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文档简介

医师定期考核表（简易程序） 考核年度： 姓名 性别 出生年月 年 月 学历 毕业学校 工作单位 参加工作时 间 年 月 医师资格 证书编码 取得时间 年 月 医师执业 证书编码 取得时间 年 月 相 片 执业情况 在职/返聘 执业经历 年 执业范围 受到的表彰、奖励 完成的政府指令性任务 良好 行为 记录 取得的科研技术成果 违反医疗卫生管理法规和 诊疗规范受到行政处罚、 处分情况 医 师 行 为 记 录 不良行为 记录 发生医疗事故情况 医师申请 简易程序 考核理由 本人签名： 年 月 日 执业机构评定意见： 同意 不同意 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意 不同意 完成工作数量 合格 不合格 完成工作质量 合格 不合格 完成政府指令性工作情况 合格 不合格 执业机构评定意见： 合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日 工 作 成 绩 评 定 考核机构复核意见： 同意 不同意 执业机构评定意见： 合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日 职业 道德 评定 考核机构复核意见： 同意 不同意 考 核 意 见 个 人 述 职 本人签名： 年 月 日 执业机构评定意见： 同意 不同意 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意 不同意 考核结果 考核结论 合格 不合格 考核机构盖章 年 月 日 备注 注：1. 在选定的内打“”。 2.考核不合格原因、
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