北京市顺义区新型农村合作医疗制度实施细则

北京市顺义区新型农村合作医疗制度实施细则 为进一步加强新型农村合作医疗制度建设，稳步提升全区农村 居民整体健康水平，依据北京市卫生局关于印发 2012 年基层卫生 工作要点的通知（京卫基层字20124 号）、中共北京市委 组织部关于本市去世离休干部无工作配偶参加城镇居民基本医疗保 险或新型农村合作医疗个人缴费有关事宜的通知（京组通 20116 号）、北京市民政局关于资助低收入家庭中重病、重 残等特困人员参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗有关 问题的通知（京民社救发2011394 号）、北京市卫生局等 关于对学生儿童患白血病、先天性心脏病试点病种实行按病种付费 有关问题的通知（京卫基层字201112 号）、北京市卫生局 北京市财政局关于提高新农合政策范围内住院费用报销比例的通知 （京卫基层字201131 号）和顺义区关于进一步调整和完善新 型农村合作医疗制度的意见，制定本实施细则。 一、适用范围 父母为农业户口本人为非农业户口的在校学生及学龄前儿童； 婚嫁本区农村居民的外埠人员;未享受政府其他医疗保障的农村居民。 二、保障时间 适用范围人员按财政年度参加新型农村合作医疗，当年参加， 当年受益。 三、参加登记 （一）适用范围人员以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗， 实行属地管理，由其户口所在地村民委员会办理经办手续。村民委 员会在收取农村居民以家庭为单位的个人缴费同时，为其开具由市 财政局统一印制的新型农村合作医疗基金缴款专用收据，填写新 型农村合作医疗证中参合缴费信息。已办理缴费登记手续的人员 为参加新型农村合作医疗人员（以下简称参合人员）。 （二）村民委员会要及时为新参加新型农村合作医疗家庭办理 顺义区新型农村合作医疗证，为原证损坏或遗失的家庭办理补 证手续。 四、基金来源 （一）市财政补助标准每人 175 元；区财政补助标准每人 215 元；镇财政补助标准每人 145 元。 （二）村集体支持资金每人 5 元。市农委、区农村委确定的经 济困难村，其村集体支持资金由区、镇财政各 50%代为缴纳。 （三）农业户口居民每人出资 100 元。婚嫁本区的外埠人员及 其余未享受政府其它医疗保障的农村居民的镇、村支持资金原则上 由本人支付，每人出资 250 元。 （四）农村最低生活保障对象、优抚人员、去世离休干部无工 作配偶及农村低收入家庭中的重病、重残等特困人员的个人出资， 由区财政代为缴纳。 农村低保、优抚人员，低收入家庭中的重病、重残等特困人员 名单以区民政局提供为准；去世离休干部无工作配偶名单以区老干 部局提供为准。 （五）每位参合人员年度筹集资金合计 640 元。 五、风险金 风险金的提取和使用遵照市财政局、市卫生局关于印发的通知（京财社2008 2535 号）文件执行。年初提取，规模保持在当年筹资总额的 10%。 六、就医范围 （一）参合人员需到新型农村合作医疗定点医疗机构就医。定 点医疗机构包括区卫生系统所属各级各类医疗机构，66055 部队医 院、精神病院、法医医院、京顺医院、北京杏园金方国医医院；市 域内 17 家三级甲等综合医疗机构、15 家三级甲等专科医疗机构、5 家三级甲等中医医疗机构（见附件 1）。 （二）参合人员在区域内定点医疗机构就诊不需要转诊，因病 情需要转至定点三级甲等综合医疗机构治疗时，须经定点二级医疗 机构开具转诊证明。 