医疗纠纷注意事项

医疗纠纷注意事项 在现代社会，医疗纠纷不断，医患关系紧张，怎样处理好医患纠 纷？怎样打赢医疗官司？怎样最大限度的维护患者的合法权益？是医 疗律师不得不面对、不得不解决的问题。 医疗纠纷不仅涉及到法律知识、医学知识，还涉及到司法鉴定知识。 律师不是医生，对于专业性极强的医疗纠纷诉讼案件，笔者认为能否 胜诉，关键在于司法鉴定。 从患者就诊开始，患者和医院的医疗服务合同关系就成立了。患者 作为消费者，接受的是医院提供的医疗服务，医院有义务保障患者的 生命权、健康权和知情权，患者有义务配合医院的医疗工作，不得隐 瞒病情，不得虚假陈述，不得拒绝治疗。 在整个医疗过程中（包括但不限于抢救、诊断、手术、护理和康复 过程等），由于患者处于劣势地位，加上对医疗知识的欠缺，很难对 自己的病情做出正确的判断。而且，医疗行为存在着巨大的风险，医 院在医疗过程中，可能违反医疗常规，如患者被没有医师资格的人抢 救、诊断和医疗；患者被错诊、漏诊和误诊；患者被错误的施行手术、 护理和用药；患者在不知情的情况下消费高额医疗费用等等，导致医 患纠纷剑拔弩张。 医院的医疗行为是否构成医疗事故？医院的医疗行为到底有没有过 失？有多大过失？是合理的医疗风险还是医疗过失？患者是否构成残 疾？构成残疾的程度？是否需要护理依赖？需要护理依赖的时间？是 否需要二次手术？二次手术的费用？医院的医疗行为与患者的原发性 疾病是否有因果关系？医疗费用是否合理？医疗处置是否得当？ 这些问题是医疗纠纷中经常遇到的问题，也是医患双方争议的焦点， 笔者作为长期从事医疗纠纷诉讼和司法鉴定代理的律师，抛砖引玉， 谈谈医疗纠纷中司法鉴定的种类及注意事项。 一、医疗事故技术鉴定 患者及其家属认为医院的医疗行为构成医疗事故的，可以向医院住 所地的医学会申请医疗事故技术首次鉴定，一般是区（县、县级市） 级医学会。如果患者病情严重，影响恶劣的，可以向省（自治区、直 辖市）级医学会申请首次鉴定。 患者或医院对首次鉴定不服的，可以在一定的期限内，向上一级医 学会申请再次鉴定，再次鉴定具有最终的鉴定效力，患者和医院不能 申请再次鉴定。 在北京地区，首次鉴定的费用是 3000 元，再次鉴定的费用是 3500 元，由申请鉴定的一方垫付，由败诉方承担。 医疗事故鉴定专家组成员，虽然是由患者和医院抽签选择的专家， 但是患者无论是抽取的哪个专家，都是从事医学教学、研究或医疗服 务的专家。由于个专家之间大多是“同学关系”、“师生关系” 或“上下级 关系”，医学会做出医疗事故鉴定的科学性、权威性很难令人信服。 由于患者和律师缺乏必要的医学知识，导致医疗事故技术鉴定“难于 上青天”。即使构成医疗事故的，根据国务院制定的医疗事故处理条 例索赔，当事人也往往是“赔了夫人又折兵”，导致患者雪上加霜、 身心憔悴。 在北京地区，更多的患者和律师选择了国家司法部和北京市司法局 公告在册的、有鉴定资质的司法鉴定机构，做医疗过错鉴定。 二、医疗过错鉴定 医疗过错鉴定是最近几年出现的一种新的司法鉴定类型，是对医疗 事故技术鉴定的必要补充和合理监督。患者可以不经医疗事故技术鉴 定而迳行选择医疗过错鉴定，或者对不构成医疗事故，无法参照医 疗事故处理条例进行索赔，但医院确实存在医疗过失的情形，患者 选择医疗过错鉴定是一种明智的举措。 这样以来，患者做医疗过错鉴定有更大的把握和选择余地，；不像 申请医疗事故技术鉴定，患者只有抽签的权利，没有其他选择的机会， 而且医学会的专家“神龙见首不见尾” ，让患者感觉到自己花了鉴定费， 专家却在“帮医院说话 ”。 北京地区能做医疗过错鉴定的司法鉴定机构只有四五家，收费一般 在 6000 元左右，基本上只接受法院和律师所的委托。 笔者认为，患者认为医院的医疗行为构成医疗事故或存在医疗过错 的，直接起诉到法院，然后原被告双方在法院的主持下共同委托医学 会做医疗事故技术鉴定，或委托有鉴定资质的司法鉴定机构做医疗过 错鉴定，并不可取，是一种极其冒险的做法，极有可能加重患者的经 济负担和败诉风险。 笔者认为，比较可行的做法是，律师在接受委托后，应当向法医咨 询做医疗事故或医疗过错鉴定的可行性。