医保工作手册(最新)

医 务 人 员 医 保 手 册 （2011 年版) 目 录 一、医护人员要求 1-15 页 （一）. 基本医保知识1-7 页 （二）. 普通门诊就诊、入院出院、门诊大病须知8-11 页 （三）.工伤保险内容 12-13 页 （四）.生育保险内容 14-15 页 二、药房、社康、医技及治疗科室要求16 页 三、病案人员要求16 页 四、药剂科要求16 页 五、社康人员要求16-17 页 六、收费及挂号人员要求17-19 页 七、医保新办法部分要点20-21 页 八、协议书处罚内容.22-24页 九、信用等级评定管理办法核心内容25页 十、 深圳市社会医疗保险新办法核心要点26-33页 宝安区人民医院医保科 2011-1-13 一、医护人员要求 （一）基本医保知识 1、认真核验社保卡是否与本人相符，拒 绝冒卡服务，没收冒卡有 奖。 2、严格首诊负责制，因病施治，合理 检查、治 疗、用药、收费： 2.1 严格执行处方管理办法和宝安区人民医院药品使用管理规定，遵循基本医疗原则，能 国产不进口、能一般检查不特殊检查、能低不高、能少不多。门诊特检项目阳性率60%。 2.2 同一代抗菌素首选 A 类、B 类药，同类药中首选有效、价低的药品。C 类、 D 类、中成药、贵 重药、进口药不作为首选。即能用国产药就不用进口药，能用一种 药就不用两种药，能用简单药 就不用复杂药，关键看疗效。有效药不一定贵，贵药 不一定有效。 2.3 严格限制性用药指征，杜绝无指征滥用 标注了适应 症的药品，应有相应的临床体征、 实验室和辅助检查依据，以及相应的临床 诊断依据； 标注限二线 用药的，必须有一线用药无效或不能耐受的依据； 限工伤保险 用药的，其他险种不能记账。 2.4 用量原则：一般疾病3 天；慢性病7 天；门诊大病可放宽，但1 个月。 2.5 医保药品分类标识： a甲类医保 药品； b乙类医保药品 c广东地方 补充医保药品 d深圳地方补充医保药品 g仅工伤保险使用的药 m民族类药 p限生育保险 Z 类- 自费药品 3、所有医保处方应填写参保人社保卡号，并加盖医生工号的签章； 4、对委托他人代开药的，应要求被委托人出具委托人的社保卡和门诊病历本，在所开具 处方的 左上角注明“委托开药”。 3 5、综合医保个人账户超过 3894 元的（具体数据每年由社保局公布），其超过部分用于父母、配 偶及子女门诊就医时，应要求就诊者出具本人的社保卡或少儿医保卡，统一以就诊者名字挂号 就诊；处方背面留下就诊者(或监护人)姓名、联系电话并注明与参保人的关系。 6、院本部应建立农民工及住院医保专用诊室，以改善服务并控制不合理费用。 对医院下辖社康 转诊来的此类参保人，实行指定诊室看病，并加盖 专用章。 7、对其它医院转诊到院本部的参保人，门急诊接诊医生必须在转诊证明左下角空白处签字 并盖医生代码章，否则参保人费用不能报销。如接 诊医生发生过度诊疗行为，引 发转出医院或 参保人投诉，一经查实，将按本协议第 76 条规定处理。 8、尽可能使用医保目录内项目。提供医保目 录外项目以及植入体内的医用材料时， 严格履 行“告知”义务，征得参保人或其家属同意并签字确认（工伤患者还需征得用人单位同意签字）。 未签知情同意书而发生医疗费用纠纷的，由科室负责解决。 9、执行床位费收费标准，低于最高支付标准的，按实际标准收费。 10、严格住院标准，避免轻病住院、挂名住院或将不符合急、危、重症参保人收住 ICU、CCU 等病房。如以各种借口推诿参保人( 尤其是急、危、重症者 )的，由科室承担拒收所 造成的责任。 及时为符合临床出院标准的参保人办理出院。对该出院而拒不出院的参保人，及时报告医 保科处理。 11、参保人住院时，核实病人身份， 查阅是否有本人身份 证和社保卡复印件(少儿医保还需 提供监护人身份证复印件) (工伤员工由住院收费处通知收治科室)，并存放病历中，同时在病历 首页登记社保卡号，并将参保人指纹留在入院通知书上。出院时，确 认人卡相符后，在社保卡复 印件上填写“ 人卡相符” 字 样并签字。 发现冒卡住院的，报告医保科领取奖励。 深圳市宝安区人民医院 The Peoples Hospital of Baoan Shenzhen 医保（工伤）自费项目同意书 姓名 性别 年龄 住院号 病区 床号 数量 金额 患者（家属）签字 医生签字项目 日期 自费项目 单价 灭活费 辐照费 输血费 储血费 超床位费 超床位费 超床位 费及空 调费 超床位费 5 空调降温费或取暖费 12 元 空调降温费或取暖费 10 元 空调降温费或取暖费 7 元 自费 材 料及其 它 日期 药品名称、规格 单价 数量 金额 患者（家属）签字 医生签字 自费药 品 注：劳务工床位费 37 元/天；其他险种床位费 60 元/天。 12、对疑似意外伤害的病人，首诊医生在病历记录中必须详细客观记录患者受伤的时间 （精确到时分）、地点、原因及受伤经过、受伤部位等（如半小 时前在骑电动车被汽车撞伤右腿外 侧，此类 不可医保记帐），并不得随意更改病历。 对符合意外伤害住院条件的参保人，除上述要求外，还需患者填写参保人意外伤害书面 材料，必要时还需提供旁 证书面材料。格式如下： 本人，在 时地，情况下因导致受伤。 以上所述情况属实，如提供虚假材料，一切法律责任自负。 