医务科工作指标及管理要求.(2013年)

医务科工作指标及管理要求（100 分） 项目及要求 评 分 标 准 应得 分 实得 分 1、坚持公立医院公益性，把 维护人民群众健康权益放在 第一位。牢记保障基本医疗 服务的相关制度与规范。认 真组织人员参加并完成各级 卫生行政部门指定的社会公 益项目（如各类扶贫、防病、 促进基层医疗卫生事业项目、 边远地区医疗服务援助项目、 开展或举办多种形式社会公 益性活动等），且各项资料 完善。 不知晓保障基本医 疗服 务的相关制度与规范。 发现一人次，扣 0.5 分。 未按规定组织 人员参加并完成各 级卫生行政部 门指定的社会公益项目，缺一次扣 0.5 分。无完整 资料一次扣 0.5 分。 2 2、按照规范开展住院医师 规范化培训及下级医院骨干 医师培训工作，做到制度、 师资与经费落实，做好培训 基地建设。 不具备临床住院医 师培 训基地的资质，扣 0.5 分。 无住院医师规范化培训及下级医院骨干医师培训 计划、具体实施方案，扣 0.5 分。 课程设计、培训内容、考核不符合住院医 师规范 化培训要求。不符合一项扣 0.5 分。 未严格执行住院医 师规 范化培训及下级医院骨 干医师培训计划，未定期进行评估总结。扣 0.5 分。 未定期征求参加培训的住院医 师及输送单位对 3 2 住院医师规范化培训工作的意见和建议。扣 0.5 分。 未根据定期总结和征求意 见持续改进住院医师 规范化培训扣 0.5 分。 3、指导和培训综合医院医 师及下级医院卫生技术人员 识别常见精神疾病、提高基 本精神卫生服务水平，推广 适宜卫生技术。 无相关规划、实施方案，扣 0.5 分。未提供培训 条件及资金支持。扣 0.5 分。 未指定部门 和人员对培 训项目实施统一管理、 质量监督扣 0.5 分。 无年度下级 或基层医院 进修医务人员数量、学 科等相关资料扣 0.5 分。 未选派医务 人员、管理人员参与支援农村、社区 工作，指导下级或基层医院和培养卫生技术人员 扣 0.5 分；无相关资料扣 0.5 分。 无推广适宜卫生技术项 目及效果评价扣 0.5 分。 未对援助工作 进行监管、追踪、有评估与持续改 进扣 0.5 分。 3 4、将推进规范诊疗、临床路 径管理和病种质量控制作为 推动医疗质量持续改进的重 点项目。开展工作所必要的 组织体系与明确的职责，建 立部门协调机制。制定精神 科疾病的临床路径与质量过 程质量管理的文件。制定本 院诊疗指南、操作规范以及 相关质量管理方案。建立临 床路径统计工作制度。定期 检查分析，及时反馈、改进。 未开展工作所必要的组织 体系与明确的职责， 扣 0.5 分。未建立部门协调机制扣 0.5 分。 未按规定制定 临床路径与 质量过程质量管理的 文件扣 0.5 分。 无我院诊疗 指南、操作规范以及相关质量管理 方案，缺一项扣 0.5 分。 未建立临床路径 统计工作制度扣 0.5 分。 未对诊疗规 范、临床路径的执行情况定期检查 分析，及时反馈、改进扣 0.5 分。 3 5、对医疗服务流程中存在 的问题有系统调研，不断优 化医疗服务流程，努力缩短 患者诊疗等候时间和住院天 数。 对医疗服务 流程中存在的 问题无系统调研扣 0.5 分。 对影响医院平均住院日的瓶颈问题无系统调 研扣 0.5 分。 未根据调研 结果采取缩 短患者诊疗等候时间和 住院天数的措施扣 0.5 分。 未通过我院多部 门协作，落实整改措施， 优化服 务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和 住院时间扣 0.5 分。 2 6、有药事管理工作制度。 未建立相应 的药事管理制度扣 0.5 分。 未制定相应 的工作制度、操作规程扣 0.5 分。未 组织实施，扣 0.5 分。 5 3 无药品遴选 制度，未遵循“一品两规”要求，扣 0.5 分。未制定本医院“药品处方集”和“基本用药供 应目录”扣 0.5 分。 无抗菌药物、生物制剂、血液制 剂及高危药品临 床使用管理办法扣 0.5 分。 