参合人员因特殊原因来不及办理转诊手续而在区外非定点公立 医疗机构就医的，须从住院之日起一周内向区新型农村合作医疗管 理中心报告并补办相关手续，在度过危险期（原则上不超过 2 周） 后及时转入本区新型农村合作医疗定点医疗机构。 七、费用报销 （一）报销原则。 参合人员就医报销实行普通门诊报销、住院和特殊病门诊报销。 普通门诊报销资金用于参合人员在定点医疗机构门急诊就医医 药费用的报销。 报销实行就诊医疗机构级别不同，报销比例不同。 参合人员年度内首次在不同级别医院住院及普通门诊报销时， 起付线按医院级别不同分别扣除。 参合人员在保障年度内住院或进行特殊病门诊治疗的医药费用 累计计算，核准费用分段设比例、累加支付报销资金。 参合人员因患恶性肿瘤进行放、化疗，肾透析，肝、肾移植、 肝肾联合移植后服用抗排异药物及儿童再生障碍性贫血和血友病所 发生的医药费，为“特殊病种 ”门诊补偿政策范围。特殊病种门诊医 药费按照住院补偿比例实施补偿。 因疾病突发、病情危重就近在非定点公立医疗机构急诊住院治 疗的费用按三级医疗机构住院比例报销。 参加新农合的学生儿童住院医药费用报销，按照北京市卫生 局关于调整 2008 年农村学生儿童医疗保障补偿政策的通知（京卫 农字20082 号）的有关规定执行。 其余参合人员医药费报销遵循不重复享受政府医疗保障政策的 公平性原则。 （二）报销周期。 持医疗证在本区域内定点医疗机构住院治疗且符合直报条件的 参合人员，可于出院后由就诊医疗机构直接报销。 各镇的普通门诊、住院和特殊病门诊医药费每月报销一次，封 顶即报。 （三）报销程序。 在具备直报条件的定点医疗机构就诊的参合人员，提供新型农 村合作医疗证和身份证，经医疗机构核实人证相符、信息无误的， 由医院直接给予报销。实行就诊直接报销的定点医疗机构定期向新 型农村合作医疗管理中心申请结算垫付的报销资金，新型农村合作 医疗管理中心审核无误后按规定进行结算。 在定点医疗机构全额结算的参合人员，在规定时间内，将新型 农村合作医疗证及报销凭证交至村新型农村合作医疗工作组。新型 农村合作医疗工作组定期将收取的医药费凭证报至镇新型农村合作 医疗管理所，经管理所审核、录入报销系统、核定报销金额后，报 至区新型农村合作医疗管理中心。 区新型农村合作医疗管理中心复核后报区财政局，区财政局将 报销金拨付至各新型农村合作医疗管理所，新型农村合作医疗管理 所以安全、简洁、方便、适宜的形式，通过新型农村合作医疗工作 组或直接将报销资金送达报销人员，并逐级签字备案。 （四）报销标准。 1.普通门诊核准医药费报销，一级医疗机构 100 元起付，报销 50%；二、三级医疗机构起付线 550 元，起付线以上部分区中医医 院报销 40%，其他医疗机构报销 35%。实报资金封顶 3000 元。 2.住院和特殊病门诊核准医药费报销，一级医疗机构 300 元起 付，起付线以上部分报销 75%；二级医疗机构 1000 元起付，起付线 以上至 2 万元报销 65%，2 万元以上至 5 万元报销 70%，5 万元以 上报销 80%；三级医疗机构 1300 元起付，起付线以上至 2 万元报销 55%， 2 万元以上至 5 万元报销 60%，5 万元以上报销 67%。实报资 金封顶 18 万元。 3.患者急诊抢救或留观后转入同一家医院住院治疗的，其住院 前 7 日内的抢救或留观费用，与住院费用一并报销。 急诊抢救或留观过程中死亡的，其死亡前 7 日内的抢救或留观 费用按住院比例报销。 需在定点三级医疗机构住院治疗但因无床位而留观治疗的，提 供无床留观证明，其前 7 天的留观费用按住院比例报销。 4.只参加新农合的农村学生儿童住院医药费报销，其各级医院 起付线减半负担，报销标准规定的比例高于 70%时按规定比例报销， 低于 70%时按 70%比例报销。 