签名（并按指模）： 年 月日 13、参保人出院后，由于疾病原因确需在 10 日内再入院的，由主诊医生开具入院通知书， 经科主任签字同意后，才能到医保科核准盖章开通。 14、具有市外转诊资格的 14 家定点医院：深圳市第一至第九医院，北大医院、市中医院、市 妇保院、市眼科医院、孙逸仙心血管医院。 广州 10 家定点医院（经转诊前往住院的可直接刷卡记账）：中山附属肿瘤医院，中大附属一 院 GZ200、三院 GZ700、六院 GZ800，省医 GZ300，省第二中医院，广州医学院附属肿瘤医院 GZ400，广州市第一人民医院 GZ600，广州军区广州总医院 GZ500，中山大学中山眼科医院 GZ110。 15、参保人在本院发生医疗事故的，医院 应在鉴定确认之日起 l5 日内书面通知社保局，由 此引发的费用由医院承担。 16、住院期间，参保人经医院同意到院外其它医院进行医保目录内的各类检查、治 疗、购药 的，由科室主诊医生填写 深圳市宝安区人民医院院外检查治疗申请单，写明病情需要，科主 任签字，医保科核准盖章，参保人先垫付现金，回医院报销；期间，医保科将按“外送项目” 向社 保局申请准入，以便出院时纳 入当次住院费用一并结算。 病人出院时，科室应注意医嘱及费用清单中有无遗漏“外送项目”，并在住院病历中附以下 材料（备查）： 深圳市宝安区人民医院院外 检查治 疗申请单； 院外检查报告单、有效发票、 费用明细清单原件及复印件；院外购药清单、有效 发票； 7 17、严格遵循诊疗规范和医疗器械分类规则，病 历中使用的各种检查、治 疗项目要有针对 性，有医嘱和完整的病程记录 及相对应的检查报告单、诊疗单。植入体内的医用材料， 应在病历 中准确记录相关病情、使用种 类及数量，并在病 历中附上材料的条型码或标签。 18、住院医保、农民工医保门诊基金，社保局每月按每绑定人数 6 元标准拨付（准备提至 8 元），医院自行包干。年度总结算时，结余奖励： 门诊基金使用率 结余额奖励比例 剩余结转下年使用比例 使用率90% 50% 50% 80%使用率90% 40% 60% 60%使用率80% 30% 70% 使用率60% 0 100% 19、年度实际住院次均医保总费用(含月结算时已扣减的超标准费用，下同)超标的，按标 准 8447.00 元支付（其中普通住院次均医保费用标准 6592.00 元，病种摊入住院次均医保费用标 准 701.00 元，超 3 倍摊入 住院次均医保费用标准 836.00 元，特材摊入住院次均医保费用标准 319.00 元）。低于标准的，年度总结算时，结余奖励： 住院基金使用率 结余额奖励比例 剩余结转下年使用比例 使用率90% 50 0 80%使用率90% 40% 0 使用率80% 30% 0 (一)普通住院次均医保 费用标准：病种之外疾病发生的费用按普通住院次均费用标准结算， 采取同类型、同级别医院标 准一致的原则， 计算近三年普通住院医保费用(特材、超 3 倍除外) 平 均值作为标准。 (二)病种摊入住院次均医保费用标准：病种住院次均医保费用在该院普通住院次均医保 费用标准 2 倍以上、病例数 30 例以上的， 按病种结 算(以 ICD-10 疾病编码为准)；未达标准的， 取消病种结算，只按普通住院 结算；达到病种费用标准，按病种结算。我院有 12 个病种 病种 序号 病种名称 病种编码 （ICD 码） 本院病种结算 支付标准 主要相关科室 1 脑出血 I61 43040 神经内、外科、ICU 2 脑梗塞 I63 9980 神经内、外科、综合科、中医 3 心绞痛 I20 13700 心内科、综合科 4 急性心肌梗死 I21 21020 心内科 、ICU 5 胃恶性肿瘤 C16 12250 外一科、肿瘤科等 6 结肠恶性肿瘤 C18 13220 外一科、肿瘤科等 7 肝和肝内胆管恶性肿瘤 C22 15690 外一科、肿瘤科等 8 支气管和肺恶性肿瘤 C34 12710 呼吸、胸外、肿瘤科 9 急性胰腺炎 K85 12140 消化、外一科 10 肝纤维化和硬变 K74 11240 消化、外一科、内三、中医 11 慢性病毒性肝炎 B18 8720 内三、中医 12 恶性肿瘤放疗 Z51.0 15190 肿瘤科、内三、中医、心内科、综 合科 病种摊入住院次均医保费用标准=(病种住院次均医保费用-普通住院次均医保费用标准) 病种住院人次医保住院总人次 (三 )超 3 倍摊入住院次均医保费用标准：按普通住院次均费用标准结算的参保人，一次住 院的医保费用超过乙方普通住院次均费用标准 3 倍的，超出部份的 90，按服务项目结算，其 余的 1O纳入乙方普通住院次均医保费用的计算范 围。 超 3 倍摊入住院次均医保费用标准=超过普通住院次均费用标准 3 倍以上部分 90的总 和医保住院总人次 20、年度内所有参保人住院目录外自费额， 应控制在参保人住院医疗总费用的 25以内。 9 21、年度住门比标准为 0.0224，其中 门急诊人次按同一参保人在同一医院 4 小时内就诊发 生的所有划账记为一个门诊人次计算。 门诊人次、住院人次包括综合医保、住院医保、农民工医保的 门诊人次和住院人次。所有 生育医保参保人分娩住院人次不纳入住门比标准。 22、门诊特检费用标准 0.4 元。 23、需填写深圳市医保门诊大型设备检查治疗项目审核、报告单的对象及项目有哪些？ 