医师定期考核所需表格

说 明： 一般程序要填写： 1、附件 1医师定期考核表、 2、附件 3医师定期考核个人述职表 简易程序要填写： 1、 附件 1医师定期考核表 、 2、 附件 2医师定期考核执行简易程序申请表 3、 附件 3医师定期考核个人述职表 附件 1 医师定期考核表 姓名 性别 专业技术职务 医师资格证书号 医师执业证书号 照 片 本次考核医师执业类别执业开始时间： 年 月 执业注册所在医疗、预防、保健机构名称： 医 师 基 本 信 息 完成政府指令性任务情况： 合格 不合格 在工作中推广应用成熟医疗技术情况： 合格 不合格 考核周期： 年 月至 年 月 考核完成时间： 年 月 日 考核机构名称： 考 核 信 息 简易程序 一般程序 考 核 意 见 工 作 成 绩 完成工作数量 合格 不合格 完成工作质量 合格 不合格 其他： 医师执业机构（公章） 年 月 日 职 业 道 德 测试结果： 合格 不合格 医师执业机构（公章） 年 月 日 考 核 意 见 业 务 水 平 测试方式： 测试结果：合格 不合格 医师定期考核机构（公章） 年 月 日 考 核 结 果 对工作成绩和职业道德的复核意见：合格 不合格 考核结论： 合格 不合格 医师定期考核机构（公章） 年 月 日 备 注 注：1、在选定的内划“” 2、考核不合格的原因填入备注栏。 3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。 4、其它需要说明的总是记入备注栏。 附件 2： 医师定期考核执行简易程序申请表 医师执业注册所在医疗机构名称： 申请人 性别 执业时间 专业 填报时间 科室 医师资格证书编码 照 片 医师执业证书编码 本 人 述 职 报 告 执 行 简 易 程 序 条 件 具有 年以上执业经历，职称及取得时间 是否离退休后由本单位返聘： 是 否 本考核周期内良好行为记录（具有 12 年以上执业经历可不填）： 有无不良行为记录： 有 无 科室意见： 负责人签字： 年 月 日 单位意见 同意申报 不同意申报 单位盖章： 年 月 日 考核机构意见： 同意 不同意 考核机构盖章： 年 月 日 注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到 地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违 反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。3、在定期考核前 30 日向考 核机构申报。4、执业时间为医师考核级别初次取得医师执业证书或职称时间。 附件 3： 医师定期考核个人述职表 姓 名 性别 出生年月 民 族 学历 学 位 政治 面貌 首次注册时间 照 片 毕业学校 所学专业 从事专业 技术职称 工作单位 执业范围 通讯地址 邮 编 电话 本次考核周期（最近两年内）主要工作表现 起止时间 工作或进修单位 从事何专业工作任何职主要工 作经历 及进修 情况 科研 成果 获奖 题 目 发表情况 第几作者发表 论文 及 著作 主要工 作成绩 工作 缺点 良好行 为记录 自我评 定 1、工作成绩： 合格 不合格 2、职业道德： 合格 不合格 3、业务水平： 合格 不合格 声明：本人已清楚知道医师定期考核管理办法的有关规定，认真核对了 上述填写内容，确认以上内容真实可信，且为事实之全部，否则，本人愿承 担相应的责任。 签名： 日期： 注：本表由医师本人如实填写，主要工作表现相关栏目不够填的可另附 A4 空白页补充 附件 4： 医师定期考核结果登记表 考核机构（盖章）： 考核委员会负责人： 年 月 日 姓名 性别 医师执业注册所在 机构名称 医师执业证书 编号 类别 专业 考核结果 注：本表由考核机构填写，一式三份，考核机构、注册机关、被考核医师所在执业机构各存一份。 附件 5 医师定期考核结果通知书 医师： 根据医师定期考核管理办法规定，经组织对你 年 月至 年 月二年执业情况进行考核（或提前考核），评定为 。 特此通知。 考核机构（盖章） 年 月 日 附件 6： _年度医师定期考核汇总表 定期考核医师人数 提前考核医师人数注册机关 合格 不合格 小计 合格 不合格 小计 合格