无药事法律法 规及相关制度的宣 传、教育、培 训 扣 0.5 分。 医务人员不熟悉 药事管理法律法 规及相关制度。 发现一人次扣 0.5 分。 无保证上述制度落 实的相关措施。扣 0.5 分。 无临床用药 具体评价方法，有改进措施和干预 办法。扣 0.5 分。 7、建 立 药 品 质 量 监 控 体系，有效控制 药品质 量。 无药品质量 监督管理组织 ，职责不明确。扣 0.5 分。 无药品质量管理相关制度和药品质量报告途径 与流程。扣 0.5 分。 无药品验收相关制度与程序，保证每个环节药 品的质量。扣 0.5 分。 无制度保证药 品质量监 控人员工作的独立性。 扣 0.5 分。 未定期对药库 、调剂室药品质量进行抽检，合格 率未达到 99.8%。扣 0.5 分。 每月未对各 临床科室备 用药品的管理与使用进 行一次检查。缺一次扣 0.5 分。 对药品质量抽 查结果及科室 备用药品管理检查 情况未进行分析、总结，落实整改措施。扣 0.5 分。 库房发出药 品质量合格率未达到 100%。扣 0.5 分。 4 8、按照国家基本药物临床 应用指南、 国家基本药物 处方集及医疗机构药品使 用管理有关规定，规范医师 处方行为，确保基本药物的 优先合理使用。 无贯彻落实 国家基本 药物临床应用指南和 国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的 的相关规定及监督体系扣 0.5 分。 未指定专门 人员定期对 医师处方是否优先合理 使用基本药物进行督查、分析及反馈。扣 0.5 分。 未定期对优 先使用国家基本 药物情况进行总结 分析、调整反馈， 扣 0.5 分。 国家基本药 品目录未列入医院用 药目录，无相 应的采购、库存量。扣 0.5 分。 对享有基本医 疗服务对 象使用国家基本药物 3 4 （门诊、住院）的比例未符合省卫生行政部门的规定 扣 0.5 分。 9、医师开具处方、应按照 处方管理办法的要求执行。 未制定本院处方管理实 施细则，对注册执业医 师处方权、医师开具处方、药师调剂处方无明确规 定。扣 0.5 分。 医师处方签 名或签章式 样，未分别在医疗管理、 药学部门留样备案，扣 0.5 分。医 师在处方和用药 医嘱中的签字或签章与留样不一致，扣 0.5 分。 未按“医院基本用药供应 目录”开具处方， 药品 品规和药品生产企业不与“医院基本用药供应目录” 一致，扣 0.5 分。 处方书写不 规范、完整，一张口 0.5 分。 处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具不符合 处方管理办法规定。扣 0.5 分。 未定期对处 方质量进行 检查，检查结果未与医 师考核挂钩。扣 0.5 分。 4 10、实行抗菌药物与精神药 品临床应用管理责任制。 （） 未建立、健全抗菌药物与精神药品临床应用管 理工作制度和监督管理机制。扣 0.5 分。 未与临床科室 负责人签订 抗菌药物与精神药品 合理应用责任状。扣 0.5 分。 未按卫生行政部 门规定向本 辖区监测网报送抗 菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。扣 0.5 分。 上报信息不准确、无可追踪溯源，扣 0.5 分。 2 11、严格医师抗菌药物处方 权限和药师抗菌药物调剂资 格管理。 （） 无医师抗菌 药物处方权 限制度与程序。扣 0.5 分。 无药师抗菌 药物调剂资 格管理制度与程序。扣 0.5 分。 医师、药师、职能部门员 工不知晓履职的要求。 一人次，扣 0.5 分。 未对医师和 药师开展抗菌 药物临床应用知识和 规范化管理培训、考核，扣 0.5 分；工作无记录，扣 0.5 分。 医师抗菌药 物处方权限、药师抗菌药物调剂资 格与管理要求未保持一致。扣 0.5 分。 未对履行授 权管理中存在 问题与缺陷的改进成 效进行评价，扣 0.5 分。无记录，扣 0.5 分。 