医疗质量管理实施__检查表[1] 2

医疗质量管理实施（20 分） 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际得分 112 医疗质量管理和持续改进方案 1、有医疗质量管理和持续改进实施方案。 2、有医疗质量管理考核体系和管理流程。 3、有关键环节(危重患者管理、围手术期管理、输血 与药物不良反应、有创诊疗操作等)、重点部门(急诊、手 术室、内镜室、重症病房、产房、新生儿病房、供应室)管 理标准与措施。 4、对存在的质量问题、存在缺陷的工作流程有分析和 改进措施。 （共 2 分） 1、查资料。资料不完善扣 0.2 分，无资料扣 0.5 分。 2、查考核标准与流程。标准不完善扣 0.2 分， 未建立扣 0.5 分。 3、查关键环节与重点部门管理措施，实地查看。 一个部门不达标扣 0.2 分。均未开展扣 1 分。 4、查检查分析报告及改进措施。未开展扣 1 分。 113 质量管理制度、操作规范、诊疗指南 1、制定质量管理相关规章制度、临床技术操作规范、 临床诊疗指南及常规等规范性文件，并及时完善。 2、组织对规范性文件进行培训，并有记录。 3、医疗、护理管理部门、临床科主任、护士长定期与 不定期督查核心制度执行情况，及时发现医疗质量缺陷和 安全隐患，能即时用于对管理工作的改进，有记录。 （共 2 分） 1、查相关制度、操作规范及修订情况。未制定 扣 1 分。 2、查培训记录，要求 90%以上参加。记录不完善 扣 0.5 分，未开展扣 1 分。 3、查检查记录、针对性的整改措施，现场检查。 记录不完善扣 0.5 分，未开展扣 1 分。 114 “三基” 、 “三严”训练和考核 1、医院应坚持“严格要求、严密组织、严谨态度” ， 强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核，制 定相关培训制度。 （2 分） 2、医院及科室应定期组织卫生技术人员进行“三基” 水平考试，保证全员达标。 （6 分） 1、查阅培训制度和记录，中级职称和以下人员 培训率 100。每降低一个百分点扣 0.5 分。 2、查阅考试成绩登记，不合格扣 1 分；随机抽 考 30 人，取平均分按 5 分制折合。 115 医疗风险防范与医 建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报 疗安全（不良）事 件报告 告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。 1、医院制定有医疗风险防范和控制的管理方法（包括： 医疗风险识别、分析、评估，风险处理和风险监控等） 。 2、医院建立了医疗风险防范和控制工作流程，并按工 作流程进行医疗风险防范和控制的管理。 3、医院有对全体卫生技术人员实施医疗风险防范和控 制技能的培训计划，并按计划实施培训。 4、职能部门对安全隐患有定期的检查与分析，并提出 对应管理措施。 （共 2 分） 1、查资料。资料不完善扣 0.2 分，未建立扣 0.5 分。 2、查工作流程及现场检查。不达标扣 0.5 分。 3、查记录，抽查医务人员 2 人询问。记录不完 善扣 0.2 分，回答不全面扣 0.2 分，未掌握每人扣 0.5 分。 4、查记录及整改措施，有改进实例。无记录扣. 5 分。 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际得分 116 质量管理理论和工具的应用 1、至少掌握 2 项质量管理改进方法及质量管理常用技 术工具，参与质量改进活动。 2、实施临床和管理流程的改进工作，有多部门参与质 量改进项目的实证。 3、临床、医技科室有完整的质量检查记录，并用于本 部门的持续改进。 （共 2 分） 1、查资料，抽查 2 名管理人员询问。未掌握每 人扣 0.2 分。 2、查资料及会议记录。记录不全面扣 0.2 分， 无记录或未开展扣 0.5 分。 3、查科室记录，有改进措施。记录不全面扣 0.2 分，无记录或未开展扣 0.5 分。 117 全员医疗质量和安全教育 1、定期将质量、安全管理与改进的信息向全院员工传 达，提高员工的知晓程度。 2、医院对科主任和护士长重点培训，科室对员工培训。 3、每次培训和信息传达均有内容记录和人数统计，参 加率 90%以上。 （共 2 分） 1、查会议记录或院内网资料。记录不完善扣 0.2 分，无记录扣 0.5 分 2、查 2 级培训记录。记录不完善扣 0.2 分，无 记录或未开展扣 0.5 分。 3、查记录。未培训扣 0.5 分，培训合格率每下 降 1%扣 0.1 分。 118 医疗质量控制、安 1、有专门的职能部门收集和处理数据，做到集中归口 1、查资料，现场检查。资料不完善扣 0.2 分， 全管理信息数据库 管理。 2、职能部门测量、监控的数据至少包括： 合理使 用抗生素和其它药品； 合理使用血和血制品； 围手 术期管理与手术分级； 各类手术操作； 麻醉操作； 医院感染的控制、监测和报告； 病历内容的缺陷； 医疗纠纷； 医疗护理差错； 病人满意度。 3、职能部门有上述数据分析比较的资料，分析比较资 料包括： 院内科室之间的纵向比较； 与公布的标准 的比较； 与期望目标的比较； 必要时，与其它医院 间的比较。 4、医院有将比较后的数据用于质量改进工作的分析报 告实证。 （共 2