办理流程？ 填写对象：综合医保参保人； 大型设备检查治疗项目包括： 心脏彩超(UCG)； 活动平板心电图(ECG-ETT)； CT； 动态心电图 (HOLTER)； 彩色多普勒血流图(TCD)； 核磁共振成像(MRI)； 震波碎石治疗肾、胆 结 石(ESWL)； 高压氧舱治 疗(HBO) ； 单光子发射计算机断 层显像(SPECT)； 数字减影血管造影(DSA) 介入检查治疗； 办理流程：专科医生或急诊科医生开具申请单科主任签字医保科审核盖章刷卡记 账检查。 （急诊抢救除外，但 5 天内需补齐手续）。 非专科医生或非急诊科医生（如医技科室和 简易门诊医生等）开具的申请单，社保基金不支付。 记账比例： 门诊记账比例：综合医保记 80%；住院医保、农民工医保：单价120 元，记账 90%；单价 120 元，只记账 120 元； 住院记账比例：退休人员记账 95%，其他人员记账 90%。 违规处罚：定点医院有下列情形之一的，市社会保险机构除了拒付相关费用外，视情节 轻重，给 予通报批评、暂停或取消其社会医疗保险大型医疗设备检查和治疗项目的审核、 记账 资格： 不按照 收费标 准收费或重复收 费的； 不严格把关造成冒名 顶 替做大型医疗设备检查和治 疗的； 以“ 超协议规定的偿付标 准”为由拒绝给应该做大型医疗设备检查和治疗的参保人开申 请单的； 滥做检查，阳性率达不到规定标准的； 让住院病人到 门诊做大型医 疗设备检查和治疗的； 其他违反有关 规定的行 为。 （二）、普通门诊就诊、入院出院、门诊大病须知 1、不同类型的参保人看病，其使用社保卡刷卡有何限定？ 综合医保全市定点医院“ 一卡通”； 住院医保门诊应 在绑定社康就医刷卡，住院和门诊大病时可全市定点医院“一卡通”； 农民工医保 门诊应在绑 定社康看病刷卡， 经转诊后，也可到医院门诊总部就医刷卡。 2、农民工和住院医保参保人未经转诊， 擅自到院本部或其它医院看病，其 门急诊费用可否 报销？ 急诊疾病可以报销，非急诊疾病不能报销。 3、综 合 医 保 个 人 帐 户 超 过 3894 元 的 （具 体 数 据 每 年 由 社 保 局 公 布 ），超 出 部 分 有 哪 些 用 途 ？ 可在定点医院就诊时支付自费项目、健康体检、参加医保的父母、配偶及子女的 门诊医疗 费用。另外，综 合医保参保人在社康就医，其医保目 录内药品费用，可享受 7 折记账优惠。 4、参保人门诊、入院、出院流程： 门诊流程：自 费挂号 持本人社保卡、 门诊病历本专科指定诊室就医收费窗口划 价、交费检查、治疗、取药； 入院流程：持本人社保卡、身份证、入院通知 单（少儿医保另需提供监护人身份证； 11 生育医保另需提供结婚证、计划生育证）出入院窗口办理入院手续“ 入院须知”签 名住院； 出院流程：核对费用清 单持按金单、 “人卡相符”证明出入院窗口结帐出院。 5、农民工及住院医保在选定社康或结算医院就医的待遇有哪些？ 基本医保药 品目录中的甲、乙类药，分别按 80%和 60%记账； 基本医保目录内诊疗项 目或医用材料， 单价 120 元以下的，记账 90%；单价 120 元以上 的，只记账 120 元； 因病情需要使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在 1000 元以上的 一次性医用材料，按其国产普及型价格的 90%记账；无国产普及型的，按进口普及型价格的 60%记账 ； 病情需要，经结算医院批准转诊到其它定点医院发生的门诊费用，或在非结算医院发生 的急诊费用，按本条第 1、2 项规定支付费用的 90%报销； 由社区门诊统 筹基金在一个医保年度内支付 给每个住院医保参保人的 门急诊医疗费用， 总额不超过 800 元。 6、参保人住院后，管床医务人员应注意的事项： 接诊医务人 员让参保人或家属了解 “入院须知”并签字确认；同时让参保人或家属在入院 通知书的姓名栏处留下右手食指指纹； 参保人住院期间不得擅自离院，同时遵守医嘱规定的出院时间，及时办理出院；违规者， 所涉及的费用自负； 出院带药量：一般性疾病3 天；慢性病7 天；门诊 大病可放宽，但 1 个月；不可带检查、 治疗及化验项目出院。 7、农民工和住院医保的转诊手续如何办理？ 转诊流程： 到绑定社康开具 转诊证明和办理网上 转诊院本部专科指定诊室就诊需转诊转 院的，开具深圳市住院医保门诊/农民工医保门诊 /农民工医保住院转诊证明医保科审核盖 章（需住院的，办理网上转诊）上级定点医院诊疗； 转诊证明有效期 ：自开具之日起 3 天内有效。如结核病，有效次数为 1 次。转诊证明过期或未 经转诊且非急诊擅自到他院就诊的，门诊费用不予报销，住院费用则按规定降低报销比例； 8、目前深圳市规定的门诊大病有哪些？其就医有何规定？ 门诊特病：慢性肾功能不全 (尿毒症期)门诊透析、器官移植术后(抗排异反应治疗)、恶性肿瘤 门诊化疗、放疗、核素治疗。 门 诊 大 病 就 医 时 ，须 持 本 人 社 保 卡 、门 诊 大 病 诊 断 证 明 书 及 专 用 门 诊 病 历 到 专 科 就 诊 。 9、哪些人可以享受门诊大病待遇？ 