5.恶性肿瘤、终末期肾病（肾透析）、重性精神病（北京市 重性精神疾病信息报告管理办法明确的十三种重性精神疾病）、 型糖尿病、先天性心脏病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、 重大器官移植（指心脏、肝脏、肾脏、肺脏移植）等 9 种重大疾病 住院费用报销时，遵照北京市卫生局、北京市财政局关于提高新 农合政策范围内住院费用报销比例的通知（京卫基层字2011 31 号）精神，报销标准规定的比例高于 70%时按规定比例报销，低 于 70%时按 70%比例报销。 6.符合按病种付费条件的学生儿童白血病、先天性心脏病患者 住院报销，遵照北京市卫生局、北京市人力资源和社会保障局、 北京市民政局、北京市财政局关于对学生儿童患白血病、先天性心 脏病试点病种实行按病种付费有关问题的通知（京卫基层字 201112 号）要求，按不同病种、不同组别限定费用的 70%给予 报销。 （五）报销凭证。 1.普通门诊医药费报销须提供北京市门诊收费专用收据、门诊 处方、费用清单。 2.住院报销须提供北京市住院收费专用收据、项目明细、费用 清单、诊断证明；特殊病门诊医药费报销，须提供北京市门诊收费 专用收据、门诊处方、费用清单及相应诊断证明。 3.定点三级综合医疗机构住院和特殊病门诊医药费报销，须同 时提供定点二级医疗机构开具的转诊证明。 4.参加商业医疗保险人员的医药费报销，除提供上述报销凭证 复印件外，同时提供保险公司出具的理赔分割单。 （六）不列入报销范围的费用。 在非定点医疗机构就诊的费用（因病情危重在就近的非定点公 立医疗机构急诊住院的费用除外）； 未履行转院手续，越级到定点三级综合医疗机构就诊的费用； 入住特需病房享受特需治疗服务的费用； 自杀、自残、酗酒、戒毒、网瘾治疗等发生的费用； 不孕、不育、孕检、分娩、计生手术、试管婴儿等发生的费用； 动物伤害、接种疫苗、体检、美容、整形等发生的费用； 打架、斗殴、吸毒等各种违法行为发生的费用； 交通事故、工伤事故、医疗事故等责任事故发生的费用； 机动车驾驶员驾驶机动车时发生意外伤害的治疗费用； 法定职业病的治疗费用； 在境外及港、澳、台的治疗费用； 其他按照国家和本市有关规定应当由个人自付的费用。 （七）报销项目。 1.新型农村合作医疗的药品报销按照北京市新型农村合作医疗 信息管理系统中的北京市基本医疗保险药品目录（以下简称 药品目录）执行。其中的“甲类” 药品费用 100%计入核准报销费 用；“乙类”且“费用需由个人部分负担”的药品费用首先由个人负担 10%（个别药品自付 50%），其余部分计入核准报销费用。在“备注” 中注有限级、限门诊、限量使用等标识的药品，报销时按标识执行。 2.新型农村合作医疗服务设施项目的报销，除床位费、床位费 加收、门诊输液观察费及特护费全部由个人负担外，其余按照北 京市基本医疗保险医疗服务设施目录及北京市统一医疗服务收 费标准（1999合订本）执行。 3.新型农村合作医疗诊疗项目的报销，参照北京市基本医疗 保险诊疗项目目录（以下简称诊疗目录）、北京市统一医 疗服务收费标准（1999合订本）、北京市基本医疗保险费 用支付范围及标准并结合本区新农合实际执行。 诊疗目录中标注为“丙类” 以及未列入 诊疗目录的化验、 检查、治疗、手术等费用由患者个人负担。诊疗目录中标注为 “乙类”的项目，个人首先负担 20%；使用伽玛刀( 即 刀，限天坛医 院）治疗、直线加速器适形调强放疗（IMRT)、氩氦靶向治疗（氩 氦刀）的费用，个人首先负担 40%。其余部分计入核准费用按比例 报销。 