如果法医根据患者的活动受 限情况和患者提供的诊断证明书、病例复印件和片子（如 X 光片、CT 片），认为构成医疗事故或医疗过错的，律师可以对比医疗事故处 理条例和最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干 问题的解释的规定，计算一下是医疗事故赔偿的多，还是医疗过错 赔偿的多。 如果医疗事故赔偿的多，律师可以积极准备医疗事故技术鉴定；如 果医疗过错赔偿的多，代理人可以动员患者做医疗过错鉴定。 作为律师一定要选好案由，比如：人身损害赔偿纠纷、医疗事故损 害赔偿纠纷、医疗服务合同纠纷和医疗过错损害赔偿纠纷等。 三、伤残程度鉴定 有的患者因为医院的医疗过失行为，导致肢体或某种器官被截肢或 摘除，或虽然没有被截肢或摘除，但是存在着一定程度的功能障碍。 在这种情况下，律师应建议患者在做医疗过错鉴定的同时，要求司 法鉴定机构做伤残程度鉴定。 对于医疗过错鉴定成立的，患者确实构成残疾的，做伤残程度鉴定 对最大程度的维护患者的合法权益至关重要。如果定上残，就可以为 患者主张伤残赔偿金、被抚养人生活费（一般是指具有抚养关系的父 母、子女）、误工费（如果能够定残的话，误工费可以计算到定残之 日前一天）和必要的精神损害抚慰金。 如果定不上残，则这些项目的赔偿则无从谈起。 伤残分为十个等级，一级最重（植物人状态），赔偿系数为 100；十级最轻，赔偿系数为 10。 如果患者是城镇居民，北京地区 2006 年城镇居民人均可支配收入是 19978 元，按照十级伤残计算，患者的伤残赔偿金是：20 年 X19978 元 X10%=39956 元。 如果患者是农村居民，北京地区 2006 年农村居民人均纯收入是 8620 元，按照十级伤残计算，患者的伤残赔偿金是：20 年 X8620 元 X10%=17240 元。 四、护理依赖程度鉴定 如果患者出院后，生活不能自理（如：不能进食、不能翻身、大小 便失禁、不能穿衣、洗漱和自我移动的）。建议律师在做伤残程度鉴 定的同时，做护理依赖程度鉴定。 然后，律师可以根据护理依赖的时间，向医院主张患者出院后的护 理费用。 五、因果关系鉴定 因果关系鉴定，一般是在诉讼中，医患双方对医院的医疗行为和患 者的损伤情况，是否具有医疗上的因果关系，存在较大争议时，在法 院的主持下，双方共同委托司法鉴定机构做因果关系鉴定。 鉴于因果关系鉴定的费用较高（北京地区一般在 6000 元左右），如 果患者被鉴定为医疗事故或医疗过错，医学会或司法鉴定机构会认定 医院的医疗行为存在医疗过失，所以，律师在诉讼前可以先不做因果 关系鉴定。 这样，可以为患者节省一笔不小的鉴定费用。 六、影像学资料的同一认定 影像学资料的同一认定，是指医院对据以鉴定的原始证据之一-影 像学资料的真实性、同一性和合法性（如 X 光片、CT 片），存在合理 怀疑，法院也无法认定时，在法院的主持下，医患双方共同委托司法 鉴定机构做影像学资料的同一认定。 影像学资料的同一认定，在司法实践中应用较少，对司法鉴定影像 学资料的的真实性、同一性和合法性“验明正身”。 七、后期治疗项目评定 后期治疗项目评定，一般是指医患双方在诉讼过程中，医院对患者 主张的后期治疗费用（如复查费，二次手术费、康复费、医疗器械费 和整容费等）的必要性、合理性产生的争议。 在法院的主持下，双方共同委托司法鉴定机构对后期治疗项目的必 要性和合理性，进行科学的评判和认定。 八、医疗费用审查 医疗费用审查，包括患者住院期间的医疗费用审查和患者出院之后 的医疗费用审查。 在诉讼中，医院怀疑患者非正常用药或擅自用药，而对医疗费用的 合理性提出的怀疑。 在法院的主持下，双方共同委托司法鉴定机构对后期治疗费用，进 行科学的评判和认定。 “打官司就是打证据 ”，律师应当充分认识到司法鉴定的必要性和重 要性。如果有司法鉴定结论，再加上充分的准备，医疗纠纷才有胜诉 的把握，否则，“盲人骑瞎马” ，是拿着患者的金钱和生命开玩笑。 “让证据说话，让正义永存” ，律师必须认识到这一点，也必须做到 这一点。 赔偿： 无论多少复杂的医疗纠纷，获得相应的医疗事故赔偿是患方的最终目的。也就 是说，赔偿是整个医疗事故处理的核心问题。