综合医保第一 类门诊大病 认定已取消；综合医保参保人每次就医必 须刷卡，其普通 门诊 费用不足支付部分在电脑系统中自动累计，在一个医疗保险年度（每年 7 月 1 日到次年 6 月 30 日）内自付费用超过市上年度在岗职工平均工资 5%的，超过部分的费用由基本医疗保险大病统 筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付 70%，参保人年满 70 周岁的支付 80%； 综合医保、住院医保和农民工医保均可享受门诊特病； 肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管及骨髓移植后的抗排异反应治疗适用于基本医保 参保人；心脏和肝脏移植后的抗排异反应治疗适用于地方补充医保参保人。 10、社保基金不予记账的常见项目有哪些？ 、医疗服务类：挂号费、特诊诊金费、门诊及住院病 历工本费；院外会诊费、门诊煎药费； 、生活服务设施类 （1）就（转）诊交通费、会诊交通费、急救 车费、担架员随急救车出诊费等；超标准的住院床位 费用；陪护费、陪人床费、护工费、洗理费、伙食 费、营养费、药膳费；特需服务的项目和服务设 施费； （2）使用空调、电视等费用；损坏公物的赔偿费用； （3）尸体料理费、尸体冷藏费； （4）各种与诊疗无直接关系的费用（如脸盆、口盅、餐具、牙具、拖鞋、卫生塑料袋、卫生纸费、 13 尿布费、排尿排便器具费、清洁费、押瓶费等）。 、非疾病治疗类 （1）各种美容、整形项目：如皮肤色素沉着、痤疮、疤痕美容、激光美容、脱痣、激光平疣、除 纹身、除 皱、雀斑、老年斑、洁牙、镶牙、治 疗白发、 秃发、脱发、植毛、脱毛、穿耳洞等费用； （2）各 种 矫 形 及 生 理 缺 陷 的 手 术 、检 查 治 疗 项 目 ：如 腋 臭 、兔 唇 、口 吃 、平 足 、牙 列 不 整 、义 齿 修 复 （包 括 桩 冠 、套 冠 、安 装 义 齿 ）、种 植 牙 、鼻 鼾 及 各 种 非 功 能 性 整 容 、矫 形 手 术 等 费 用 ； （3）各种健康体检：如婚前检查、旅游体检、出境体 检、 职业体检、职工体检、疾病普查等项 目费用； （4）各种预防、保健性项目：如保健按摩、各种疫苗 预防接种、 预防服药、预防注射以及疾病 的普查普治和预测等费用； （5）各种医疗鉴定：医疗事故鉴定、伤残等级鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、各种 验伤鉴定等费用。 、诊疗设备及医用材料类 （1）糖尿病治疗仪、微循环检查仪、多功能 锻炼仪等各种物理治疗与康复项目费用； （2）各种康复、治疗器械：如助力器、助听器、眼 镜、义齿、义眼、义肢等费用； （3）各种自用的按摩、保健、治疗用品：颈托、腰托、疝气带、护膝带、护腰带、钢背心、 钢腰 围、钢头颈、 热 敷带、 药带、 药枕、药垫、拐杖、轮椅、健身按摩器和各种磁疗用品及家用检测治 疗仪器等费用； （4）市物价、卫生、财政规定不可单独收费的一次性医用材料费。 、治疗项目类 （1）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的人工器官安装和置换的费用；除骨、皮肤、血管 移植以外的器官和组织移植费用； （2）近视和斜视矫形术费用；戒烟、戒毒的费用。 、其它 （1）各种不孕（育）症、性功能障碍的诊疗项目费用； （2）违反计划生育的一切医疗费用，以及未婚患者的流产、引产、保胎、 宫外孕、分娩等费用； （3）住院期间使用不属于基本医保范围内的自费药品、自费诊疗项目和自费材料的费用；以 及挂名住院、冒名住院、不符合入院标准的费用； （4）该出院而拒不出院，从医院确定出院之日起发生的一切费用；或患者住院应由定点医院 记帐而不记帐，然后拿费用 单据要求报销的费用； （5）因自杀、自伤、自残（精神病除外）、打架、斗殴、酗酒、吸毒等个人过错行为以及其他违 法乱纪等行为引起的一切费用； （6）因他人侵害行为造成伤害的医疗费用； （7）由于交通事故、医疗事故以及其它责任事故引发的诊疗项目费用； （8）不符合市外转诊和现金报销规定的项目费用； （9）不符合市大型医疗设备检查和治疗项目管理办法规定的费用； （10）各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用； （11）未经市卫生局、物价局、财政局正式批准的诊疗项目费用； （12）未经社保核准使用的各类检查治疗项目费用； （13）社保卡生效之前或遗失但未挂失期间所发生的一切医疗费用； （14）上级主管部门有具体规定不列入报销范围的其他费用。 11、社保常见应急事件及处理电话 （一）本院职工遗失社保卡及补办方法 以固定电话拨 打 96888 报失； 登录社保网站挂失 / （二）社保卡无磁不能刷卡该怎么办？ 本人持有效身份证到区社保局办理加磁即可！ （三）深圳市医保结算网络系统故障应急电话：82978879 或 82978893 15 （四）宝安区社保局医保科咨询电话：27591052 （三）、工伤保险内容 1、首次接诊疑似工伤伤者时， 应对受伤原因和伤情进行客观的记录(不得随意更改)；标明 准确的接诊时间( 精确到时分)。在门诊治疗的伤者先交现金，治疗终结后到社保站报销费用；需 住院治疗的(未 认定工伤之前先交现金)，认定后凭“ 工伤保险医疗费用记帐通知书和住院结 账单”进行记账 ；出院后有关 费用由医院向社保局申 报偿付。 