诊疗项目中物理治疗与康复项目报销办法按照北京市基本医 疗保险诊疗项目、服务设施支付范围及标准（临床诊疗类物理 治疗与康复）（京医保发200469 号）执行。 纳入报销范围的医用材料、人工器官等单价大于等于 500 元时， 其费用的 50%计入核准费用总额按比例给予报销，纳入可报销范围 的最高费用标准为 21600 元。其中安装在体内的人工器官，纳入可 报销范围的最高费用标准如下：心脏起搏器单腔每套 16800 元、双 腔每套 21600 元、临时每套 7200 元；心脏瓣膜生物膜每套 8400 元、 机械膜每套 9600 元；人工晶体每只 810 元；人工髋关节每套 5400 元；人工膝关节每套 6000 元；人工股骨头每套 3960 元；人工脚趾 关节 18000 元。一次住院期间发生的全部人工血管费用纳入可报销 范围的最高标准为 21600 元。超出最高费用标准的费用由个人负担， 实际收费低于上述标准的，按实际收费纳入报销。 肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植的医疗费用纳入报销 范围，但器官源、组织源及其相关费用由个人负担。其它器官、组 织移植的医疗费用不予报销。 （八）收费标准。定点医疗机构向参合人员提供各项服务的收 费标准，按照北京市统一医疗服务收费标准（1999合订本） 及市发展改革委规定价格执行。 八、报销时限 参合人员享受补偿时限为参合年度的 1 月 1 日至 12 月 31 日， 12 月 31 日前不能出院的患者，由其所住院医疗机构出具本年度结 算清单。年度内医药费单据上交时间截止至次年的 1 月 15 日，凡逾 期不交单据，视同自愿放弃报销权利。 九、医疗管理 （一）定点医疗机构应当为参合人员提供执业许可范围内的医 疗服务，要严格诊疗规范和收费标准，做到因需检查、因病施治、 合理收费，确保参合人员享受优质、便捷、价廉的医疗服务。 （二）定点医疗机构要严格执行实名制就医流程，认真核对参 合就诊人员有效证件，确保人证相符。 （三）定点医疗机构要严格按照处方管理办法规定开具处 方，按照抗菌药物临床应用指导原则使用抗菌药物，控制自费 药品比例，控制医疗费用不合理增长，确保新型农村合作医疗基金 使用效率。 （四）定点医疗机构要认真贯彻知情同意原则，使用目录外药 品、诊疗项目及贵重医用材料时必须履行告知义务，确保参合患者 知情权利。 （五）定点医疗机构要严格执行新型农村合作医疗转诊制度， 将参合患者转往新型农村合作医疗定点医疗机构。 （六）新型农村合作医疗管理经办机构应加强对定点医疗机构 服务、管理情况的监督、检查和考核。对于有下列行为的医疗机构， 视情节轻重，给予限期整改或取消定点资格处理，对于医疗机构负 责人及工作人员给予警告、通报批评、免职、开除直至追究刑事责 任等处理： 1.将未参加新农合人员的医疗费用由新农合基金支付的； 2.将应由个人负担的医疗费用由新农合基金支付的； 3.将非急诊留观、抢救病人的费用列入急诊留观、抢救项目支 付的； 4.将不符合住院标准的病人进行住院治疗，或者故意延长病人 住院时间，或者挂名住院、作假病历的； 5.弄虚作假、调换药品的； 6.违反医疗、药品、物价等管理规定的； 7.采取其它手段骗取新农合基金的。 十、组织领导 （一）区新型农村合作医疗管理委员会在区政府的领导下负责 新型农村合作医疗政策的制定和调整、工作的组织和协调、情况的 检查和考核。 （二）区新型农村合作医疗监督委员会在区政府的组织下，负 责新型农村合作医疗资金收支情况和制度实施情况的监督。 （三）区新型农村合作医疗管理中心在区新型农村合