3 12、承担政府分配的为社区、 农村培养人才的指令性任务， 制定相关的制度、培训方案， 无相关制度和具体措施予以保障扣 0.5 分。 无具体实施 计划扣 0.5 分。未认真组织实施扣 0.5 分。 无“ 医师晋升主治或副主任医 师职称前到农村或 3 5 并有具体措施予以保障。 下级精神卫生机构累计服务半年”的明确规定。扣 0.5 分。 到农村或社区或下 级精神 卫生机构服务的医师 人数占符合晋升条件人数比例未达到 90%。扣 0.5 分。 未对农村、社区或下级精神卫生机构人才培养 工作监督管理，未对培养效果进行追踪评价。扣 0.5 分。 无完整的资 料，扣 0.5 分。 13、在国家医疗保险制度、 新型农村合作医疗制度框架 内，医院应建立与实施双向 转诊制度与相关服务流程。 未建立双向转诊制度与相关服 务流程扣 0.5 分， 未组织实施扣 0.5 分，无完整的相关资料扣 0.5 分。 未对双向转诊结 果进行追踪随 访、总结分析及 效果评价。扣 0.5 分。 未与转诊单 位间建立定期的 联席会制度，扣 0.5 分。 3 14、遵守国家法律、法规，严 格执行各级政府制定的应急 预案，指导突发公共事件的 医疗救援和突发公共卫生事 件防控工作。 未确保各级 各类人员熟悉 应急预案内容以及医 院的执行流程。扣 0.5 分。 未明确在应对 突发事件中我院 应发挥的功能和 承担的任务。扣 0.5 分。 未根据卫生行政部 门指令承担突 发公共事件的 医疗救援。扣 0.5 分。 未根据卫生行政部 门指令承担突 发公共卫生事 件防控工作。扣 0.5 分。 无完备的应 急响应机制。扣 0.5 分。 无参与突发 事件医疗救援和突 发公共卫生事件 防控工作的完整资料。扣 0.5 分。 对参与的每一例医 疗救援或防控工作均无 总结 分析，未持续改进应急管理工作。扣 0.5 分。 3 15、与医院应急管理组织和 应急指挥系统一起负责医院 应急管理工作，建立相关部 门间协调机制，落实到人。 并认真指导、督促各部门、 各科室开展应急培训和演练， 提高各级、各类人员的应急 素质和医院的整体应急能力。 无相关部门 的协调机制扣 0.5 分，无明确的 协调 部门和协调人扣 0.5 分。无相关信息报告和信息发 布相关制度扣 0.5 分。 无各部门、各科室负责人在应急工作中的具体 职责与任务。扣 0.5 分。 无安全知识 及应急技能培 训及考核计划，未定 期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、 预案 及应急知识、技能和能力的培训， 组织考核。扣 0.5 分。 未指导、督促各科室、部 门每年至少组织一次系 统的防灾训练及开展各类突发事件的总体预案和 专项预案应急演练。扣 0.5 分。 3 6 无应急演练 或应急实践 总结分析，无 评价，无持 续改进，扣 0.5 分。 16、认真开展我院继续医学 教育工作。 无继续医学教育管理制度和继续教医学育规划、 实施方案，扣 0.5 分；未提供培训条件及资金支持。 扣 0.5 分。 未对培训实 施统一管理、质量监督。扣 0.5 分。 无完善的继续 医学教育学分管理档案。扣 0.5 分。 继续医学教育未与 员工定期考核、晋职晋升挂 钩。扣 0.5 分。 继续医学教育学分完成率未达到 95%以上。扣 0.5 分。 每年承担省级继续医学教育 项目未达到 3 个 以上。扣 0.5 分。 每年承担国家级继续医学教育 项目未达到 2 个以上。扣 0.5 分。 3 17、实施多种形式的预约诊 疗与分时段服务，对门诊和 出院复诊患者实行中长期预 约。有预约诊疗工作制度和 规范，有操作流程，逐步提 高患者预约就诊比例。 医院开展预约诊疗 服务 未达到两种以上形式， 扣 0.5 分。 专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均未 开展预约诊疗服务。扣 0.5 分。 无完善的出院复诊患者、慢性患者、心理疾病患 者预约服务管理，登记资料不完整。