对腰部外伤伴有临床症状的疑似工伤病人，应严格诊疗常规进行诊断治疗；必要时，首诊 可行 CT 检查，为关联性确 认和工伤认定提供参考依据。 2、需开具工伤特殊检查、治疗申请单的项目： 目录内 进口药品单 价5O 元的； 医用材料 (单件)、检查项目(单项) 2OO0 元的； 严重影响正常生活和工作需要做整容整形手术或治疗的； 因伤情需要使用或安装各种支架、康复器具、扩张器等医用材料。 3、工伤特殊检查、治疗核准程序： 科室收到 “工伤保险 医疗费用记帐通知书和住院结帐单之日起，1O 个工作日内开 具所有需核准的申请项目(包括单项、单件2OOO 元)，并告知用人单位在核准时限内办齐手续， 医保科核准盖章后，到所属社保部门核准后方可记帐，未补办核准的由医院承担费用； 科室收到 “工伤保险 医疗费用记帐通知书和住院结帐单之后需作特殊检查、治疗的 (包括单项 、单件20OO 元)，先由主 诊专科医生填写 工伤特殊检查治疗项目核准单，经科主 任签字，医保科核准盖章后，到所属社保部门核准后方可进行检查治疗，未核准的由医院承担 费用； 急诊抢救需要可先做特殊检查、治疗，但在 1O 个工作日内(告知工伤员工单位核准时 限)补办齐 所有需核准的项目，未补办的由医院承担费用。 4、工伤保险需要增补的几种职业病基本用药： 解毒药：4二甲氨基苯酚、氨基苯丙酮； 尘肺特殊用 药：克矽平、抗矽、羟基喹哌、 柠檬酸铝； 三氯乙 烯剥脱性皮炎用 药：肤必润、素高捷疗； 其他职业病基本用 药。 （四）、生育医保内容 1、严格按生育医保支付范围记账,并按要求查验留存参保人相关资料。 产前检查 、分娩住院、终止妊娠手术(14 周 )、输卵管/ 输精管复通术，需提供“本人社保 卡、身份证、 结婚证和深圳市统一计划生育证明”。 17 放置/ 取出宫内节育器和皮下埋植避孕剂、输卵管/输精管绝育术、终止妊娠手术(14 周)， 需提供“本人社保卡、身份证、 结婚证”。 产前检查建卡 时，需将计划生育证明复印件粘贴在母婴保健手册内。提供产前检查 服务时， 严格按照规定的项 目和时间进行检查， 不按上述规定的项目及时间进行检查或重复检 查的不予记账。 深圳市统一计划生育证明(样板) 2、生育医保项目一览表 类 目 次数 孕期 项目具体内容 第 1 次 13 周前 建立深圳市母子保健手册；尿 HCG、妇科检查、血常规、尿 常规、心电图、超声常规检查、胎盘成熟度检查、血红蛋白电 泳试验（地贫筛查） 第 2 次 1618 周 产检（均含胎心多普勒）、血型（ABO 、Rh）、血常规、尿常规、 肾功能 3 项（尿素氮、肌酐、尿酸）、肝功能 6 项（谷草 转氨酶、 谷丙转氨酶、总蛋白、白蛋白、 总胆红素、胆汁酸）、乙肝两对 半、丙肝病毒抗体、梅毒血清抗体、血糖、唐氏筛查项目（包括 甲胎蛋白、雌三醇、绒毛膜促性腺激素）； 第 3 次 2024 周 产检、尿常规、超声常规检查（包括胎儿产前诊断项目）、胎儿 脐血监测和胎盘成熟度检测； 第 4 次 2428 周 产检、尿常规、血糖筛查； 第 5 次 2830 周 产检、尿常规、ABO 抗体检测； 第 6 次 3032 周 产检、血常规、尿常规、超声常 规检查、胎 盘成熟度检测； 第 7 次 3234 周 产检、尿常规； 第 8 次 3436 周 产检、胎心监测、尿常规； 第 9 次 37 周 产检、尿常规、超声常规检查、胎盘成熟度检测、血常规、肾 功能 3 项（尿素氮、肌酐、尿酸）、肝功能 6 项（谷草 转氨酶、谷 丙转氨酶、总蛋白、白蛋白、 总胆红素、胆汁酸）、胎心监测； 第 10 次 38 周 产检、胎心监测、尿常规； 第 11 次 39 周 产检、尿常规、超声常规检查、胎盘成熟度检测、胎心监测； 产 前 检 查 第 12 次 40 周 产检、胎心监测、尿常规。 19 计 划 生 育 放置（取出）宫内节育器；人工终止妊娠（流产术），包括人工流 产（负压吸引术、钳刮术）、中期妊娠引产术、药物终 止妊娠； 放置/取出皮下埋植避孕剂；输卵管/输精管绝育术或复通术。 二、药房、社康、医技及治疗科室要求 1、应妥善保存所有参保人的处方、治 疗单、检查报 告单等单据；（保存期限处方 2 年，其它 单据半年）。 2、离休人员、残疾军人、 门诊大病、 综合医保个人账户用于支付父母、配偶及子女门 诊医疗；综合医保社康就医、农民工医保和住院医保参保人绑定社康就医的门诊处方、治疗单、 检查报告单等，应分类存放，接受检查 三、病案人员要求 按月上传病历首页，及时准确上传、下 载各有关数据，保证传送数据与实际发生费用数据的一 致性和准确性。 四、药剂科要求 1、招标采购药品，应优先选择社保药品目录范围内临床疗效好、价格合理的 药品，同品种 规格的中标药品中选购最高价和次高价的药品数量所占比例2O。 2、医保药品种类数占本院库存所有药品种类数比例85；各定点社康中心的国家基本药 品目录( 包括广东省增补基本药品目录)内药品应达到 l00。 3、正规渠道购进药品。进货发票、明细清单必须齐 全、完整，包括 药品的通用名、商品名、 剂型、规 格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、 购货 数量、 购货曰期、购进价格以及药监部门 规定的其他内容。药品台账 必须做到账目清楚， 记录 有序。