金垫付结算。 2.住院费用：本市住院费用，直接与医院网络记账结算，只需交纳个人负担部分费用。 二、手工报销须知 （一）申报时间 医保中心每月 1-20 号对单位接收申报材料。 （二）报销流程 单位/社保所医保中心社保中心银行单位账户 （三）需提交的材料 产前检查医疗费用 1.北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单 （手工填写，一式两份，加盖章； 医保中心领取或网上下载） ； 2.北京市生育保险医疗费用手工报销申报表 （手工填写，一式两份，加盖章；医保中心 领取或网上下载） ； 3.原始收据； 4.北京市医疗保险专业处方底方； 5.检查、治疗明细单； 6.医学诊断证明书（住院分娩当次）复印件； 7.北京市生育服务证或外地户口北京市外地来京人员生育服务联系单复印件； 8.婴儿出生证明（或死亡、引（流）产证明）复印件。 住院分娩医疗费用 1.北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单 （手工填写，一式两份，加盖章； 医保中心领取或网上下载） ； 2.北京市生育保险医疗费用手工报销申报表 （手工填写，一式两份，加盖章；医保中心 领取或网上下载） ； 3.原始收据； 4.医疗费用明细单； 5.医院全额结账证明（医院医保办开具） ； 6.单位情况证明（未在本市医院网络结算的原因）; 7.医学诊断证明书（住院分娩当次）复印件； 8.北京市生育服务证或外地户口北京市外地来京人员生育服务联系单复印件； 9.婴儿出生证明（或死亡、引（流）产证明）复印件。 计划生育手术医疗费用 职工因计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术 所 发生的医疗费用。 1.北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单 （手工填写，一份，加盖章; 区医保 中心领取或网上下载） ； 2.北京市生育保险医疗费用手工报销申报表 （手工填写，一式两份，加盖章；区医保中 心领取或网上下载） ； 3.原始收据； 4.北京市医疗保险专用处方底方； 5.检查、治疗明细单； 6.医学诊断证明书（复印件） ； 7.单位开具符合计划生育政策证明（加盖公章或人事劳资章） 。 （四）报销标准 一、生育保险医疗费用支付范围及标准（适时调整，请参考最新文件） 生育的 产前检 限额付 妊娠 1 至 12 周末前的 520 元 妊娠 1 至 27 周末前的 850 元 妊娠第 13 至 27 周末前的 330 元 妊娠第 13 周至分娩前的 880 元 妊娠第 28 周至分娩前的 550 元 查 费 妊娠至分娩前的 1400 元 三级医 院 二级医 院 一级医 院 自然分娩 3000 2900 2700 人工干预分娩 3300 3200 3000 剖宫产及剖宫产伴其他手术的 4400 元 4200 元 3800 元 定额付 费 每增加一胎，费用在该分娩支付标准基础上加收 10% 医疗费 用 分娩 按项目 付费 住院分娩出现严重并发症的医疗费用按项目付费 术前检 查 限额付 费 实施计划生育手术前在门诊的检 查费用 300 元 三级医 院 二级医 院 一级医 院 人工流产 270 元 260 元 250 元 人工流产+宫内节育器取出术+放 置术 555 元 541 元 534 元 高危人工流产+宫内节育器取 出术+放置术 588 元 571 元 559 元 药物流产 360 元 350 元 340 元 输卵管药物粘堵术 1420 元 1410 元 1400 元 输精管结扎术 1440 元 1430 元 1420 元 输精管药物粘堵术 1390 元 1390 元 1380 元 宫内节育器放置术 510 元 500 元 500 元 宫内节育器取出术 