扣 0.5 分。 无预约诊疗 工作制度和 规范流程。扣 0.5 分。 无方便患者获取的门诊 和预约服务公开的医疗 信息。扣 0.5 分。 3 18、指导各科室依据精神卫 生相关法律法规和规章制度， 完善患者入院、出院、转诊 服务管理工作制度和标准， 改进服务流程，方便患者。 并对上述工作进行督导、检 查、总结、反 馈，有改 进措施。 未指导科室制定、执行留观、入院、出院、 转诊 制度及相应的服务流程。扣 0.5 分。 未建立部门间协调 机制，扣 0.5 分；未制定专人 负责，扣 0.5 分。 未协助、指导科室领导对员工进行服务流程培 训及再培训。扣 0.5 分。 对上述工作未 进行督导 、检查、总结、反 馈，扣 0.5 分。无改进措施，扣 0.5 分。 3 19、对相关科室为急诊患者 入院制定合理、便捷的收入 院制度与程序。危重患者应 当先抢救并及时办理入院手 续，以及为患者提供办理入 院、出院手续个性化服务和 对上述工作未进行督导、检查、 总结、反馈，扣 0.5 分。无改进措施，扣 0.5 分。 1 7 帮助等工作进行督导、检查、 总结、反馈，有改进措施。 20、对相关科室进行转诊患 者的交接管理，及时传递患 者病历与相关信息，为患者 提供连续医疗服务等工作。 以及相关科室对出院患者及 其家属（监护人）的健康教育 和随访预约管理，提高患者 和家属（监护人）健康知识水 平以及出院后医疗、护理及 康复措施的知晓度等工作开 展情况进行督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。 对上述工作未进行督导、检查、 总结、反馈，扣 0.5 分。无改进措施，扣 0.5 分。 1 21、对各部门、各科室开展 尊重患者自主权和选择权、 知情权、隐私保护、民族习 惯、宗教信仰等方面工作， 以及医务人员履行告知义务 等工作开展情况进行督导、 检查、总结、反馈，有改 进措 施。保障患者能获得适宜的 治疗和安全保护。 （） 对上述工作未进行督导、检查、 总结、反馈，扣 0.5 分。无改进措施，扣 0.5 分。 1 22、对我院投诉管理工作情 况进行督导、检查、总结、反 馈，有改进措施。 （） 对上述工作未进行督导、检查、 总结、反馈，扣 0.5 分。无改进措施，扣 0.5 分。 1 23、对各部门、各科室“ 确立 查对制度，识别患者身份” 工作开展情况进行督导、检 查、总结、反 馈，有改 进措施。 对上述工作未进行督导、检查、 总结、反馈，扣 0.5 分。无改进措施，扣 0.5 分。 1 24、对各部门、各科室“ 确立 在特殊情况下医务人员之间 有效沟通的程序、步骤”工 作开展情况进行督导、检查、 总结、反馈，有改进措施。 对上述工作未进行督导、检查、 总结、反馈，扣 0.5 分。无改进措施，扣 0.5 分。 1 25、对各部门、各科室“ 特殊 药物的管理，提高用药安全” 工作开展情况进行督导、检 对上述工作未进行督导、检查、 总结、反馈，扣 0.5 分。无改进措施，扣 0.5 分。 1 8 查、总结、反 馈，有改 进措施。 26、对各部门、各科室“ 患者 或家属（监护人）参与医疗安 全”工作开展情况 进行监管、 检查、总结、反馈，有改 进措 施。 对上述工作未进行监管、检查、 总结、反馈，扣 0.5 分。无改进措施，扣 0.5 分。 1 27、对各部门、各科室“ 医疗 质量安全管理与持续改进” 工作开展情况进行指导、检 查、考核、评价和监督职能。 对上述工作未进行监督、检查、考核、评价，扣 1 分。 1 28、认真组织各部门、各科 室开展“三基 ”培训与考核， 落实培训及考核计划，确保 在岗人员参加“ 三基” 培训 覆 盖率 100%，考核合格率 100%。 1.无各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。扣 0.5 分。 2.