妥善保存 盘点表及原始进货单据备 查。 4、如发现出售假、劣药品或过期药品的，社保拒付相关费用，同时根据有关规定作出处理， 并向执法部门反映，追究相 应责任。 五、社康人员要求 1、社康系统三个目录（诊疗项目申请与价格管理；药品申请与价格管理；科室基本情况如医 生库）的更新与维护。 2、参保人个人绑定社康操作注意事项 有用人单位的 农民工和住院医保参保人，因 单位工作地点分散或员工数量较多，经单位申 请，社保征收部门审核同意，可以个人身份绑定社康。 绑定程序： 第一步：社康指定人员核验参保人身份证及医保卡，人卡相符后，登陆网上医保标准化信息系 统（3/HIISS_yyWeb/Login.jsp） 住院管理住院病人缴费查询 输入医保卡号查询查看参保人所在单位是否“授权个人绑定” ，显示红色“单位已授 权个人绑定” 字样的企业可以个人 绑定，否则，不能个人绑定。 第二步：登陆网上医保标准化信息系统基本管理个人绑定读医保卡提交，即 完成绑定操作。 无用人单位的 住院医保参保人（含少儿医保），可直接以个人身份 绑定社康。 14 周岁的，可选定就近一家社康或院本部绑定；14 周岁的，可选定就近一家社康绑定。 不按规定绑定，不能享受门诊待遇。 绑定程序：社康指定人员核验参保人身份证及医保卡，人卡相符后，直接登陆网上医保 标准化信息系统基本管理个人绑定读医保卡提交，即完成绑定操作。 绑定操作人 员要求（未 经培训人员，不能从事绑定操作） a 明确哪些属 单位绑定，哪些属个人绑定， 杜绝错误将“个人绑定”按“ 单位绑定” 操作。 b 违规误绑操作而受影响的参保人，当月的门诊医疗费用，月底统一到误绑社康所属 结算医院办理现金报销。造成后果的，视情节轻重，给予警告、通报批评、暂停或取 消定点资格。 21 c 每月 20 日前 为个人办理 绑定社康的时间。 3、有关社康收取“留观诊查费”、 “观察床位费”的规定： 参保人因病情需要留观 的，可收取相关 费用但必须提供相应的服务； 必须有相应 的留观记录 和护理记录； 收取上述两项费用由参保人自 费的，亦属 违规行为。 六、收费及挂号人员要求 1、挂号单上需打印参保人的社保参保类型； 2、对委托他人代开药的，电脑收费时，账户设有密 码的直接输入密码，未设置密码的需核 对委托人、被委托人的身份 证原件，同 时将被委托人身份证号填写在所开具处方的背面，并 签 名、留联 系电话。 3、综合医保个人账户3894 元（ 具 体 数 据 每 年 由 社 保 局 公 布 ）的，其超 过部分用于父母、配 偶及子女门诊就医的，应要求就诊者出具本人的社保卡或少儿医保卡，统一以就诊者名字挂号 就诊；电脑收费时，账户设 有密码的直接输入密码，未设置密码的需核对被划卡账户参保人的 身份证原件，选择“家庭通道”进行医保记账，发票应同时显示就诊者姓名与参保人姓名。 4、门诊费用清单应列明“项目名称、 规格、诊疗项目 编码、计价单位、数量、单价、是否医保 记账、总 金额”等； 5、住院费用清单应列明各收费项目类别：名称、 规格、诊疗项目编码、计价单位、数量、单 价、医保记账金额、完全自费项目及金额、总金额等， 进行分类小计与合计。 6、各农民工、住院医保就诊点应在其 HIS 系统上开发调用社保开发的门诊次数和金额接 口，及时 取得参保人最近的就医次数和消费金额；对多次前来就诊的参保人，应在其挂号单上 进行标注，医生在接诊时根据病情合理诊疗。 （电脑中心 负责） 7、建立社保补记账、退账系统。在错、漏 记账以及电脑系统或社保卡不能正常记账的情况 下，应做好解释工作，采取先交现金后退费记账等措施。 8、对已参保但无社保卡的： 门诊费用，先付现金，待领卡后，持相关 资料到绑定 结算医院报销； 住院费用，应核验身份证与本人是否相符，并复印身份证存放病历中，出院 时领到社保卡 的，直接办理补记账手续；出院时仍未领到社保卡的，先垫足押金，待 领到卡后，再办理补记账 手续；办理补记账手续时， 应核对该参保人费用发生时的社保待遇，无待遇变化等特殊情况的， 按常规办理补记账手续；如参保人待遇及享受时间等发生变化的，则到社保局报销。 9、住院时出示了社保卡，但因电脑系统故障、参保人数据异常或其他情况 导致无法记账的， 先垫付现金，待系统、数据正常后补办记账手续。 10、严格执行床位费收费标准，低于最高支付 标准的按实际收费；高于最高支付标准的按 最高标准记账，超出的部分自 费，但必 须有告知签字。 11、参保人住院，应要求出示本人的身份证和社保卡(工伤的需提供身份证及工伤认定书) (少儿医保 还需提供监护人身份证)，保留社保卡(工伤员工登记工伤认定书认定编号)，复印件 存放病历中。 12、参保人住院应采用电脑记账支付。无特殊原因不得让参保人先垫付现金后回社保局审 核报销。 13、未经社保局同意准入的诊疗项目，一律不能 记账。 14、对参保人住院期间，经医院同意到其它医院进行的医保范围内各类检查、治 疗项目（外 送项目）发生的费用，务必核准清单，无 误后方能结 算。 15、非本结算医院的农民工参保人住院结算管理： 急诊记账： 急诊住院的，应先为其办理“急诊住院登记”，再予刷卡记账，系 统自动按应支 付费用的 90%予记账。 “急诊住院登记”操作流程：网上医院劳务工医疗急诊住院登记管理新增刷医保卡， 完成操作。 