360 元 360 元 350 元 门诊 限额付费 宫内节育器取出术+放置术 522 元 511 元 509 元 人工流产 970 元 950 元 920 元 人工流产+宫内节育器取出术+放 置术 1143 元 1121 元 1087 元 计划生 育费用 住院 定额付费 高危人工流产+宫内节育器取 1176 元 1162 元 1121 元 出术+放置术 符合计划生育规定因母婴原因需 中止妊娠的中期引产术 2800 元 2700 元 2500 元 输卵管结扎术 1700 元 1600 元 1500 元 人工流产+输卵管结扎术 1911 元 1803 元 1686 元 高危人工流产+输卵管结扎术 1944 元 1833 元 1711 元 按项目 付费 输卵管、输精管复通手术； 宫内节育器取出伴有嵌顿、断裂、变形、异位或绝经期 1 年以 上者。 二、生育津贴待遇 名称 享受方 条件 产假规定 公式 妊娠不满 12 周(含) 流产 15 天 妊娠 12-16 周(含)流产 30 天 妊娠 16-28 周(含)流产 42 天 妊娠 28 周以上终止妊娠 90 天 正常生育 90 天 难产生育(产钳助产、胎吸、剖宫) 90+15=105 天 生育津 贴 女职工 多胞胎生育 90+15*(胎数-1)天 单位上 年度职 工月平 均工资 /30*产假 天数 女方年满 24 周岁生育第一个孩子 30 天 单位上年度职工月平均工资晚育津 贴 男/女 备注：如果男女方都参加生育保险，可按基数高的一方计算晚育津贴。 人工干预分娩的方式包括：宫颈封闭、催产素静滴引产、手剥胎盘术、刮宫术、宫颈裂伤、 阴道壁血肿切开术、会阴度及复杂裂伤缝合术、单胎产钳术、单胎臀位牵引术、胎头吸引 术、内倒转术与外倒转术、毁胎手术分娩、晚期妊娠药物引产。 高危人工流产：剖宫产术后 1 年内再次妊娠、子宫下段妊娠、瘢痕子宫妊娠、哺乳期妊娠、 早孕合并生殖器畸形进行人工流产手术的。 生育保险支付有三种：定额、限额和按项目支付。 定额是只要是这种手术，就直接给一定额； 限额是实报，超出部分不支； 按项目付费是发生一些并发症或重大情况时，按照项目再给予一定支付。 (一) 按定额、限额支付的医疗费用标准 1、产前检查医疗费用按表中限额标准支付 2、分娩的医疗费用按表中定额标准支付 3、计划生育手术的医疗费用支付标准 门诊发生的计划生育手术医疗费按表中限额标准支付： 住院发生的计划生育手术医疗费按表中定额标准支付： (二)按项目支付的范围 1、有以下情况的，分娩当次的医疗费用按项目付费 （1 ）重度贫血（血红蛋白 HGB 小于 8g/dl） （2 ）住院分娩当次出血量大于 500ml 或血小板计数小于 8 万/mm3 （3 ）心脏疾病伴心功能不全； （4 ）高血压疾病伴先兆子痫、子痫； （5 ）糖尿病需用胰岛素治疗； （6 ）急性脂肪肝； （7 ）甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低。 （8 ）产褥期感染。 2、有以下情况的，计划生育手术的住院医疗费按项目付费 （1 ）输卵管、输精管复通手术的医疗费； （2 ）宫内节育器取出伴有嵌顿、断裂、变形、异位或绝经期 1 年以上者。 一、参保职工分娩前生育保险连续缴费满 9 个月的，其发生的生育、计划生育手术医疗费 用和生育津贴由生育保险基金支付。 二、分娩之日前连续缴费不足 9 个月的，其发生的生育、计划生育手术医疗费用由生育保 险基金支付，生育津贴由用人单位支付。 三、参保职工分娩前连续缴费不足 9 个月，分娩之月后连续缴费满 12 个月的，职工的生育 津贴由生育保险基金予以补支。补支标准按照以下办法执行： （一）分娩之月的本人生育保险缴费基数低于分娩后 12 个月的缴费基数的，按照分娩之月 的缴费基数除以 30 再乘以产假天数补支； （二）分娩之月的本人生育保险缴费基数