无根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基” 培训内容、要求、重点和培训计划。扣 0.5 分。 3.无与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保 障。扣 0.5 分。 4.未指定部门或专职人员负责实施。扣 0.5 分。 5.未认真落实培训及考核计划，在岗人员参加“三 基”培训覆盖率未达到 100%。扣 0.5 分。在 岗人员 参加“三基”考核合格率未达到 100%，扣 0.5 分。 3 29、对各科室“急性（短期）、 慢性（长期）住院诊疗管理与 持续改进”工作开展情况 进 行监督、检查、总结、 评价， 有改进措施。 对上述工作未进行监管、检查、 总结、反馈，扣 0.5 分。无改进措施，扣 0.5 分。 1 30、根据病历书写基本规 范，对门诊、住院病历质量 实施监控与评价。 无病历书写基本 规范与住院病 历质量监控管理 规定。扣 0.5 分。 未将病历书 写基本规范作 为医师岗前培训和临 床医师“三基 ”训练的基本内容之一，扣 0.5 分。医 师知晓率未达到 100%，扣 0.5 分。 未将病历质 量评价结果用于 临床医师技能考核， 无反馈。扣 0.5 分。 无院科两级 病历质控人 员，扣 0.5 分。未定期开 展质控活动扣 0.5 分，无记录，扣 0.5 分。 甲级病历率未达到 90%以上，扣 0.5 分；出现丙 级病历，一份扣 0.5 分。 无评价、分析、反馈及整改措施，扣 0.5 分。 4 31、有院内外会诊管理制度 与流程。常见并发症的预防 无院内外会诊管理相关制度与流程，扣 0.5 分。 未建立医师外出会诊管理档案，扣 0.5 分。 对疑难患者无多 专家联 合会诊制度。扣 0.5 分。 5 9 规范与风险防范程度及相关 培训教育。 无对合并躯体疾病患者实施的请会诊制度及流 程。扣 0.5 分。 无会诊制度落 实情况的追踪和 评价，扣 0.5 分。 未履行监管 职责。未对会诊及时性和有效性定 期评价，扣 0.5 分；未对问题与缺陷进行反馈，并提 出整改建议，扣 0.5 分。 未开展常见 并发症的预 防规范与风险防范程度 及相关培训教育。扣 0.5 分。无相关记录，扣 0.5 分。 无常见并发 症及风险防范程度 评估指南。扣 0.5 分。 无常见并发 症发生率的 统计，扣 0.5 分。 32、有卫生专业技术人员资 质的认定、聘用、考核、评价 管理体系，建立专业技术档 案。 （） 未为每位卫 生专业技术 人员建立个人技术考评 档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册 证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。缺少 或不完整一人，扣 0.5 分。 无卫生专业 技术人员明确的 岗位职责，扣 0.5 分。 卫生专业技 术人员不熟悉本人的 岗位职责和履 职要求。一人次扣 0.5 分。 未按照聘用周期对卫生 专业技术人员资质（包 括:业务水平、工作成绩和 职业道德）进行重新审核 评估。扣 0.5 分。 无高危操作项目授权制度与程序。扣 0.5 分。 无卫生专业 技术人员履 职考核记录与评价。扣 0.5 分。 未对卫生专业 技术人员 履职情况监管，未进行 授权后的追踪与成效评价，作为个人考核、聘用依 据。扣 0.5 分。 无外来短期工作人员的技 术资质管理的规定、 规范与程序。扣 0.5 分。 3 33、有主动报告医疗安全 （不良）事件的制度与工作流 程。 （）有激励措施，鼓励不 良事件呈报。定期分析医疗 安全信息，利用信息资源改 进医疗安全管理。 未对员工进 行不良事件 报告制度的教育和培训。 扣 0.5 分。 未指定部门统 一收集、核查医疗安全（不良）事 件。扣 0.5 分。 无指定部门 向相关机构上 报医疗安全（不良）事 件。扣 0.5 分。 对医疗安全（不良）事件无分析，未采取防范措 施。扣 0.5 分。 每百