自行转诊记账 :未经结算医院逐 级转诊（无结算医院网上转诊信息的），又非急诊住院的， 23 可直接刷卡，记账比例降低 20%。 办理入院登记时，应先查询其缴费状态及参保信息。如为农民工参保人，确 认其是否按规 定逐级转诊。对于未按规定逐 级转诊的， 应先告知参保人直接刷卡记账对待遇的影响，如参保 人同意，方可按上述规定予刷卡记帐。 16、社保电脑系统故障或医保卡不能使用时应如何处理？ 对参保人做好解释工作，采取让参保人先交现金然后退费记账等应急措施，为参保人办理 补、退手 续，保障参保人的正常就医。 七、医保新办法部分修改要点： 1、综合医疗保险参保人个人账户积累额超过市上年度在岗职工月平均工资的，超过部分可 用于支付本人及其已参加本市社会医疗保险的父母、配偶及子女在定点医疗机构就诊时自 付的基本医疗费用、地方补充医疗费用；本人及其已参加本市社会医疗保险的父母、配偶及 子女的健康体检、预防接种费用。 1.1 在门诊就诊时，统一以患者本人的社会保障卡挂号，结账时使用参加综合医保的父母、 子女、配偶的社会保障卡结算的，必 须保证该卡个人账户积累额超过市上年度在岗职工月平 均工资，其超过部分方可用于为患者本人结算。 1.2 划扣父母、子女、配偶的社会保障卡的，门诊类别选择“家庭通道” 。 1.3 患者使用其参加综合医保的父母、子女、配偶个人医疗帐户支付医疗费用时， 请在患者 本人处方背面注明：1、其父母、子女、配偶的社会保障卡号或身份证号码；2、患者本人社会 保障卡号；3、注明关系（如父子关系）；4、留下 联系电话并签名。 1.4 个人账户家庭成员使用的门诊处方均需单独保管。 1.5 个人账户家庭成员使用的待遇只能在深圳市内定点医疗机构刷卡享受，不能通过在社 会保险机构现金报销享受。在深圳市外发生的医疗费用、体检费用及预防接种费用，不享受 此待遇。 2、综合医疗保险参保人在本市定点社康中心发生的基本医疗保险目录和地方补充医疗 保险目录内的药品、诊疗项目的费用， 70%由个人账户 支付， 30%列入基本医疗保险大统 筹基金记账范围或由地方补充医疗保险基金按规定支付，但口腔科治疗费用、康复理费用、 大型设备检查治疗费用、市政府规定的其它项目费用等除外。只限综合医疗保险保人使用 本人社会保障卡在我市定点社康中心就医刷卡时享受，个人账户家庭成员使用时 不享 受，在社会保险机构现金报销时不享受。 3、参保人因慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药， 恶性肿瘤门诊化疗、 介入治疗、放疗或核素治疗， 经市社会保险机构核准，其发生的基本医疗费用的 90%列入 基本医疗保险大病统筹基金记账范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按 80% 支付。 3.1 社会保险机构确定了特病套餐，门诊特病病人发生的特病套餐范围内的药品和诊疗项 目的费用，在门诊结算时选择“门诊特病”通道刷卡记账。超出特病记账范围的门诊费用， 不能享受此项待遇。 3.2 不再进行门诊第一类大病的认定工作，如：、 期高血压病、冠心病、慢性心功能不全、 肝硬化(失代偿期) 、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型，活 动期)、中度及中度以上慢性阻塞性肺 疾病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病、地中海贫血或海洋性贫血、再生障碍性 贫血、血友病、帕金森病、精神分裂症、慢性肾衰竭。 3.3 已经办理门诊大病认定的参保人，本医保年度个人账户不足支付部分的累计时间 段为 2010 年 7 月 1 日至 2011 年 6 月 30 日，门槛线为 2336.4 元；没有办理门诊大病 认定的参保人，本医保年度普通门诊个人账户不足支付部分的累计时间段为 2011 年 1 月 1 日至 2011 年 6 月 30 日，门槛线为 2336.4 元。 3.4 年满 70 周岁的综合医保参保人，增设个人账户不足支付后的自付门槛线，自付费用 超过市上年度在岗职工平均工资 5%之后，方可享受统筹基金 80%记账的待遇 25 八、协议书处罚条款内容 1、违反协议第 74 条款的，除追回违规金额、拒付相关费用外，视情节轻重给予违规科室： 警告、限期整改、通报批评、 暂时终止社保服务协议 、承担相应违约金处理；给予违规责任人: 书 面检查、警告、通 报批评、 暂停或取消其社保处方权 等处理,构成犯罪的，移交司法机关处理。 