如果这个核心问题得不到客观、 公正处理，医患双方因医疗事故引发的纠纷就会没完没了地闹下去。新的医 疗事故处理条例（以下简称条例）使这一问题得以定性和初步量化。 笔者认为，医疗事故赔偿确认要经过五个步骤： 第一步，申请医疗事故技术鉴定。医疗事故可通过三条途径解决：双方自行 协商、向卫生行政部门提出处理申请或向人民法院提起诉讼。解决的关键在于 医疗事故的技术鉴定，医疗事件先由医院所在辖区的区县医学会进行首次鉴定； 当事人对首次鉴定结论不服的，可提出再次鉴定的申请，市医学会负责组织鉴 定；如果对再次鉴定结论仍不服，可向法院提起诉讼，由法院最终判决。北京 首次（区级）鉴定费是 3000 元，再次（市级）鉴定费是 3500 元，属医疗事故 鉴定费由医院承担，非医疗事故鉴定费由患方承担。 第二步，由医学会给出医疗事故鉴定报告。报告通常包括三个层次，一、是 否属医疗事故。二、属几级医疗事故（一级医疗事故：造成患者死亡、重度残 疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级 医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的）。三、医疗人员负有哪种责 任（完全责任，医疗机构承担 100%的赔偿责任；主要责任承担 70%的赔偿责 任；次要责任，承担 30%的赔偿责任；轻微责任，承担 10%的赔偿责任）。 第三步，根据条例规定的 11 项标准计算的医疗事故赔偿基数。 (一）医疗费：按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费 用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的， 按照基本医疗费用支付。原则上按照本市基本医疗保险医疗服务设施范围、用 药范围、诊疗项目等确定，实行一次性结算。 (二）误工费：患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对 收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资倍以上的，按照倍计算； 无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。2005 年， 北京地区职工年平均工资为 32808 元。 (三）住院伙食补助费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙 食补助标准计算，20 元一天。 (四）陪护费：患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度 职工年平均工资计算。 （五）残疾生活补助费：根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生 活费计算，自定残之月起最长赔偿 30 年；但是，60 周岁以上的，不超过 15 年； 70 周岁以上的，不超过 5 年。2005 年，北京地区城镇居民年消费性支出为 13244 元。 (六）残疾用具费：因残疾需要配置补偿功能器具的，凭医疗机构证明，按照 普及型器具的费用计算。 (七）丧葬费：按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算。 (八）被扶养人生活费：以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没 有劳动能力的人为限，按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计 算。对不满 16 周岁的，扶养到 16 周岁。对年满 16 周岁但无劳动能力的，扶养 20 年；但是，60 周岁以上的，不超过 15 年；70 周岁以上的，不超过 5 年。 (九）交通费：按照患者实际必须的交通费用计算，凭据支付。 (十）住宿费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标 准计算