2、以下违规行为之一的，视情节轻重予以警告、限期整改或通 报批评等处理，并纳入信用 等级评定综合考评：（第 75 条款） 未提供 门诊或住院医 疗费用明细清单或提供的清 单不符合要求的； 处方书 写不符合 处方管理办法规定以及未登 记社保卡号的； 参保人委托他人代开药或综合医保参保人个人 账户用于其父母、配偶、子女门诊就医的， 未按要求在所开具处方背面留下被委托人或就诊者(或监护人)姓名和联系电话等内容的； 未将离休人 员、一至六级残疾军人、门诊大病参保人、综合医保参保人个人账户用于其 父母、配偶、子女门诊就医的， 农民工医保和住院医保 绑定社康的门诊处方、治疗单、检查报告 等分类存放的；（药房、社康） 以各种借口推诿参保人 (尤其是急、危、重症者 )的； 参保人在办 理社保卡期 间或因电脑系统故障等原因而 现金垫付门诊或住院费用后，拒 绝为其办理补记账手续的；参保人在住院期间经医院同意在院外进行各类检查、治疗( 含大型 设备检查治疗 )或在院外购买医保目录内药品后，拒绝为其办理现金报销手续的；（收费处） 未遵守逐 级转诊规 定，将不 应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的；对其它 定点医院门诊转诊来的农民工参保人，接诊医生未在转诊证明左下角空白处签字并盖医生代码 章的；（门诊医生、社康医生） 招标采 购药品时，同品种规格的中标药品中选购最高价格和次高价格的药品数量所占 比例超过 2O的；医院社保目录内药品种类数占库 存药品种类数比例低于 85的；各定点社康 的国家基本药品目录(包括广东省增补基本药品目录)内药品低于 100的；（药剂科） 药品进货 、退货发票、明细清单不齐全，提供药品盘点表和药品台账账目不全的；（药剂 科） 未及时对 社保药品、诊疗项目、科室及医院基本情况等信息库进行变更和维护的；未按 月上传病历首页；未系统提交社保处方医生名单及工号不全的。 （医保科、病案室） 3、以下违规行为之一的，处罚 1 倍违规费用违约金（第 76 条款）： 超社保 药品目录以及超出社保政策 规定范围 用药的；超量用药、重复用 药、分解处方；给 出院参保人超范围、超剂量带药的；对“限制使用范 围”药品，不按限制范围使用的；未按照国家 疾病临床诊断和治疗指南使用诊疗、药品或辅助药品以及使用与疾病无关药品的； 应提供而不能提供处方、病历等检查所需材料的； 使用医保目 录外项 目之前，未征 询参保人或家属意见并签名同意的； 病历中各类 （含会诊开出的 )检查、治疗项目，不能提供明细清单的；病历中未留参保人 社保卡及身份证( 正面) 复印件、未填写“人卡相符”的；生育医保住院病历里未附婚育相关证明材 料复印件和计划生育证明原件的；病历首页未登记社保卡号并将参保人的指纹留在入院通知书 上的；使用植入体内的医用材料，病历中未粘贴其标签条形码的；外伤参保人的病历中无受伤经 过描述或证明材料的； 给出院参保人 带化验、检查、治疗等项目的； 生育医保参保人超范围记账 的。 4、以下违规行为之一的，处罚 2 倍违规费用违约金（第 77 条款）： 未核验 就诊病人社保卡，导致冒卡记账的； 将该医保 记账的项 目由参保人自费，或将不能记账的项目进行医保记账的；将不符合医 保记账的疾病进行记账的；将低于最高支付标准的床位按最高支付床位标准记账的； 轻病住院、挂床住院、分解住院的；挂床住院，即参保人来住院检查治疗或甲方同一天 内 3 次检查参保人都无故不在病房的；将不符合急、危、重症参保人收住重症监护(ICU 、CCU) 病房的； 27 检查、治疗、用药等与病情不符的；治 疗单、报告单、实际用药情况与医嘱不相符的；病 历记载不清、病历未记载却有收费、重复收 费、分解收费的；疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作 假的； 电脑录 入的参保人基本信息、收费项目等与医疗记录不相符的，或因医院电脑系统不完 善、操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的； 不按物价部 门规定的非 营利性医疗机构收费标 准收费的； 无执业 医师资格、被暂停或取消社保处方权的医生开具社保处方的。 5、以下违规行为之一的，处罚 35 倍违规费用违约金(第 78 条款): 虚开、买卖、转让门诊 和住院票据的； 利用电脑 系统盗取社保 统筹基金或利用社保信息系 统等手段将医疗费用记入他人名下 的；处方书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符或药品进出货有出入，经核实有违反医疗 保险规定行为(换购药品、换购物品或套取现金等)的； 病历造假 骗保的； 销售假、劣药品或过期药品的； 采取其它 违规手段增加社保基金不合理支出的。 6、一个社保年度内发生冒卡记账，同一医生被有效投诉门诊3 例、或住院 1 例、或被新闻 媒体直接报导影响较大经查实的，社保给予该医生：书面检查、警告、通 报批评、暂停或取消其 社保处方权等处理。( 第 79 条款) 7、执行核验社保卡通报表扬制度，在一个医保年度内，医院将保存好的冒卡就医原始材 料上交，社保将对典型事例 进行通报表彰。 九、信用等级评定管理办法核心内容 1、信用等级评定分为AAA、 AA、A和B四个等级，按定点医院所属类别和医院级别，在同 一类型和级别范围内进行评定。定点时间不满一年的新增定点医疗机构，评定期内不予评定。 2、信用等级评定总分200分,其中按评定标准考核占80%,即160分;满意度占20%,即40分。 3、最后得分在同一定点类别和相同等级医院范围内排序，得分在180分以上且为所在级别 医疗机构中排名第一的单位评定为医疗保险信用等级AAA级单位；分值在150分以上未评为 AAA级 的定为AA级，分值为 120-150分的，定为A 级，120分以下的定为B 级。 4、信用等级管理：对信用等级程度较好的定点医疗机构适当减少定期监督检查次数、简化 结